Ernstig asthma bronchiale

Klinische praktijk
Pieter Toutenhoofd
Jaring S. van der Zee
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6117
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • Het begrip ‘moeilijk behandelbaar astma’ geeft aan dat het astma onvoldoende onder controle is ondanks het voorschrijven van hoge doseringen astmamedicatie.

  • Men hanteert de term ‘ernstig astma’ wanneer na uitsluiting of behandeling van eventuele complicerende factoren nog steeds sprake is van astma dat onvoldoende onder controle is; een belangrijke complicerende factor is gebrekkige therapietrouw.

  • Recente studies hebben zich gericht op het heterogene karakter van astma en op het definiëren van specifieke fenotypes met het doel fenotype-specifieke behandelingen te ontwikkelen

  • Behandelingsopties voor ernstig astma zijn maar voor een deel evidencebased.

  • De beslissing om bij ernstig astma een aanvullende therapie te starten hangt af van de individuele patiënt, het astmafenotype en het bijwerkingenprofiel van de behandeling.

  • Veel van de aanvullende therapieën, zullen eerst onder nauwkeurige controle op proef gegeven moeten worden, zeker wanneer de effectiviteit niet overtuigend wetenschappelijk is bewezen.

Asthma bronchiale is een chronische aandoening van de luchtwegen die klinisch gekenmerkt wordt door aanvalsgewijze kortademigheidsklachten met piepende ademhaling, al dan niet in combinatie met hoestklachten, verhoogde productie van slijm, en bronchiale hyperreactiviteit. Er zijn naar schatting in Nederland een half miljoen mensen met astma.1

Astma wordt typisch beschouwd als een aandoening die op de kinderleeftijd ontstaat. Maar weinigen realiseren zich dat bij circa de helft van de patiënten astma zich pas op volwassen leeftijd voor het eerst manifesteert.

In dit artikel geven we eerst een toelichting op wat wordt verstaan onder de termen ‘moeilijk behandelbaar astma’ en ‘ernstig astma’. Aansluitend geven we een bespreking van de behandelopties bij ernstig astma, zoals recent is samengevat in de richtlijn ‘Ernstig astma’ van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose.2

Definitie van astma

De klinische definitie van asthma bronchiale is vrij breed en beschrijft de symptomen die passen bij wisselende obstructie van de lagere luchtwegen. Deze bronchiale hyperreactiviteit wordt gekenmerkt door het ontstaan van klachten na inhalatie van allergenen of irriterende stoffen. De klinische definitie zegt niet zoveel over het mechanisme dat of de onderliggende aandoening die de bronchiale obstructie en daarmee de klachten veroorzaakt.

De functionele definitie van astma omvat naast het optreden van klachten ook het aantonen van een wisselende obstructie van de luchtwegen met longfunctie-onderzoek en een verlaagde prikkeldrempel bij de meting van de bronchiale reactiviteit. Daarmee is de functionele definitie nauwelijks specifieker dan de klinische definitie. Toch wordt de diagnose ‘astma’ meestal gesteld op basis van symptomen en de uitkomsten van longfunctieonderzoek.

De pathologisch-anatomische definitie, die ook de aard van de weefselveranderingen in de bronchiën mee in beschouwing neemt, geeft meer inzicht in de onderliggende mechanismen. Op dit niveau blijkt dat astma als klinisch en functioneel gedefinieerde aandoening zeer heterogeen is. Bij astma is er vaak sprake van een bronchiale ontstekingsreactie die gekenmerkt wordt door de aanwezigheid van eosinofiele granulocyten en T-helper(Th)-2-lymfocyten. Echter deze typische ontstekingsreactie kan geheel ontbreken of juist de karakteristieken van een ontstekingsreactie met neutrofiele granulocyten tonen.3

Hoewel de etiologische definitie van verschillende vormen van astma nog niet geheel duidelijk is, blijkt wel dat bij een groot aantal patiënten zowel erfelijke factoren als omgevingsfactoren, in de zin van specifieke luchtwegexpositie, een rol spelen.

De diagnose ‘ernstig astma’

Dankzij de komst van inhalatieglucocorticoïden (inhalatiecorticosteroïden) is meer dan 90% van de astmapatiënten nu uitstekend te behandelen. Het heeft geleid tot een dramatische afname van morbiditeit en mortaliteit van de aandoening in de afgelopen 50 jaar.4

De meest voorkomende vorm van de bronchiale ontstekingsreactie met eosinofiele granulocyten is meestal goed te onderdrukken met inhalatiecorticosteroïden en systemisch toegediende glucocorticoïden. Echter een deel van de patiënten met een klinische diagnose ‘astma’ komt niet uit met de reguliere behandeling met inhalatiecorticosteroïden en luchtwegverwijders. Op grond van de beschikbare literatuur lopen de schattingen omtrent de grootte van deze groep patiënten uiteen van 5% tot meer dan 15%.

Wij zullen ons hierna vooral richten op deze relatief kleine groep. Het zal blijken dat juist deze restgroep zeer heterogeen is voor wat betreft onderliggende mechanismen. De aanpak bij deze patiënten bestaat grofweg uit 3 stappen.

(1) De diagnose ‘astma’

Bij de benadering van patiënten met astma die niet uit kunnen met reguliere behandling is de eerste stap het met zekerheid stellen van de diagnose ‘astma’. Dit lijkt wat obligaat, maar er is een relatief groot aantal alternatieve diagnosen met sterk vergelijkbare symptomen en functiestoornissen (tabel 1). De alternatieve diagnosen reageren echter zelden gunstig op behandeling met inhalatiecorticosteroïden.

Figuur 1

De diagnose ‘astma’ wordt meestal gesteld op basis van een zorgvuldige anamnese en resultaten van aanvullend longfunctieonderzoek. Het is niet gebruikelijk om bij elke astmapatiënt informatie omtrent de bronchiale ontstekingsreactie te verzamelen door bijvoorbeeld sputumcytologie of bronchusbiopten te verrichten. De heterogeniteit van de aandoening komt daarmee maar zeer beperkt aan het licht.

Om de diagnose te bevestigen of uit te sluiten bij patiënten bij wie het onvoldoende lukt hun klachten onder controle te krijgen is het noodzakelijk aanvullend onderzoek te doen. Dit kan bestaan uit metingen van bronchiale reactiviteit, een hogeresolutie-CT-scan, en uit het verzamelen van informatie omtrent de bronchiale ontstekingsreactie door meting van stikstofmonoxide (NO) in de uitademingslucht, door sputumcytologie of door analyse van bronchusbiopten verkregen middels bronchoscopie. Een verhoogde concentratie NO in de uitademingslucht wordt momenteel vooral beschouwd als een indicator voor een eosinofiele bronchiale ontstekingsreactie.

(2) Uitsluiten ‘moeilijk behandelbaar astma’

Is de diagnose ‘astma’ zeker en blijft het astma niet goed onder controle dan wordt vervolgens onderscheid gemaakt tussen patiënten met ‘moeilijk behandelbaar astma’ en patiënten met ‘ernstig astma’.5 De term ‘moeilijk behandelbaar astma’ geeft aan dat het astma onvolledig onder controle is ondanks het voorschrijven van hoge doseringen astmamedicatie (> 1000 µg fluticason-equivalent en langwerkende sympathicomimetica).

Vaak wordt voor het nagaan van de mate van controle van astma de ‘Asthma control questionnaire’, een gestandaardiseerde astmacontrolevragenlijst gebruikt (tabel 2).

Figuur 2

Bij ‘moeilijk behandelbaar astma’ is er per definitie sprake van complicerende factoren die behandelbaar zijn of weggenomen kunnen worden waarna het astma alsnog goed onder controle te brengen blijkt. Hierbij gaat het om complicerende factoren als slechte therapietrouw, persisterende blootstelling aan allergenen en irritantia, disfunctionele ademhaling, stembanddisfunctie (‘vocal cord’-dysfunctie), en onbehandelde of niet optimaal behandelde comorbiditeit zoals chronische bovenste luchtwegproblematiek (polyposis nasi en rinosinusitis), schildklierdysfunctie, obstructief slaapapnoe syndroom (OSAS) of gastro-oesofageale reflux (tabel 3).

Figuur 3

(3) De diagnose ‘ernstig astma’

Wanneer na het uitsluiten of behandelen van eventuele complicerende factoren nog steeds sprake is van onvolledige controle van het astma, pas dan hanteert men de term ‘ernstig astma’. Dit betreft hooguit een paar procent van alle patiënten met astma. Meestal spreekt men van ‘ernstig astma’ indien er sprake is van 2 of meer ernstige exacerbaties per jaar ondanks regelmatig gebruik van hoge doseringen astmamedicatie of wanneer controle van astma alleen bereikt wordt met systemische glucocorticoïden. Chronische behandeling met systemische glucocorticoïden heeft een aanzienlijk risico op ernstige bijwerkingen, maar vooral bij kinderen is inname van hoge doses inhalatiecorticosteroïden ook niet zonder bijwerkingen.

Aanvullende behandeling bij ‘ernstig astma’

Recente studies hebben zich gericht op het heterogene karakter van astma. Uit de studies kwam naar voren dat astma onderverdeeld kan worden in verschillende fenotypes of subgroepen met bepaalde karakteristieken die mogelijk consequenties hebben voor de behandeling. In tabel 4 staan een aantal verschillende subtypen beschreven.7

Figuur 4

Evidencebased aanvullende behandeling

Recent is door de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van ernstig astma’ geaccordeerd, waarin de waarde van aanvullende behandelingen bij ernstig astma is samengevat.2 De richtlijn is gebaseerd op de GRADE-systematiek (GRADE staat voor ‘Grades of recommendation assessment, development and evaluation’, een manier van beoordelen van richtlijnen). De criteria voor een klinisch relevante effectgrootte van een behandeling zijn: (a) een verbetering van de astmacontrole met ≥ 0,5 punt op de ‘Asthma control questionnaire’, (b) een verbetering van kwaliteit van leven met ≥ 0,5 punt op de ‘Asthma quality of life questionnaire’, (c) een minimale afname van de exacerbatiefrequentie van 30%, (d) de mogelijkheid tot reductie van de orale glucocorticoïddosis van minimaal 2,5 mg per dag, (e) een verbetering van de longfunctie (gemeten met de geforceerde expiratoire 1-secondevolume (FEV1)) van minimaal 10%, en (f) voorkómen van meer dan fysiologisch longfunctieverlies (verlies van FEV1 ≥ 50 ml/jaar).2 Deze criteria zijn bedoeld voor patiënten met ernstig astma met persisterende klachten ondanks behandeling met hoge dosis inhalatiecorticosteroïden (minimaal 1000 µg fluticasonequivalent per dag) en langwerkende sympathicomimetica. De richtlijn concludeert dat vooralsnog alleen glucocorticoïden en anti-IgE-therapie voldoen aan de genoemde criteria voor een klinisch relevante verbetering bij bepaalde fenotypen van ernstig astma.

Glucocorticoïden Gebruik van glucocorticoïden speelt met name een belangrijke rol bij de behandeling van patiënten met die astmafenotypen met een bronchiale ontstekingsreactie die gekenmerkt wordt door de aanwezigheid van eosinofiele granulocyten. Indien dergelijke patiënten hoge doseringen inhalatiecorticosteroïden gebruiken in combinatie met een langwerkend beta-2-sympathicomimeticum en hun astma nog steeds onvolledig onder controle is, valt in eerste instantie te overwegen om de dosering van de inhalatiecorticosteroïden te verhogen.8-10 Bij ernstig astma blijkt dit een oraal glucocorticoïd-sparend effect te hebben

Onderzoek toont aan dat bij astma de ontstekingsreactie zich ook afspeelt in de kleinste luchtwegen op de overgang naar het alveolaire compartiment. Op theoretische gronden is een aanvullende behandeling met een dosisaerosol met glucocorticoïden met extra fijne deeltjes te overwegen vanwege de te verwachten hogere depositie in de kleinste luchtwegen.11

Intermitterende behandeling of eventueel zelfs een onderhoudsbehandeling met systemische glucocorticoïden is de volgende stap wanneer het astma met behandeling met inhalatiecorticosteroïden niet onder controle te brengen is. Gebruik van orale glucocorticoïden heeft een effect op astmasymptomen en longfunctie, maar dienen wel zo laag als mogelijk gedoseerd te worden in verband met de langetermijnbijwerkingen. Er zijn aanwijzingen dat astmacontrole verbetert wanneer patiënten met ernstig astma behandeld worden met systemische glucocorticoïden, toegevoegd aan hoog gedoseerde inhalatiecorticosteroïden en bronchusverwijders.2,12

Anti-IgE-therapie IgE-moleculen binden via hun constante deel aan mestcellen. Via het variabele deel van het molecuul kan vervolgens allergeen worden gebonden, waarna mestcelmediatoren worden vrijgemaakt en interleukines worden geproduceerd die voor de ontstekingsreactie zorgen.13

Omalizumab is een gehumaniseerde monoklonale antistof die zich bindt aan het constante deel van circulerend humaan IgE, waardoor het IgE niet meer aan de mestcellen kan binden. Hierdoor vermindert de activatie van deze cellen en komen er minder ontstekingsmediatoren vrij. Studies tonen aan dat toediening van omalizumab een klinisch relevante afname van het aantal exacerbaties geeft bij allergisch astma. Echter het middel geeft geen klinisch relevante verbetering van de kwaliteit van leven en van de longfunctie.2,14,15 Over de bijwerkingen op lange termijn bestaat nog onzekerheid. De behandeling met anti-IgE-therapie lijkt vooralsnog vooral geïndiceerd bij het astmafenotype dat wordt gekarakteriseerd door inhalatieallergie en een eosinofiele bronchiale ontstekingsreactie.

Behandeling met niet overtuigend aangetoonde werking

Leukotrieenantagonisten, theofylline en tiotropium Deze middelen zijn in Nederland geregistreerd voor de behandeling van obstructieve longaandoeningen, hoewel tiotropium formeel alleen voor de behandeling van COPD is geregistreerd. Er is voor de groep patiënten met ernstig astma geen overtuigende literatuur beschikbaar voor het nut van deze middelen. Echter gezien de beperkte aanwezigheid van alternatieven en hun relatief veilige werkings- en bijwerkingsprofiel kan worden overwogen ze als proefbehandeling voor te schrijven met nauwkeurig bijhouden van effect en bijwerkingen.7,16-20

Macroliden Macroliden zijn antibiotica die naast hun antimicrobiële werking ook ontstekingsmodulerende eigenschappen hebben. Ze kunnen met name een remming geven van neutrofiele ontstekingsreacties. Er is een beperkt aantal studies gedaan naar het effect van macroliden bij de behandeling van patiënten met ernstig astma. Vooralsnog zijn er dan ook geen overtuigende aanwijzingen dat gebruik van macroliden de kwaliteit van leven, de astmacontrole of de longfunctie verbeteren bij patiënten met ernstig astma, of dat ze ervoor zorgen dat patiënten minder glucocorticoïden nodig hebben. Macroliden hebben dan ook geen plaats in de standaardbehandeling van patiënten met ernstig astma.2,21,22 Dit medicament kan echter wel worden overwogen als proefbehandeling bij patiënten met een astmafenotype zonder een eosinofiele ontstekingsreactie of met een neutrofiele bronchiale ontstekingsreactie.

Overige immuunmodulerende behandelingen Diverse immuunmodulerende behandelingen waaronder azathioprine, chloroquine, colchicine, ciclosporine, dapson, goud, methotrexaat en intraveneus toegediende immuunglobuline zijn in kleinschalige onderzoeken uitgeprobeerd voor de behandeling van ernstig astma. Alleen van ciclosporine, goudinjecties en methotrexaat is een gering glucocorticoïdsparendeffect aannemelijk gemaakt. Gezien de ernstige potentiële bijwerkingen van deze middelen en het beperkte effect dient voorschrijven ervan te worden afgeraden of te worden voorbehouden aan specialisten in astma-expertisecentra.2

Hooggebergtebehandeling Al sinds lange tijd wordt een verblijf in het hooggebergte gezien als een werkzame behandeling bij ernstig astma. Er zijn echter geen gerandomiseerde studies beschikbaar die deze behandeling onderzochten. Een verblijf in het hooggebergte, hoewel kostbaar, kent geen noemenswaardige bijwerkingen en kan overwogen worden bij patiënten met ernstig astma.

Nog niet geregistreerde en experimentele therapieën

Anti-interleukine 5 De rijping, mobilisatie en overleving van eosinofiele granulocyten wordt gereguleerd door interleukines, waarvan interleukine 5 (IL-5) de belangrijkste is. Gezien het belang van eosinofiele granulocyten bij de pathofysiologie van astma is IL-5 als een mogelijk moleculair target bij de behandeling onderzocht. Er zijn IL-5-antagonisten ontwikkeld die gericht zijn tegen het IL-5-molecuul zelf en tegen de receptor voor IL-5. De meeste studies bij patiënten met astma zijn gedaan met antistoffen tegen IL-5.

Bij patiënten met redelijk gecontroleerd astma bleek anti-IL-5-therapie maar een minimale werkzaamheid te hebben. Echter, in meer recente klinische trials bij patiënten die waren geselecteerd op het hebben van ernstig astma in combinatie met een eosinofiele bronchiale ontstekingsreactie, bleken IL-5-antagonisten een significante reductie teweeg te brengen van het aantal exacerbaties.23 Deze resultaten laten als een van de eersten zien dat selectie van bepaalde fenotypes van astma een duidelijke verbetering van de effectiviteit van een specifieke behandeling tot gevolg kan hebben.

Bronchiale thermoplastiek Bij bronchiale thermoplastiek wordt via de bronchoscoop lokaal in de luchtwegen warmte geappliceerd. In dierexperimentele studies en initiële humane studies bleek hiermee de hoeveelheid bronchiaal gladspierweefsel te worden gereduceerd. In een aantal gerandomiseerde klinische studies zijn er aanwijzingen gevonden dat patiënten met ernstig astma baat kunnen hebben bij bronchiale thermoplastiek, vooral door afname van het aantal exacerbaties. De behandeling heeft echter geen significant effect op kwaliteit van leven, op de bronchiale reactiviteit en FEV1.2 Bronchiale thermoplastiek bevindt zich nog in een experimentele fase en meer studies zijn nodig om de effectiviteit aan te tonen en brede toepassing te rechtvaardigen.24,25

Nieuwe ontstekingmodulerende benaderingen CXCR2 is een CXC-chemokinereceptor voor IL-8 op het celmembraan van neutrofiele granulocyten; CXCR2 en IL-8 spelen een belangrijke rol bij de attractie van deze cellen. Antagonisten van CXCR2 lijken een optie voor die vormen van ernstig astma waarbij er een overheersende neutrofiele bronchiale ontstekingsreactie is.26

Een andere nieuwe benadering is blokkade van de binding van IL-4 en IL-13, beide belangrijke interleukines bij de Th2-immuunrespons. Bij sommige vormen van ernstig astma lijkt deze benadering een positief effect te hebben, maar verder klinisch onderzoek in deze richting is nodig.

Conclusie

De overgrote meerderheid van patiënten met astma is door de huisarts adequaat in te stellen met adviezen en een medicamenteuze behandeling met inhalatiecorticosteroïden en sympathicomimetica. Bij het kleine percentage patiënten bij wie instellen niet goed lukt, zal in het algemeen een verwijzing naar de longarts geïndiceerd zijn. In de eerste plaats dient de diagnose ‘astma’ te worden heroverwogen. Staat de diagnose vast, dan dient nauwkeurig te worden nagegaan of er sprake is van de aanwezigheid van complicerende factoren die controle van het astma in de weg staan, zoals slechte therapietrouw en persisterende expositie. Als deze factoren afwezig zijn of adequaat behandeld zijn en er dus sprake is van ernstig astma dan zijn er een aantal behandelingsopties beschikbaar, waarvan een deel naar huidige maatstaven evidencebased is. Van behandeling met glucocorticoïden (zowel per inhalatie als systemisch toegediend) en van anti-IgE-therapie staat de effectiviteit bij een deel van de patiënten van het ernstig astma vast. Nadere analyse van het fenotype van patiënten met ernstig astma geeft richting aan de keuze voor het type aanvullende therapie. De beslissing om een bepaalde aanvullende therapie te starten hangt af van de individuele patiënt, het astmafenotype en het bijwerkingenprofiel van de behandeling. Veel van de aanvullende therapieën, zeker wanneer de effectiviteit niet overtuigend wetenschappelijk is bewezen, moeten eerst onder nauwkeurige controle op proef gegeven worden. Het effect op de symptomen, exacerbatiefrequentie en longfunctie moet vervolgens geëvalueerd worden. Indien geen duidelijke verbetering optreedt, dient de proefbehandeling te worden gestaakt.

Leerpunten

  • De diagnose ‘ernstig astma’ is een diagnosis per exclusionem.

  • Astma heeft verschillende verschijningsvormen; er zijn meerdere fenotypes te onderscheiden.

  • Hooggedoseerde inhalatiecorticosteroïden en langwerkende bronchusverwijders vormen de basis van de behandeling.

  • Afhankelijk van het fenotype zijn er verschillende behandelmogelijkheden voor patiënten met ernstig astma, echter voor lang niet alle therapieën bestaat duidelijk bewijs.

Literatuur
  1. www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/ademhalingswegen/astma/achtergronden-en-details-bij-cijfers-over-astma-uit-huisartsenregistraties, geraadpleegd op 14 juli 2013.

  2. Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van ernstig astma. ’s Hertogenbosch: NVALT; 2012.

  3. Holgate ST. Innate and adaptive immune responses in asthma. Nat Med. 2012;18:673-83 Medline. doi:10.1038/nm.2731

  4. Global strategy for asthma management and prevention,updated 2011. Global Initiative for Asthma; 2011.

  5. Bel EH, Sousa A, Fleming L, et al. Diagnosis and definition of severe refractory asthma: an international consensus statement from the Innovative Medicine Initiative (IMI). Thorax. 2011;66:910-7 Medline. doi:10.1136/thx.2010.153643

  6. Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, et al. Identifying “well-controlled” and “not well-controlled” asthma using the Asthma Control Questionnaire. Respir Med. 2006;100:616-21 Medline. doi:10.1016/j.rmed.2005.08.012

  7. Wenzel SE. Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approaches. Nat Med. 2012;18:716-25 Medline. doi:10.1038/nm.2678

  8. Adams N, Bestall J, Jones PW. Beclomethasone at different doses for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2001;1:CD002879 Medline.

  9. Adams N. Bestall J, Jones PW. Budesonide at different doses for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2001;4:CD003271 Medline.

  10. Adams NP, Bestall JC, Jones PW, et al. Inhaled fluticasone at different doses for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2005;3:CD003534 Medline.

  11. Manning P, Gibson PG, Lasserson TJ. Ciclesonide versus other inhaled steroids for chronic asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008;2:CD007031 Medline.

  12. Ten Brinke A, Zwinderman AH, Sterk PJ, et al. „Refractory” eosinophilic airway inflammation in severe asthma: effect of parenteral corticosteroids. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:601-5 Medline. doi:10.1164/rccm.200404-440OC

  13. Galli SJ, Tsai M. IgE and mast cells in allergic disease. Nat Med. 2012;18:693-704 Medline. doi:10.1038/nm.2755

  14. Holgate ST, Chuchalin AG, Hébert J, et al. Efficacy and safety of a recombinant anti-immunoglobulin E antibody (omalizumab) in severe allergic asthma. Clin Exp Allergy. 2004;34:632-8 Medline. doi:10.1111/j.1365-2222.2004.1916.x

  15. Hanania NA, Alpan O, Hamilos DL, et al. Omalizumab in severe allergic asthma inadequately controlled with standard therapy. A randomized trial. Ann Intern Med. 2011;154:573-82 Medline.

  16. Jayaram L, Duong M, Pizzichini MM, et al. Failure of montelukast to reduce sputum eosinophilia in high-dose corticosteroid-dependent asthma. Eur Respir J. 2005;25:41-6 Medline. doi:10.1183/09031936.04.00008104

  17. Tonelli M, Zingoni M, Bacci E, et al. Short-term effect of the addition of leukotriene receptor antagonists to the current therapy in severe asthmatics. Pulm Pharmacol Ther. 2003;16:237-40 Medline. doi:10.1016/S1094-5539(03)00054-3

  18. Robinson DS, Campbell D, Barnes PJ. Addition of leukotriene antagonists to therapy in chronic persistent asthma: a randomised double-blind placebo controlled trial. Lancet. 2001;357:2007-11 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(00)05113-8

  19. Kerstjens HA, Engel M, Dahl R, et al. Tiotropium in asthma poorly controlled with standard combination therapy. N Engl J Med. 2012;367:1198-207 Medline. doi:10.1056/NEJMoa1208606

  20. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA, Nannini LJ, et al. Tiotropium and risk for fatal and nonfatal cardiovascular events in patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review with meta-analysis. Respir Med. 2009;103:1421-9 Medline. doi:10.1016/j.rmed.2009.05.020

  21. Southern KW, Barker PM, Solis-Moya A, et al. Macrolide antibiotics for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD002203 Medline.

  22. Simpson JL, Powell H, Boyle MJ, et al. Clarithromycin targets neutrophilic airway inflammation in refractory asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:148-55 Medline. doi:10.1164/rccm.200707-1134OC

  23. Corren J. Anti-interleukin-5 antibody therapy in asthma and allergies. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2011;11:565-70 Medline. doi:10.1097/ACI.0b013e32834c3d30

  24. Castro M, Rubin A, Laviolette M, et al. Persistence of effectiveness of bronchial thermoplasty in patients with severe asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;107:65-70 Medline. doi:10.1016/j.anai.2011.03.005

  25. Castro M, Rubin AS, Laviolette M, et al. Effectiveness and safety of bronchial thermoplasty in the treatment of severe asthma: a multicenter, randomized, double-blind, sham-controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:116-24 Medline. doi:10.1164/rccm.200903-0354OC

  26. Nair P, Gaga M, Zervas E, et al. Safety and efficacy of a CXCR2 antagonist in patients with severe asthma and sputum neutrophils: a randomized, placebo-controlled clinical trial. Clin Exp Allergy. 2012;42:1097-103 Medline. doi:10.1111/j.1365-2222.2012.04014.x

Auteursinformatie

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afd. Longgeneeskunde, Amsterdam.

Drs. P. Toutenhoofd, aios longziekten en tuberculose; dr. J.S. van der Zee, longarts.

Contact dr. J.S. van der Zee (j.s.vanderzee@olvg.nl)

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 28 april 2013

Auteur Belangenverstrengeling
Pieter Toutenhoofd ICMJE-formulier
Jaring S. van der Zee ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties

Ton (A.R.J.)
Van Keimpema

Bij ernstig astma dient longfunctiemeting tijdens klachten standaard beschikbaar te zijn.

 

Toutenhoofd en Van der Zee beschrijven aan de hand aan de hand van de recente NVALT richtlijn de diagnostiek en behandeling van ernstig astma. Er wordt onderscheid gemaakt tussen “ernstig” astma met een ernstige orgaanstoornis en moeilijk te behandelen astma, waarbij het klinisch beeld mede wordt bepaald door hoge klachtenperceptie, problemen met adaptatie aan de aandoening en comorbiditeit. Dit onderscheid is relevant. Bij moeilijk te behandelen astma is immers terughoudendheid met toxische (prednison), belastende (omaluzimab) of experimentele behandelingen gewenst. De term ernstig astma is in dezen wat ongelukkig (internationaal “refractair”: wellicht beter) omdat bij moeilijk te behandelen astma de participatieproblemen, exacerbaties, medische consumptie (medicatie en opnames) en bijwerkingen zeker niet minder ernstig hoeven te zijn. Naar mijn ervaring als longarts in een astmacentrum blijkt het gepresenteerde diagnostisch algoritme geregeld onvoldoende om de twee types te onderscheiden. De diagnostiek bij astma stoelt immers primair op anamnestische gegevens, terwijl de functiemetingen veelal worden verricht buiten de perioden van toegenomen klachten. In onze beroepsgroep is het niet standaard om als er overperceptie zou kunnen spelen de patiënt laagdrempelig terug te bestellen bij toename van klachten en tegelijk longfunctie beschikbaar te hebben (peakflowmeterwaarden zijn vaak vals verlaagd). Hierdoor kan de ernst van de longfunctieverandering onjuist worden ingeschat. Het behandelen van deze patiënten is niet altijd gemakkelijk. Toch verwacht ik dat bij een aantal escalatie van medische consumptie en morbiditeit voorkomen kan worden als bovengenoemde aanpak wel algemeen gangbaar wordt.

 

A.R.J. (Ton) van Keimpema, longarts, Hilversum