Elektroconvulsietherapie bij depressieve adolescenten

Dames en Heren,

Recentelijk is er veel aandacht in de vakliteratuur en media geweest voor het effect van selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) bij de behandeling van depressie bij kinderen en adolescenten.1 2 Deze middelen zijn bij kinderen minder effectief dan bij volwassenen en daarnaast zijn er aanwijzingen dat ze bij deze groep patiënten suïcidaliteit kunnen bevorderen.3 De groep van tricyclische antidepressiva heeft dit nadeel niet, maar die zijn cardiotoxisch in geval van overdosering. Bovendien blijken deze middelen bij jonge kinderen geen en bij adolescenten een zeer geringe effectiviteit te bezitten.4 5

Psychotherapeutische interventies blijken slechts bij lichtere depressies werkzaam te zijn.6-8 Het is daarom van belang de behandelingsmogelijkheden uit te breiden.

Elektroconvulsietherapie (ECT) ondervindt veel maatschappelijke weerstand, maar heeft een niet meer weg te denken plaats binnen de depressiebehandeling van volwassen patiënten. Een van de argumenten die de weerstand tegen deze behandelmethode in het verleden heeft gevoed, is de onzekerheid over de cognitieve bijwerkingen van ECT.9 Dit heeft ertoe bijgedragen dat ECT weinig wordt toegepast bij adolescenten en dat de effectiviteit en bijwerkingen van ECT-behandeling bij kinderen nog nauwelijks zijn onderzocht.10 11 In deze les bespreken wij de ziektegeschiedenissen van 2 patiënten. Die zijn bedoeld om de positieve effecten van ECT-behandeling bij adolescenten onder uw aandacht te brengen en eventuele vooroordelen te nuanceren.

Patiënt A, een 15-jarige vrouw, werd door de polikliniek Kinderpsychiatrie naar onze adolescentenkliniek verwezen met depressieve klachten. Bij de anamnese rapporteerde zij een sombere stemming, een verminderde eetlust en in- en doorslaapstoornissen. Zij dacht regelmatig aan de dood en had doodswensen. In de premorbide fase was zij verlegen en had zij weinig vriendinnen. De laatste weken vóór de opname isoleerde zij zich in toenemende mate en kreeg zij extreme faalangst.

Bij psychiatrisch onderzoek zagen wij een weinig spraakzaam en timide meisje, dat oogcontact vermeed. Het denken verliep vertraagd en zij had schuldwanen. De diagnose conform de DSM-IV-criteria luidde ‘een ernstig depressieve episode, eenmalig met psychotische en vitale kenmerken’.

Bij lichamelijk onderzoek en aanvullend laboratoriumonderzoek werden geen afwijkingen gevonden. De familieanamnese was aan haar vaders kant positief voor uni- en bipolaire stemmingsstoornissen. Haar vader was bekend wegens recidiverende depressies.

Bij opname bleek patiënte 32 punten te scoren op de ‘Hamilton rating scale for depression’ met 21 items (HRSD-21) en maximaal 62 punten. Haar score op de ‘Montgomery-Asberg depression rating scale’ met 10 items (MADRS-10) en maximaal 60 punten was 48. Beide scores wijzen op een ernstige depressie. Als medicatie kreeg zij venlafaxine 37,5 mg, welke dosering later werd verhoogd tot 150 mg per dag. Ondanks een adequate bloedspiegel was er geen positief effect op haar stemming. Gaandeweg ontstonden derealisatiegedachten en de drang tot automutileren, waarbij patiënte haar lichaam als een omhulsel ervoer dat zij ‘kapot moest snijden’. Een maand na opname, tijdens een weekendverlof thuis, deed zij een eerste suïcidepoging door auto-intoxicatie met venlafaxine en oxazepam, waarvoor maaglavage nodig was. Omdat de ernst van haar nihilistische waan toenam, werd olanzapine 10 mg per dag voorgeschreven. Omdat dit een forse gewichtstoename veroorzaakte, werd het middel vervangen door quetiapine tot 500 mg per dag. Deze behandeling had geen effect op het klinische beeld.

Een tweede suïcidepoging volgde 3 maanden later op de afdeling, waarbij patiënte gebruikmaakte van opgespaarde medicatie. Verhoging van venlafaxine naar 225 mg per dag verhoogde alleen de motorische onrust. De combinatie van motorische onrust en sombere stemming verhoogde het suïciderisico.

Vanwege deze dreiging werd met patiënte en haar ouders de mogelijkheid van ECT besproken. Zowel patiënte als haar ouders gaven hiervoor schriftelijke toestemming (‘informed consent’). Volgens ons ECT-protocol vond een somatische screening plaats, inclusief ecg en laboratoriumonderzoek. De medicatie werd afgebouwd.

Bij de ECT-behandeling werd 2 maal per week een korte pulsstroom toegediend (Thymatron System IV, Somatics Inc; Lake Buff, IL, VS), waarbij met dosistitratie de stimulussterkte zo werd bepaald dat de kans op cognitieve bijwerkingen zo gering mogelijk was; 12 de setting van de behandeling is weergegeven in de figuur. Gezien de ernst van het beeld werd de gebruikelijke frontotemporale elektrodeplaatsing (zogenaamde d’Elia-positie) bilateraal toegepast om een spoedig effect te bewerkstelligen. Patiënte onderging anesthesie met etomidaat; succinylcholine werd gebruikt als spierverslapper. Preoxygenatie met 100 zuurstof vond plaats vóór toediening van een elektrische stimulus.13

Na de tweede ECT-sessie verbeterde als eerste het slaappatroon, na 6 sessies de stemming. In totaal werden er 24 sessies ECT gegeven, waarbij de HRSD-score daalde van 32 naar 18 en de MADRS-score van 48 naar 17. Deze scores kunnen als een partiële remissie geclassificeerd worden. Patiënte ervoer geheugenproblemen die in de loop van enkele maanden na de ECT-behandeling verdwenen. Na het opklaren van de stemming bleek zij snelle stemmingswisselingen te hebben, met hypomane episoden. Hierop werd de diagnose bijgesteld tot ‘bipolaire stoornis type II’ en kreeg zij als onderhoudsmedicatie lithiumcarbonaat 1200 mg per dag met daarnaast een lage dosering quetiapine 150 mg per dag. Patiënte kon ontslagen worden met de onderhoudsmedicatie en hervatte haar schoolopleiding.

Patiënt B, een 17-jarige jonge vrouw, werd met somberheidsklachten, automutilatie, suïcidaliteit, paniekaanvallen en een eetstoornis in remissie opgenomen op onze adolescentenkliniek. Patiënte, die op dat moment in de 4e klas van de havo zat, bleek vanaf de basisschool moeite met sociale contacten te hebben. Vanaf haar 12e jaar ontstond een eetstoornis, anorexia, die klinisch met succes werd behandeld. De stemmingsklachten, die al bij het begin van de eetstoornisbehandeling bestonden, bleken tijdens deze behandeling echter te zijn toegenomen. De werkhypothese was dat deze verslechtering berustte op een ziekenhuisopname-effect. De resocialiserende ambulante nabehandeling had niet het gewenste effect, waardoor opname noodzakelijk werd.

Bij psychiatrisch onderzoek zagen wij een dysfore, afwerende adolescente met een negatief zelfbeeld, die oogcontact vermeed. Zij ontkende, daarnaar gevraagd, kenmerken van een psychose te hebben. Zij had een wisselende sombere stemming, die aan de DSM-IV-criteria van een ernstige depressie met vitale kenmerken voldeed. Lichamelijk onderzoek en aanvullend laboratoriumonderzoek leverden geen somatische oorzaak van haar psychiatrische klachten op. De familieanamnese aan vaders kant was positief voor recidiverende unipolaire depressies.

Patiënte werd ingesteld op venlafaxine 75 mg per dag en risperidon 1 mg per dag. Na een initiële verbetering verslechterde het psychiatrisch beeld zonder aanwijsbare oorzaak. Patiënte werd achterdochtig en maakte melding van becommentariërende en imperatieve hallucinaties. Onder invloed hiervan deed zij meerdere ernstige suïcidepogingen door intoxicatie en strangulatie. Zij voldeed hiermee aan de criteria van een depressieve episode met psychotische kenmerken, met als differentiaaldiagnose ‘schizoaffectieve stoornis’. Doordat zij systematisch voedsel weigerde, hetgeen voortvloeide uit haar psychose, verzwakte zij. Bij haar groeide de weerstand tegen psychiatrische opname, waardoor behandeling onder een rechterlijke machtiging noodzakelijk werd.

Gezien de ernst van de psychotische depressie en het hoge suïciderisico werd na schriftelijke toestemming van patiënte en haar ouders en na somatische screening die hoorde bij het ECT-protocol overgegaan op ECT-behandeling. Deze vond 1 maal per 2 weken plaats, met een door dosistitratie bepaalde stimulus en bilaterale elektrodeplaatsing. De medicatie werd afgebouwd. Bij de start van de ECT-behandeling was patiëntes score op de HRSD-21 44 en op de MADRS-10 36. Patiënte kreeg een ECT-behandeling die bestond uit 18 sessies.

Na 2 sessies nam de suïcidaliteit af. De akoestische hallucinaties verminderden, de stemming verbeterde en het eetpatroon normaliseerde. Patiëntes HRSD-score aan het eind van de eerste tranche daalde naar 15, de MADRS naar 10 punten, scores die een partiële remissie impliceren. Patiënte kreeg als medicamenteuze vervolgbehandeling na ECT nortriptyline 75 mg per dag. Desondanks trad er binnen 3 maanden een ernstige terugval op. Met 47 en 52 punten op respectievelijk HRSD en MADRS werden weer ernstige scores gehaald; zoals gezegd zijn de maximale scores respectievelijk 62 en 60. Ter bestrijding van de hallucinaties werd quetiapine 600 mg per dag toegevoegd, maar zonder positief resultaat.

Daarop besloten wij tot een tweede serie ECT-behandelingen, waarbij de behandeling met nortriptyline en quetiapine als comedicatie werd gecontinueerd. Patiënte ontving onderhouds-ECT gedurende 2 maanden elke 2 weken en aansluitend volgens een afbouwschema over 1 jaar tot uiteindelijk 1 maal per maand. Nadat gestopt was met de tweede ECT-tranche, werd naast de nortriptyline en de quetiapine gestart met lithiumcarbonaat 1200 mg per dag. In de loop van 3 maanden ontwikkelde zich opnieuw een terugval in stemming. Patiënte werd nu ernstig psychotisch en suïcidaal; er was geen contact meer mogelijk, waardoor separeerverpleging noodzakelijk werd. Omdat zij vocht weigerde, werd de lithiummedicatie gestaakt vanwege een risico op lithiumintoxicatie. Voor de derde keer werd ECT-behandeling ingesteld, hetgeen leidde tot een snelle verbetering van het psychiatrische beeld.

Een jaar na dato krijgt patiënte nog steeds onderhouds-ECT met een frequentie van 1 maal per maand in combinatie met medicamenteuze behandeling met nortriptyline en quetiapine, respectievelijk 75 mg per dag en 800 mg per dag. Uiteindelijk luidde de diagnose ‘schizoaffectieve stoornis’, omdat zij auditieve hallucinaties bleef houden ondanks haar genormaliseerde stemming. Patiënte verblijft momenteel in een beschermde woonvorm en heeft haar schoolopleiding kunnen hervatten.

Depressie bij adolescenten wordt vaak slecht herkend door een wisselend beloop, en de ernst ervan wordt onderschat. Uit Canadees epidemiologisch onderzoek blijkt de prevalentie van depressie bij kinderen 2,5 en bij adolescenten 8,3 te zijn.6 Na succesvolle behandeling vindt er, bij 70, binnen 5 jaar een recidief plaats.

De algehele kwaliteit van de weinige studies naar de effectiviteit van ECT bij adolescenten is matig. Het gaat meestal om gevalsbeschrijvingen waarin de diagnostiek niet helder omschreven is, de leeftijdsgrenzen soms ruim genomen worden en alleen subjectieve uitkomstmaten gehanteerd worden.14-16 Op basis van 2 studies bij een kleine groep patiënten die objectieve uitkomstcriteria, dat wil zeggen depressiemeetschalen, hanteerden wordt het percentage adolescenten met een stemmingsstoornis die vermindert na ECT geschat op 64-90.17 18

De Nederlandse richtlijn ‘Elektroconvulsietherapie’ uit 2000 doet geen specifieke aanbevelingen voor het gebruik van ECT bij kinderen en adolescenten.19 De Amerikaanse Academie voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie daarentegen wel en die heeft hiertoe richtlijnen opgesteld, zoals weergegeven in de tabel.20 Uit deze tabel blijkt dat de indicatie voor ECT niet verschilt van die bij volwassenen. De belangrijkste indicatie is een stemmingsstoornis. Er zijn geen absolute contra-indicaties. Wel blijkt de te volgen procedure bij adolescenten verschillend; zo wordt geadviseerd om een second opinion te verkrijgen door een kinder- en jeugdpsychiater die niet bij de behandeling van de adolescent betrokken is. Voor de technische uitvoering van ECT worden dosistitratie en unipolaire elektrodeplaatsing, uitgezonderd bij levensbedreigende situaties, aanbevolen, omdat dit de minste kans op cognitieve bijwerkingen geeft.12 13 21

ECT wordt in het algemeen goed verdragen. De meest gemelde bijwerkingen zijn geheugenstoornissen, hoofdpijn, spierpijn, misselijkheid en kortdurende verwardheid.20 Deze zijn meestal gering en passager. Fatale incidenten ten gevolge van ECT bij adolescenten zijn nooit beschreven.15 Onderzoek bij volwassenen heeft aangetoond dat retrograde en anterograde geheugenstoornissen binnen enkele weken herstellen, alhoewel verloren herinneringen aan de periode rondom de ECT-kuur kunnen persisteren.22 Bij adolescenten werden na ECT geen geheugenstoornissen op de lange termijn gezien.23 24

Er is op dit moment een publicatie in voorbereiding van een pilotstudie in Meerkanten naar kortdurende en langdurende effecten van ECT op het geheugen bij adolescenten en volwassenen (www.meerkanten.nl/Page/sp12661/ml1/Index.html).

Voor onderhouds-ECT, zoals beschreven bij patiënt B, zijn nog geen criteria opgesteld. De effecten van onderhouds-ECT blijken vooralsnog niet anders te zijn dan die bij de enkelvoudige behandeling. De ernst van de cognitieve bijwerkingen is mogelijk gerelateerd aan de frequentie van ECT (www.ect.org/apa-task-force-report-on-electroconvulsive-therapy/). Er is echter nooit aangetoond dat er door langdurige toepassing van ECT blijvende cerebrale schade zou optreden.25-29 Op dit moment adviseert het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) in Engeland tot grote terughoudendheid als het gaat om onderhouds-ECT bij adolescenten (www.nice.org.uk/TA59). Bezien vanuit de huidige beperkte stand van wetenschappelijke kennis lijkt dit terecht. Bezien vanuit de ernstig lijdende adolescent en het grote risico op suïcide komt men mogelijk tot een andere afweging.30 Het is duidelijk dat nader onderzoek naar de effecten van enkelvoudige ECT en onderhouds-ECT bij adolescenten zeer gewenst is.

Dames en Heren, ECT lijkt een veilige en effectieve behandeloptie voor ernstige therapieresistente stemmingsstoornissen bij adolescenten. Wanneer de behandeling succesvol is, lijkt er, zoals bij volwassenen, goede reden om herhalings- of onderhouds-ECT te overwegen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.