Elektroconvulsietherapie bij patiënten met de ziekte van Huntington en depressie

Dames en Heren,

Het karakteristieke symptoom van de autosomaal dominant erfelijke ziekte van Huntington is de chorea die bestaat uit onwillekeurige, sierlijke en vloeiende bewegingen van gelaat, romp en extremiteiten.1 Daarnaast zijn er motorische afwijkingen als hypokinesie en rigiditeit. De bewegingsstoornissen zijn progressief. De ziekte gaat gepaard met cognitieve achteruitgang, gedragsproblemen en psychiatrische stoornissen. Van de psychiatrische aandoeningen komen stemmingsstoornissen het frequentst voor, naast angststoornissen, dwangklachten en psychotische stoornissen.2 Het aantal suïcides ligt hoger dan bij de totale bevolking.3 Er is geen oorzakelijke behandeling; het is belangrijk alert te zijn op het optreden van psychiatrische stoornissen die wel behandeld kunnen worden.

In de hiernavolgende ziektegeschiedenissen beschrijven wij 2 Huntington-patiënten met een depressieve stoornis die niet herstellen met farmacotherapie, maar die door elektroconvulsietherapie (ECT) verbeteren.

Patiënt A, een 50-jarige man, is sinds 5 jaar bekend wegens de ziekte van Huntington. Patiënt is gehuwd en woont met zijn gezin thuis. Hij wordt verwezen naar de polikliniek Psychiatrie omdat zijn depressieve klachten toenemen ondanks behandeling met verschillende antidepressiva. Sinds hij weet dat hij de ziekte van Huntington heeft, is zijn stemming geleidelijk verslechterd. Aanvankelijk was hij vooral snel geïrriteerd, maar inmiddels is hij passiever en emotioneel vlak geworden. Hij kan zich moeilijk concentreren. Ook is er libidoverlies. Hij heeft geen slaapproblemen of verandering van eetlust. Er zijn geen andere, lichamelijke klachten. Hij gebruikt sporadisch alcohol. Door zijn motorische symptomen kan hij niet meer werken.

Op de ‘Montgomery Åsberg depression rating scale’ (MADRS) scoort patiënt 30/60 punten, wat past bij ernstig depressieve klachten. In de afgelopen jaren is hij achtereenvolgens behandeld met de antidepressiva clomipramine, paroxetine, venlafaxine, fluoxetine en nortriptyline. Op het moment van onderzoek gebruikt hij paroxetine 40 mg 1 dd, omdat hij daar in het verleden het meeste baat bij had. De venlafaxine en nortriptyline heeft hij, in verband met bijwerkingen, in subtherapeutische doses en slechts kort gebruikt.

Patiënt wordt voor ECT opgenomen op de afdeling Psychiatrie en de medicatie wordt afgebouwd. Vóór ECT wordt het cognitief functioneren onderzocht met de ‘Mini mental state examination’ (MMSE), waarbij patiënt een goede score heeft, namelijk 28/30 punten. Na 8 sessies unilaterale ECT, verdeeld over 17 weken, verbetert zijn stemming, maar klachten van lusteloosheid en initiatiefloosheid persisteren (figuur 1). De ECT wordt gecontinueerd en na 21 sessies wordt overgegaan op bilaterale ECT. Geleidelijk aan wordt patiënt actiever en heeft hij minder negatieve gedachten. Na 32 sessies wordt de behandeling omgezet in farmacotherapie, namelijk met citalopram 20 mg 1 dd als onderhoudsbehandeling. Patiënt is tevreden over het resultaat. Wel blijkt na ECT een toename van cognitieve klachten (MMSE 25/30 punten). Bij ontslag, na 5 maanden, scoort hij 14/60 punten op de MADRS, passend bij geringe depressieve klachten.

Gedurende de eerste 6 maanden na ontslag blijft zijn stemming goed en nemen zijn cognitieve klachten af (MMSE 27/30), maar daarna recidiveren de depressieve klachten (MADRS 22/60) ondanks de onderhoudsbehandeling met citalopram en wordt patiënt opnieuw opgenomen. Omdat patiënt ECT nu afwijst, omdat hij de eerste keer last kreeg van geheugenstoornissen, wordt hij behandeld met nortriptyline en lithiumcarbonaat, met goed resultaat.

Patiënt B, een 51-jarige vrouw, wordt door haar neuroloog verwezen naar de polikliniek Psychiatrie voor depressieve klachten. De genetisch bevestigde diagnose ‘ziekte van Huntington’ is op 44-jarige leeftijd gesteld op grond van motorische problemen. Patiënte is gehuwd en verblijft in een gespecialiseerd verpleeghuis omdat de situatie thuis onhoudbaar is door haar suïcidale uitingen. Patiënte vertelt sinds 3 maanden toenemend moe en somber te zijn. Zij is minder geïnteresseerd en trekt zich terug. Patiënte heeft minder eetlust, is 8 kg afgevallen en heeft weinig interesse in seksueel contact. Ook heeft zij schuld- en insufficiëntiegevoelens. Zij voelt zich overbodig, wat recent tot een suïcidepoging leidde. Zij heeft nog steeds suïcidale gedachten, maar ontkent actieve suïcideplannen. Patiënte heeft een score van 38/60 punten op de MADRS, passend bij ernstige depressieve klachten. De MMSE bedraagt 28/30 punten.

Uit de voorgeschiedenis blijkt dat patiënte 6 maal een depressieve episode heeft doorgemaakt. Zij heeft meerdere jaren amitriptyline 300 mg per dag gebruikt (zonder bloedspiegelcontrole). Daarmee ging het een tijd goed, maar zodra dit werd afgebouwd recidiveerden haar klachten. Na kortdurend te zijn behandeld met fluoxetine, gebruikt patiënte sinds drie maanden een adequate dosering paroxetine van 50 mg per dag. Patiënte wordt opgenomen op de afdeling Psychiatrie, alwaar de paroxetine wordt afgebouwd en wordt gestart met ECT. Na 7 unilaterale ECT-sessies verbetert haar stemming, en is de MADRS-score tot 13/60 punten gedaald. ECT wordt gecontinueerd, maar omdat er na 24 unilaterale ECT’s geen verdere verbetering van de stemming is, wordt er overgegaan op bilaterale ECT. Na 7 bilaterale ECT’s is patiënte hersteld bij een MADRS-score van 5/60 punten. De MMSE na ECT bedraagt 29/30 punten. Omdat eerder monotherapie met zowel een serotonineheropnameremmer (SSRI) als een tricyclisch antidepressivum (TCA) faalden en het een langdurig bestaande recidiverende depressieve stoornis betreft, krijgt zij als onderhoudsmedicatie een combinatie van nortriptyline met lithiumcarbonaat voorgeschreven, waarna zij met ontslag naar huis gaat.

Enkele maanden na ontslag recidiveren depressieve klachten en gedragsproblemen, waarvoor patiënte opnieuw wordt opgenomen.

Er is geen richtlijn voor de behandeling van depressie bij patiënten met de ziekte van Huntington. In de richtlijn ‘Elektroconvulsietherapie’ wordt aanbevolen bij depressies waarbij snelle respons gewenst is, zoals levensbedreigende situaties en depressies met psychotische of katatone kenmerken, ECT als eerstekeuzebehandeling te overwegen.4 Daarnaast wordt ECT aanbevolen bij medicatieresistentie of bij een eerder positief effect van ECT. Zowel patiënt A als patiënt B was behandeld met tenminste een SSRI en een TCA. Beiden hadden er geen lithiumzouten bij gekregen en waren ook niet behandeld met een monoamineoxidase-(MAO)-remmer. Daarom kan in strikte zin niet gesproken worden van medicatieresistentie.5 Toch besloten wij tot ECT; bij patiënt A omdat deze al verschillende antidepressiva had gebruikt zonder het gewenste resultaat en bij patiënt B omdat deze zelf verzocht om ECT, die ook was geïndiceerd wegens het persisteren van de depressieve klachten en de suïcidaliteit.

Klinische trials voor de behandeling van psychiatrische stoornissen bij de ziekte van Huntington zijn er nauwelijks. Over de medicamenteuze behandeling zijn er slechts gevalsbeschrijvingen over behandeling met SSRI’s, mirtazapine, TCA’s en klassieke MAO-remmers.6-9 SSRI’s zijn mogelijk ook effectief voor de behandeling van agressie en agitatie.10 11

Er zijn 11 Huntington-patiënten beschreven die wegens een depressie ECT kregen.6 12-15 Van hen herstelden 6 van de depressie. 2 patiënten reageerden aanvankelijk goed op ECT, maar kregen later een recidief van de depressie ondanks onderhoudsbehandeling (http://medjournal.medicine.dal.ca/DMJONLIN/winter97.htm).12 15 3 patiënten bleven depressieve klachten houden. Patiënten met een depressie met psychotische kenmerken reageerden niet duidelijk beter op ECT dan patiënten zonder dergelijke kenmerken. Het effect van ECT op de motorische symptomen bij depressieve Huntington-patiënten is niet eenduidig; verbetering, verslechtering en geen effect op de motoriek zijn beschreven.16

Dames en Heren, psychiatrische symptomen gaan vaak vooraf aan de motorische symptomen van de ziekte van Huntington.17 Een Huntington-patiënt met een depressie wordt in grote lijnen behandeld volgens de algemene depressiebehandelrichtlijn, waar ECT onderdeel van uitmaakt.5 Daarbij willen wij enkele kanttekeningen maken.

Wij adviseren te starten met een SSRI of venlafaxine, en geen TCA vanwege de potentiële anticholinerge bijwerkingen op de cognitie (figuur 2). Wanneer dit geen verbetering geeft, beoordelen wij eerst het algemeen functioneren van de patiënt aan de hand van de totale functionele capaciteit (TFC), alvorens verder te gaan met de depressiebehandelrichtlijn. De TFC is een onderdeel van de ‘Unified Huntington’s disease rating scale’, een gestandaardiseerde klinische scorelijst om de ernst van de symptomen op gebied van motoriek, cognitie, psychiatrische symptomen en algemeen functioneren te bepalen.18 19 De maximumscore op de 5 TFC-domeinen, professioneel werk, financiën, huishoudelijke taken, ADL en niveau van verzorging, is 13 punten, wat normaal functioneren betekent.20

Bij een TFC-score > 5 is ons voorstel depressieve Huntington-patiënten verder te behandelen volgens de algemene depressierichtlijn, waarbij het minst anticholinerg werkzame TCA nortriptyline de voorkeur heeft, met eventueel additie van lithiumcarbonaat. De volgende stap in het behandelingsalgoritme, een MAO-remmer, is in één publicatie bij 3 depressieve Huntington-patiënten effectief gebleken.9 De MAO-B-remmer selegiline werd in één gevalsbeschrijving met goed resultaat als aanvullende therapie bij fluoxetine gegeven.7

Bij een score van ? 5 zijn er aanzienlijke beperkingen in het functioneren en hebben patiënten meestal een hoge lijdensdruk.20 Om het behandeltraject te verkorten, wordt geadviseerd dan eerder met ECT te behandelen. Ook bij Huntington-patiënten met een psychotische depressie is een snelle respons gewenst en valt ECT als eerstekeuzebehandeling te overwegen, zoals dit ook wordt aanbevolen in de richtlijn ‘Elektroconvulsietherapie’ voor andere aandoeningen waarbij een snelle respons gewenst is.4

Bij patiënten met subcorticale dementie bestaat er mogelijk een verhoogd risico op geheugenstoornissen en het ontwikkelen van een delirium door ECT en in het algemeen is er aspiratiegevaar bij narcose.4 21

ECT heeft geen evident positief of negatief effect op de bewegingsstoornissen.

Dr.W.W.van den Broek, psychiater, leverde figuur 1.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.