Elektroconvulsietherapie effectief en veilig bij 55 patiënten van 56 jaar en ouder met stemmingsstoornissen en somatische comorbiditeit

Inleiding

Elektroconvulsietherapie (ECT) is een effectieve behandelmethode bij ouderen met depressie en is waarschijnlijk de behandeling van eerste keuze bij een psychotische depressie.1 2 ECT wordt voorts beschouwd als een veilige behandelmethode voor ernstige depressie bij somatisch zieke ouderen.3 In een niet-geblindeerd, niet-gerandomiseerd Canadees onderzoek van beperkte duur bij psychotisch-depressieve patiënten ouder dan 60 jaar, verbeterde de gezondheid bij 88 met ECT versus bij 25 met nortriptyline en perfenazine.4 Echter, in Nederland wordt ECT bij ouderen, ondanks een gestaag groeiend aantal behandelingen, in vergelijking met de Angelsaksische landen relatief weinig toegepast.5 In een Nederlands onderzoek naar de effectiviteit van klinische behandeling van depressie bij ouderen werd geconcludeerd dat door ‘een combinatie van therapeutisch nihilisme en angst voor een doortastende, adequate behandeling’ een hoog percentage van de oudere patiënten slechts gedeeltelijk herstelt van zijn depressie; in dit onderzoek werd slechts 1 van de 15 patiënten bij wie geen herstel optrad, met ECT behandeld.6

De nieuwe richtlijn ‘Elektroconvulsietherapie’ van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie stelt dat bij ouderen, gezien de risico's van farmacotherapie, ECT eerder dan tot nu toe gebruikelijk is, in de behandeling van depressies overwogen dient te worden.7 Tot voor kort gold echter de aanbeveling van de vereniging uit 1992, waarin ECT werd geadviseerd bij therapieresistente depressies, bij contra-indicatie voor farmacotherapie, bij levensbedreigende symptomen (suïcidaliteit, voedsel- en vochtweigering, somatische complicaties) of na eerdere gunstige ECT-behandeling.8 Deze selectie van patiënten is waarschijnlijk een belangrijke reden waarom bij het enige onderzoek verricht bij ouderen in Nederland een effectpercentage van 50 met ECT werd gevonden,9 een resultaat dat sterk afsteekt bij 70-100 effectiviteit in buitenlandse onderzoeken.5

Het doel van het hier gerapporteerde onderzoek was de toepassing van ECT in onze praktijk te beschrijven, waarbij de vraagstelling was of de effectiviteit en veiligheid van ECT bij klinisch opgenomen ouderen met stemmingsstoornissen overeenkwamen met die in de literatuur.

patiënten en methoden

In dit retrospectieve, descriptieve statusonderzoek werden alle ECT-behandelingen in de periode 1 januari 1998-31 december 2000 onderzocht. De behandelingen werden verricht vanuit de opnameafdeling voor ouderen van Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) Buitenamstel, locatie Valeriuskliniek te Amsterdam, met regionale verantwoordelijkheid voor de klinisch-psychiatrische behandeling en met een supraregionale behandelfunctie voor gecompliceerde depressie bij ouderen. Exclusiecriteria waren het ontbreken van de medische status (n = 0) en een leeftijd ? 55 jaar (n = 4). Patiënt- en behandelingskenmerken werden anoniem verzameld.

Elektroconvulsietherapie

De patiënten kregen 2 maal per week ECT na preoxygenatie, anesthesie, bescherming tegen bradycardie/asystolie, en spierverslapping. Voordat de spierverslapper werd toegediend werd het rechter onderbeen afgebonden met een tourniquet. Het motorische insult kon worden waargenomen aan dit niet-verslapte onderbeen. Wij gebruikten de Thymatron Dgx (Somatics; Lake Bluff, Ill., VS). De elektroden werden voor een unilaterale behandeling rechts geplaatst volgens d’Elia.10 Voor een bilaterale behandeling werden de beide elektroden frontotemporaal geplaatst. De insultduur in s werd via het elektro-encefalogram en visueel aan de niet-verslapte extremiteit gemeten. Als norm voor een geslaagd motorisch insult werd een duur van 20 s of meer gesteld.10 Een te lang insult werd na 180 s gecoupeerd.

Gebruikte psychometrische instrumenten

Voor het meten van de effectiviteit van ECT bij depressie werd de Nederlandse vertaling van de ‘Montgomery-Åsberg depression rating scale’ (MADRS) gebruikt. Dit is een gevalideerde intervalschaal die gevoeliger lijkt voor veranderingen in de intensiteit van symptomen, en die bestaat uit 10 items waarbij maximaal 60 punten kunnen worden gescoord. Hoe lager de score, hoe minder depressieve symptomen.11 12 Het cognitief functioneren werd vastgesteld met een Nederlandse vertaling van de ‘Mini-mental state examination’ (MMSE). Deze gevalideerde schaal bestaat uit 11 items waarbij maximaal 30 punten kunnen worden gescoord.13 Beide meetinstrumenten werden gebruikt in de week voor aanvang, wekelijks tussendoor, en in de week na beëindiging van de ECT.

Definities vooraf

Als ‘therapieresistente depressie’ beschouwden wij een persisterende depressieve stoornis geclassificeerd volgens de Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4e editie (DSM-IV),14 na behandeling met tenminste 2 antidepressiva, waaronder tenminste één tricyclisch antidepressivum, toegepast met adequate duur en in een via bloedspiegelbepaling gecontroleerde dosis. Een behandeling na eerdere gunstige ECT werd ‘electieve ECT’ genoemd. Een ‘spoedindicatie’ was een situatie waarin uitstel van ECT onverantwoord was.8 Een ‘gunstige reactie op ECT’ was een verlaging van de MADRS-score met minimaal 50 ten opzichte van de uitgangswaarde. Een MADRS-score ? 10 werd als een ‘complete remissie’ van de depressie beschouwd. Als maat voor een adequate behandelmethode werd het percentage geslaagde motorische insulten berekend over de totale behandeling. De gegevens waarbij interpretatieverschillen konden ontstaan, werden door 2 ervaren clinici bij consensus vastgesteld.

Statistiek

De statistische methoden waren beschrijvende methoden; als teken van statistische significantie werd p

resultaten

Patiëntkenmerken

In het onderzoek werden de statussen van 55 patiënten geanalyseerd, die in totaal 58 ECT-behandelingen ondergingen (1 patiënt onderging 2 behandelperioden en 1 onderging er 3). Tabel 1 geeft de kenmerken van deze behandelingen. Het merendeel van de patiënten had recidiverende depressieve stoornissen zonder persoonlijkheidsproblemen. Ruim de helft van de patiënten had bij de depressie psychotische kenmerken. Ruim tweederde had een comorbide somatische aandoening. De gemiddelde duur van de depressieve episode bedroeg 15 maanden. De helft van de patiënten kwam niet uit het eigen GGZ-verzorgingsgebied, doch werd voor ECT verwezen.

Effectiviteit en bijwerkingen

In tabel 2 worden de behandelaspecten samengevat. Gemiddeld werden 12 ECT-sessies gegeven per behandeling (uitersten: 2-27; SD: 4,4). In gemiddeld 82 van de ECT-sessies (mediaan: 92; uitersten: 18-100; SD: 23,0) werd een adequaat insult opgewekt. Bij 74 van de gescoorde patiënten was de MADRS-score 50 of meer gedaald na de behandeling; 48 van de gescoorde patiënten behaalde na de behandeling 10 punten of minder. Gemiddeld werd een gunstig resultaat bereikt na 8 ECT-sessies. De helft van de patiënten ondervond geen bijwerkingen en bij geen van de behandelingen verslechterde de somatische conditie.

Tijdens 28 van de behandelingen werden tijdelijke cognitieve stoornissen genoteerd in de status. Bij 2 patiënten waren deze zo ernstig (MMSE-uitslag na ECT respectievelijk 18 en 19) dat de ECT uiteindelijk werd beëindigd. Bij 2 patiënten ontwikkelde zich tijdens de behandeling een manie; de ECT werd gestaakt en hun toestand stabiliseerde zich door middel van een stemmingsstabilisator. Gebitsbeschadigingen ontstonden bij 2 patiënten met een tevoren reeds verwaarloosd gebit tijdens inbrengen van de gebitsbeschermer.

beschouwing

Het doel van ons onderzoek was de effectiviteit en veiligheid van ECT bij oudere patiënten met stemmingsstoornissen te beschrijven. Nu zullen wij onze gegevens vergelijken met die van een Amerikaans onderzoek waarin 135 met ECT behandelde patiënten ouder dan 60 jaar prospectief werden onderzocht,2 met de resultaten van een Canadees retrospectief statusonderzoek bij 174 patiënten,15 en met de in 1988 in dit tijdschrift door Van Marwijk et al. gepubliceerde bevindingen bij 46 patiënten.9

Methodologische problemen

Echter, voordat wij tot vergelijking van onze gegevens overgaan, moet worden vastgesteld dat deze een retrospectief statusonderzoek betroffen bij een groep ongeselecteerde, klinisch opgenomen 56-plussers met een indicatie voor ECT. Door de aard van het onderzoek ontbraken bij verschillende behandelingen een voor- en/of nameting. Een voormeting was soms niet uit te voeren vanwege een ernstig psychotisch toestandsbeeld. Daarentegen werden er wat betreft de demografische kenmerken van de patiënten, de comorbiditeit en de complicaties geen significante verschillen gevonden tussen de behandelingen met ontbrekende MADRS-scores en de behandelingen met beschikbare scores.

Patiënt- en behandelingskenmerken

Het merendeel van de behandelingen werd, zoals in het eerdere Nederlandse onderzoek en het Canadese onderzoek,9 15 uitgevoerd vanwege een therapieresistente depressie, en ook het totale aantal behandelingen verschilde niet. In het Amerikaanse onderzoek2 behandelde men echter patiënten met minder psychotische kenmerken en minder farmacotherapieresistentie. Dit verschil is een sterke aanwijzing dat in Amerika patiënten anders voor ECT worden geselecteerd.

Als maat voor een technisch succesvolle ECT werd het percentage geslaagde motorische insulten in een behandeling berekend. Vanuit de literatuur zijn ons geen gegevens bekend van ‘mislukte’ ECT-sessies in effectonderzoeken. Dit is opmerkelijk omdat de convulsiedrempel waarschijnlijk toeneemt met de leeftijd en in de loop van de behandeling; verder kan deze drempel beïnvloed worden door (psycho)farmacagebruik.10 Mogelijk zijn deze behandelingen met ontoereikende ECT-sessies in de onderzoeken buiten beschouwing gelaten, maar dit werd niet vermeld.2 4 9 15

Hoewel een goede vergelijking dus niet mogelijk is, hadden wij gemiddeld 82 geslaagde motorische insulten per behandeling. Bij 20 van de 58 behandelingen registreerden wij minder dan 80 geslaagde insulten per behandeling, ondanks het gebruik van convulsiedrempelverlagende farmaca. Ons streven was uiteraard 100 per gehele ECT-behandeling, maar de ervaring leert dat dit door technische en patiëntgebonden factoren niet altijd haalbaar is.

Als patiëntkenmerk werd ook de woonplaats van herkomst geregistreerd. De helft van de patiënten bleek van buiten het verzorgingsgebied van onze kliniek te komen. Patiënten vanuit GGZ-instellingen zonder ECT-faciliteiten worden voor deze behandeling verwezen en mede hierdoor ontstaat regelmatig een wachtlijst.

Effectiviteit en bijwerkingen

Een grote meerderheid van de patiënten met stemmingsstoornissen reageerde gunstig op ECT: bij 31 van 42 behandelingen (74) waarbij een voor- en nameting beschikbaar waren, daalde de MADRS-score met de helft of meer, een aanmerkelijke en klinisch relevante verbetering. Bij 23 van 48 behandelingen (48) met beschikbare MADRS-gegevens werd een score van 10 of minder bereikt, wat mag worden beschouwd als het verdwijnen van de ziekteverschijnselen. Deze gunstige behandelresultaten stemmen overeen met die in andere onderzoeken. Van Marwijk et al. vonden namelijk een verbetering bij 22 van de 46 patiënten (48);9 bij 16 patiënten (35) verdwenen de symptomen geheel. In het Canadese onderzoek constateerde men ‘veel’ (24) en ‘zeer veel’ (63) verbetering op de ‘Clinical global impression scale’. De Amerikaanse onderzoekers bereikten bij 84-86 van de oudere patiënten een afname van minimaal 50 op de ‘Hamilton depression rating scale’.

Ruim een kwart van onze patiënten had cognitieve problemen na de ECT, welke volgens onze ervaring echter niet leidden tot verlenging van de opname. De mediane MMSE-score na behandeling verschilde overigens niet significant van die vóór de behandeling. De Amerikaanse onderzoekers rapporteerden bij 19 ‘matige’ en bij 12 ‘duidelijke’ cognitieve bijwerkingen bij bilaterale ECT. Een vergelijking met de twee andere onderzoeken is lastig: Van Marwijk et al. hebben deze bijwerkingen niet beschreven, en de Canadezen vermelden alleen dat de MMSE-scores tijdens ECT afnamen, maar na de behandeling weer toenamen.

Plaats van ECT in het behandelarsenaal

Conform de aanbeveling van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie uit 1992,8 werd bij deze groep patiënten met stemmingsstoornissen ECT vaak als laatste therapeuticum ingezet. De patiënten waren gemiddeld 15 maanden ziek alvorens zij met ECT werden behandeld, evenals de Canadese patiënten, terwijl de patiënten van Van Marwijk et al. gemiddeld 28 maanden depressief waren. Dit verschil kan worden verklaard doordat in de periode dat Van Marwijk et al. behandelden (1983-1987), ECT later werd toegepast dan de afgelopen jaren. De nieuwe richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie adviseert een eerdere toepassing bij depressieve ouderen, met name bij somatische comorbiditeit.7 Daarnaast boden wij ECT eerder als behandeloptie aan omdat wij nu eenmaal over deze faciliteit beschikken en de toepassing geen onderbreking vormde van het behandelprogramma. Overigens behandelden de Amerikaanse onderzoekers hun patiënten na een gemiddelde duur van de depressieve episode van 8-11 maanden; wederom een aanwijzing dat in Amerika patiënten anders worden geselecteerd en eerder voor ECT in aanmerking kunnen komen.

conclusies

De door ons behandelde groep bestond voornamelijk uit patiënten met een ernstige therapieresistente depressie, vaak met somatische comorbiditeit. ECT gaf bij de meesten een gunstig resultaat. De bijwerkingen waren over het algemeen acceptabel en leidden slechts in enkele gevallen tot staken van de behandeling. Gezien de beschikbare gegevens uit de literatuur, welke worden ondersteund door die uit ons onderzoek, pleiten wij voor een gegarandeerde en eerdere plaats van ECT in het arsenaal van behandelingen voor ouderen met ernstige stemmingsstoornissen, conform de nieuwe richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. De beschikbaarheid van ECT voor deze patiënten moet, gezien de bestaande wachtlijsten, verder worden uitgebreid.