Een patiënt met een mogelijk mirizzi-syndroom

Klinische praktijk
Maarten G. Niebling
Marinus Eeftinck Schattenkerk
Mike S.L. Liem
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3528
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Achtergrond

Het mirizzi-syndroom is een zeldzame oorzaak van een icterus. Bij dit syndroom wordt de ductus hepaticus of ductus choledochus gecomprimeerd door een galsteen in de galblaashals of ductus cysticus.

Casus

Een 42-jarige vrouw kwam op de Spoedeisende Hulp met klachten die wezen op een obstructie-icterus. Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) en een CT-scan lieten tekenen van een mirizzi-syndroom zien, zonder aanwijzingen voor een maligniteit. Er werd besloten tot een laparoscopische cholecystectomie. Tijdens deze ingreep bleek er uiteindelijk tóch sprake te zijn van een galblaascarcinoom.

Conclusie

Van de patiënten met een verdenking op het mirizzi-syndroom blijkt 5-28% achteraf een galblaascarcinoom te hebben. Het mirizzi-syndroom verdient daarom nauwkeurige diagnostiek met behulp van een CT-scan en een ERCP of een MRI-cholangiopancreaticogram (MRCP) vóórdat men overgaat tot een laparoscopische cholecystectomie. Ook na nauwkeurige diagnostiek dient men bij deze ingreep rekening te houden met een groot aantal conversies naar open cholecystectomie en met de kans op aanwezigheid van een maligniteit.

Inleiding

In Nederland ondergaan jaarlijks circa 21.000 patiënten een cholecystectomie.1 Uit recente studies blijkt dat in 1,0-5,7% van de cholecystectomieën het een mirizzi-syndroom betreft.2-4 Dit syndroom kenmerkt zich door compressie van de ductus hepaticus communis of van de ductus choledochus door een galsteen die in de ductus cysticus of in de galblaashals beklemd is. De biliaire obstructie wordt vaak bevorderd door een begeleidend ontstekingsinfiltraat dat de ductus hepaticus communis of ductus choledochus omvat (figuur 1), dit wordt ook wel een type 1 mirizzi-syndroom genoemd. Bij type 2 mirizzi-syndroom is er sprake van een fistel tussen de galblaas en de galwegen door erosie van de ductus cysticus, wat uiteindelijk tot een doorgang leidt.5

Figuur 1

Aan de hand van een casus willen wij illustreren dat de aanwezigheid van een maligniteit eerst uitgesloten dient te worden als een patiënt mogelijk het mirizzi-syndroom heeft.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 42-jarige vrouw, kwam op de Spoedeisende Hulp met sinds enkele weken bestaande klachten van vermoeidheid, misselijkheid en algehele malaise. Daarnaast had zij een drukgevoelig punt in epigastrio en ’s nachts kortdurende pijnaanvallen van ongeveer 30 s. Sinds een week had zij donkere urine, ontkleurde ontlasting en jeuk over haar hele lichaam. De voorgeschiedenis en familieanamnese waren niet bijdragend. Zij gebruikte alleen omeprazol, wat de huisarts voorgeschreven had in verband met haar pijnklachten in epigastrio.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een zieke, icterische vrouw met veel krabeffecten over haar lichaam. Haar lichaamstemperatuur was 37,6 ˚C. De galblaas was bij onderzoek van het abdomen palpabel. Verder werden er geen bijzonderheden gevonden bij lichamelijk onderzoek.

Laboratoriumonderzoek gaf de volgende uitslagen (referentiewaarden tussen haakjes): geconjugeerd bilirubine: 92 μmol/l (< 5); alkalisch fosfatase: 273 U/l (< 125); γGT: 886 U/l (< 35). De waarden van de transaminasen waren ook verhoogd: ASAT: 112 U/l (< 45); ALAT: 285 U/1 (< 40). De leukocytenconcentratie was niet verhoogd: 7,0 x 109/l (4,0-10,0); het CRP was 30mg/l (< 10). Er werden geen andere afwijkende waarden in het laboratoriumonderzoek geconstateerd.

Bij echografie werden galstenen gezien, waarop, onder verdenking van choledochusstenen, een endoscopische retrograde cholangiopancreatogram (ERCP) werd verricht (figuur 2). Hierbij werd een stenose in de proximale ductus hepaticus gezien, waarvoor een stent werd geplaatst. Een CT-scan toonde het beeld van compressie van de ductus choledochus door een galsteen in de galblaashals. Andere afwijkingen werden niet op de CT-scan gezien. De CT-beelden werden multidisciplinair besproken door de radioloog, de maag-darm-leverarts en de chirurg.

Figuur 2

Deze uitslag leek erop te wijzen dat er sprake was van het mirizzi-syndroom, veroorzaakt door een galsteen in de galblaashals. Aan de hand van deze diagnose werd er besloten tot een laparoscopische cholecystectomie. Tijdens de ingreep bleek de anatomie ernstig verstoord door ontsteking, waardoor er onvoldoende overzicht was. Er moest geconverteerd worden naar een open procedure. Ook na conversie lukte het niet goed om voldoende zicht te krijgen en werd een deel van de galblaas verwijderd. In de galblaashals werd geen steen, maar een vaste zwelling gevoeld en gezien. Aanvullend werd intra-operatieve echografie (in het operatieveld) verricht en werden biopten genomen, die bij vriescoupe-onderzoek een galblaascarcinoom aantoonden. De echografie liet uitbreiding van het proces via de ductus cysticus naar het ligamentum hepatoduodenale zien.

Na postoperatief overleg met een tertiair centrum bleek dat er geen curatieve behandelopties voor de patiënt meer waren, in verband met de peroperatief opgetreden tumor spill en de uitgebreide lokale metastasering.

Het postoperatieve herstel was ongestoord. Patiënte zag af van palliatieve chemotherapie, aangezien zij op dat moment geen klachten had. Op het moment van schrijven maakte zij het goed en had zij geen klachten.

Beschouwing

Het mirizzi-syndroom werd als eerst omschreven in 1948 door Pablo Luis Mirizzi (1893-1964), een Argentijnse chirurg.6 Patiënten met dit syndroom presenteren zich meestal met het trias van geelzucht, koorts en pijn rechtsboven in de buik. De belangrijkste bevindingen in het laboratoriumonderzoek zijn verhoogde waarden van het geconjugeerd bilirubine en van alkalisch fosfatase. Ook de waarden van het γGT en van de transaminasen kunnen verhoogd zijn.

Beeldende diagnostiek

Aanwezigheid van het mirizzi-syndroom kan het best worden beoordeeld met een CT-scan en een ERCP of MRI-cholangiopancreaticogram (MRCP).7,8 Figuur 2 laat een ERCP-opname zien van het mirizzi-syndroom, waarop obstructie van de proximale ductus hepaticus door een zwelling in de ductus cysticus te zien is. Het voordeel van het verrichten van een ERCP is dat er ook een stent geplaatst kan worden om de cholestase te behandelen en om het risico op schade aan de ductus choledochus bij een operatie te verminderen. Het nadeel van een ERCP is dat het een invasief onderzoek is, met de nodige complicaties.9 MRCP is minder invasief en kan het mirizzi-syndroom tevens nauwkeurig in beeld brengen. De CT-scan kan kenmerken van een eventuele maligniteit weergeven, zoals lymfadenopathie en levermetastasen.

Onze casus laat echter zien dat een foutieve interpretatie van de beeldende diagnostiek bij het mirizzi-syndroom snel gemaakt is. Daarom dient men bij een verdenking op dit syndroom altijd de mogelijke aanwezigheid van een galblaascarcinoom in het achterhoofd te houden.

Galblaascarcinoom

Enkele studies laten zien dat bij 5-28% van de patiënten bij wie op voorhand werd gedacht aan het mirizzi-syndroom, een galblaascarcinoom werd aangetroffen bij pathologisch onderzoek na de operatie (tabel 1).8,9 In de eerste studie hadden patiënten met een galblaascarcinoom een sterk verhoogde serumconcentratie van de tumormarker CA19.9.8 Bij een verdenking op het mirizzi-syndroom en een sterk verhoogd CA19.9-waarde valt het te overwegen peroperatief echografie en vriescoupe-onderzoek uit te voeren. Bij aanwezigheid van een galblaascarcinoom kan dan later een definitief behandelplan worden opgesteld, afhankelijk van het tumorstadium.

Figuur 3

Behandeling

De behandeling van het mirizzi-syndroom kan bestaan uit een open of een laparoscopische cholecystectomie, ware het niet dat over het algemeen laparoscopische chirurgie wordt afgeraden wegens frequente aanwezigheid van veel adhesies en ontsteking. Bovendien is de anatomie vaak afwijkend, waardoor er een groter risico op gallekkage en schade aan de galwegen bestaat.10 Het is alléén verantwoord laparoscopisch te opereren, indien er uitgebreide diagnostiek is verricht met behulp van ERCP of MRCP en een CT-scan.10 Indien er gekozen is voor laparoscopische cholecystectomie en de procedure blijkt technisch lastig uit te voeren, dan is een subtotale cholecystectomie een optie. Hierbij wordt een deel van de galblaas verwijderd en een drain achtergelaten in de galblaashals.11

De behandeling van het galblaascarcinoom is recentelijk uitgebreid in het Tijdschrift besproken.12

Conclusie

De ziektegeschiedenis van de beschreven patiënt illustreert de noodzaak tot waakzaamheid bij patiënten met het mirizzi-syndroom. Het syndroom wordt veroorzaakt door galstenen, maar in 5-28% van de patiënten met deze klachten blijkt achteraf sprake te zijn van een galblaascarcinoom en niet het mirizzi-syndroom. Preoperatieve diagnostiek is van groot belang en kan het beste gedaan worden met MRCP of ERCP en een aanvullende CT-scan. Laparoscopische chirurgie is bij het mirizzi-syndroom alléén verantwoord indien er voldoende preoperatieve diagnostiek is verricht. Maar ook dan zal er rekening moeten worden gehouden met het hoge aantal conversies naar open cholecystectomie en de kans op aanwezigheid van een galblaascarcinoom en op galwegletsel. Het preoperatief uitsluiten van een galblaascarcinoom blijkt soms lastig. Peroperatieve echografie en vriescoupe-onderzoek bij een preoperatief verhoogde CA 19.9-waarde kan een nuttige aanvulling vormen.

Leerpunten

  • Het mirizzi-syndroom kenmerkt zich door compressie van de ductus hepaticus communis of van de ductus choledochus door een galsteen in de ductus cysticus of galblaashals.

  • Een patiënt met het mirizzi-syndroom meldt zich meestal met een trias van icterus, koorts en pijn rechtsboven in de buik.

  • Bij laboratoriumonderzoek zijn het alkalisch fosfatase en bilirubine verhoogd.

  • Laparoscopische chirurgie is alléén verantwoord wanneer er nauwkeurige peroperatieve diagnostiek is verricht door middel van endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) of MRI-cholangiopancreaticografie (MRCP) en een CT-scan.

  • Als het mirizzi-syndroom in de differentiaaldiagnose staat, moet er ook altijd gedacht worden aan een maligniteit.

Literatuur
  1. Richtlijn: onderzoek en behandeling van galstenen. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde 2007. http://nvvh.artsennet.nl/web/file?uuid=b1b05486-2db6-4305-ae7f-5375080ce5a8&owner=65fc1005-a588-4b39-909d-4f67a3659818

  2. Beltran MA, Csendes A, Cruces KS. The relationship of Mirizzi syndrome and cholecystoenteric fistula: validation of a modified classification. World J Surg. 2008;32:2237-43.

  3. Redaelli CA, Buchler MW, Schilling MK et al. High coincidence of Mirizzi syndrome and gallbladder carcinoma. Surgery. 1997;121:58-63.

  4. Prasad TL, Kumar A, Sikora SS et al. Mirizzi syndrome and gallbladder cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13:323-6.

  5. Alberti-Flor JJ, Iskandarani M, Jeffers L, Schiff ER. Mirizzi syndrome. Am J Gastroenterol. 1985;80:822-3.

  6. Leopardi LN, Maddern GJ. Pablo Luis Mirizzi: the man behind the syndrome. ANZ J. Surg. 2007;77:1062-4.

  7. Becker CD, Hassler H, Terrier F. Preoperative diagnosis of the Mirizzi syndrome: limitations of sonography and computed tomography. AJR Am J Roentgenol. 1984;143:591-6.

  8. Yun EJ, Choi CS, Yoon DY et al. Combination of magnetic resonance cholangiopancreatography and computed tomography for preoperative diagnosis of the Mirizzi syndrome. J Comput Assist Tomogr. 2009;33:636-40.

  9. Loperfido S, Angelini G, Benedetti G et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest endosc. 1998;48:1-10.

  10. Antoniou, SA, Antoniou, GA, Makridis, C. Laparoscopic treatment of Mirizzi syndrome: a systematic review. Surg Endosc. 2010;24:33-9.

  11. Booij KAC, de Reuver PR, van Delden OM, Gouma DJ. Converteren moet je leren. Galwegletsel na conversie naar open cholecystectomie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A296.

  12. Van der Hoeven, Busch O, Bijnen C, Gouma D, Gulik Th. Diagnostiek en behandeling van het galblaascarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A355.

Auteursinformatie

Deventer Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Deventer.

Drs. M.G. Niebling, coassistent; dr. M. Eeftinck Schattenkerk en dr. M.S.L. Liem, chirurgen.

Contact drs. M.G. Niebling (maartengjn@hotmail.com)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 1 juni 2011

Gerelateerde artikelen

Reacties

Frans
Voncken

Ik moet bekennen dat het Mirizzi-syndroom mij niet bekend was. Dank aan de auteurs.

De beschreven casus doet mij denken aan een vrouwelijke patiënt tijdens mijn coschap interne geneeskunde (Roermond, 1975) die zich presenteerde met een pijnloze icterus en een palpabele galblaas. Mijn diagnose: syndroom van Courvoisier, cave maligniteit. Helaas voor de patiënt werd deze diagnose door de chirurg bevestigd.

Ik ben mij er van bewust dat de beschreven casus niet aan alle criteria van Courvoisier voldoet (pijnloos-, icterus+, palpabele galblaas+). Maar de trias van Mirizzi is ook niet geheel compleet (icterus+, koorts-, pijn+). Courvoisier had wel meer richting maligniteit gewezen.

Deze discussie lijkt wat muggenzifterig in het licht van de huidige diagnostische mogelijkheden. Echter, in de dagelijkse praktijk van de ouderengeneeskunde bouwen wij sterk op het lichamelijk onderzoek, eventueel aangevuld met laboratoriumdiagnostiek. Zeker bij onze psychogeriatrische patiënten bestaat een drempel naar aanvullende diagnostiek in het ziekenhuis. Het is prettig om houvast te vinden bij de resultaten van observaties door oude clinici als Courvoisier en Mirizzi. 

 

Frans Voncken, specialist ouderengeneeskunde

Maarten
Niebling

Geachte collega,

Hartelijk dank voor uw reactie. Essentieel in het trias van Courvoisier is de pijnloze icterus. Over het algemeen is pijn een goed discriminerend symptoom tussen maligniteit en lithiasis. U heeft gelijk dat onze casus niet volledig voldoet aan zowel het trias van Courvoisier als het trias van Mirizzi (ontbreken van koorts). Maar de differentiaal diagnose na het lichamelijk onderzoek is niet compleet met alleen een maligniteit en lithiasis. Er zijn namelijk nog enkele andere oorzaken die een icterus in combinatie met een palpabele galblaas kunnen veroorzaken (denk bijvoorbeeld aan een chronische of auto-immuun pancreatitis).* De diagnose mirizzi-syndroom werd inderdaad gesteld aan de hand van de door U genoemde aanvullende diagnostiek.

Met vriendelijke groeten,

Maarten Niebling

* Voor meer informatie over Courvoisier en overige oorzaken van een icterus in combinatie met een palpabele galblaas verwijs ik u graag naar het volgende artikel:

Fitzgerald JEF,  White MJ,  Lobo DN. Courvoisier's Gallbladder: law or sign? World J Surg (2009) 33:886-891