Een epidemiologische thriller; beter dan de werkelijkheid?

Opinie
J.P. Vandenbroucke
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1991;135:1067-8
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 1069.

De kleine, aardig ogende epidemiologe met de weelderige haardos is niet de echte hoofdpersoon in de eerste hoofdstukken van de thriller ‘Outbreak’ van de Amerikaanse medische best-seller-auteur Robin Cook.1 De overduidelijke bewondering van de auteur gaat uit naar de bijzondere werkwijze van de Epidemic Intelligence Service (EIS) van de Centers for Disease Control (CDC) in Atlanta, Georgia: de vliegende brigade van epidemiologen die de reiskoffers steeds klaar heeft staan om binnen een paar uren over het gehele grondgebied van de Verenigde Staten ter plaatse te zijn wanneer een epidemie van een infectieziekte wordt vermoed.2 De fictieve epidemiologe Marissa Blumenthal, van huis uit kinderarts, geraakt verwikkeld in een onderzoek naar een sinistere epidemie met het Ebola-virus dat hemorragische koorts veroorzaakt: een letaliteit van 70 of meer en een zeer korte incubatietijd.3

Dat de auteur die haar in het leven riep niet alleen een goed schrijver is, doch ook een opleiding kreeg aan enkele van de meest vooraanstaande medische instellingen in de Verenigde Staten, leren wij in de eerste helft van het boek: het leest als een gedramatiseerde documentaire over de opsporing van de oorzaak van een epidemie. De stijl heeft dan veel weg van Berton Roueché's ‘Medical Detectives’, een journalistieke weergave van werkelijk gebeurde medische speurtochten, waarnaar overigens openlijk wordt verwezen.4 Het is niet de enige verwijzing naar de niet-fictieve medische werkelijkheid in de eerste hoofdstukken: integendeel, in de eerste hoofdstukken staan zo veel toespelingen op eerder werk van het CDC (‘legionnaire's disease’, ‘swine flu affair’) en op andere roemruchte medische gebeurtenissen (‘Typhoid Mary’) dat het even verwondering wekt dat voor dit boek een algemene en niet een medische uitgever werd gevonden. Een referentielijst in Vancouver-stijl had in het begin van deze thriller in het geheel niet misstaan. Wellicht was de naamsbekendheid van de auteur, wiens reputatie werd gevestigd met het verfilmde ‘Coma’, voldoende.

Overigens wint in de tweede helft van het boek de romancier in de auteur het duidelijk van de medicus. Wij worden nog even meegevoerd in de duistere krochten van de Amerikaanse medische politiek, doch het geheel eindigt in de gebruikelijke en iets te lang uitgesponnen wilde achtervolging.

Voor dit commentaar beperk ik mij tot de eerste helft van het boek. De fictie in deze eerste hoofdstukken is beter dan de werkelijke situatie die wij in vele Europese landen kennen. Ook in Nederland berust het onderzoek naar een vermoede infectie-epidemie, in het ziekenhuis of onder de algemene bevolking, meestal op goed bedoeld lokaal amateurisme. Het aantal medici dat daadwerkelijk ervaring heeft met de ‘hot pursuit’ naar de oorzaak van een epidemie is niet alleen beperkt, doch bevindt zich ook zeer verspreid over een enkele basisgezondheidsdienst en een paar ziekenhuizen en overheidsinstellingen. (De term ‘hot pursuit’ werd waarschijnlijk voor het eerst gebruikt door Alexander Langmuir, de oprichter van de EIS, naar aanleiding van een bepaalde epidemie.) Wanneer een arts op een andere plaats in het land – dat geldt dus voor de meerderheid van de artsen – meent met een epidemie van een infectieziekte te maken te hebben, zal hij wel een signaal afgeven naar centrale instanties en eventueel kweekmateriaal insturen, doch verder zal hij zelf wat proberen uit te dokteren op basis van gezond verstand. Nu is een goede dosis gezond verstand nooit te versmaden bij het opsporen van een epidemie, doch ze volstaat niet. De werkelijke expertise voor de plaatselijke opsporing en de te nemen desinfectie- en quarantaine-maatregelen wordt slechts te hulp geroepen via toevallige persoonlijke bekenden of via de geruchtentamtam, en dan nog meestal telefonisch: in het algemeen te laat en zonder daadwerkelijke professionele greep op de situatie.

Het is dan ook niet verwonderlijk dat infectieziekten, zoals de Lyme-artritis, in de V.S. ontdekt worden door een arts die ooit een stage bij de EIS liep. Zonder plaatselijke aanwezigheid van expertise op het gebied van onderzoek naar de oorzaak van een epidemie worden nieuwe ziekten of gewijzigde ecologische ontstaansvoorwaarden voor bekende aandoeningen over het hoofd gezien.

Bij het zoeken naar een oplossing voor dit probleem in Nederland zal het niet volstaan om vanuit een overheidsinstelling een bureautje op te zetten dat secundaire infectiestatistieken verzamelt vanachter de werktafel. Werkelijk vernieuwend onderzoek gebeurt slechts als een expert ter plaatse komt kijken. Gezien de huidige verspreiding van het handjevol medici met ervaring in ziekenhuis- of populatie-epidemieën – vaak reeds in gevestigde posities, en met andere carrièrebelangen – zal het waarschijnlijk niet mogelijk zijn om op korte termijn voldoende mankracht op een centrale plaats te bundelen. Een oplossing zou erin kunnen bestaan om een semi-informele organisatie in het leven te roepen met een centraal infectie-alarmnummer waar een dienstlijst beschikbaar is van de her en der verspreide experts: een ‘onzichtbaar college’ zou zo zichtbaar worden gemaakt. Na de ervaring met een informele flexibele organisatie kan later een andere structuur overwogen worden.

Eerder is voorgesteld dat er een wereldwijd netwerk van ‘CDC's’ zou moeten ontstaan, teneinde de mensheid te beschermen tegen steeds nieuwe, hoofdzakelijk virale, epidemieën die zich met de moderne mogelijkheden van internationaal transport steeds sneller kunnen verspreiden.5 Een Nederlands equivalent van de EIS is een stap in deze richting.

Enkele problemen kan men nu reeds voorspellen. Teneinde voldoende enthousiasme te behouden, dient men de infectieziektenexperts te vrijwaren van alarmmeldingen in de milieu-epidemiologische sfeer, welke immers een andere aanpak vereisen.6 Uiteraard zal er een niet te vermijden overlap blijven bestaan met gevallen van acute toxiciteit. Vervolgens moeten er eigenlijk wel geregeld voldoende interessante epidemieën zijn, zowel in de ziekenhuizen als onder de rest van de bevolking, teneinde een zekere continuïteit in de expertise te garanderen. Het is mogelijk dat het Nederlandse grondgebied daarvoor te klein is en dat de actieradius van het centrum moet worden uitgebreid tot het gehele Nederlandstalige gebied, dus inclusief een gedeelte van België. Beperking van taalgebied lijkt aangewezen, daar de hot pursuit van een epidemie vereist dat men onmiddellijk over alle mogelijke onderwerpen met de betrokken patiënten, hun artsen, andere medewerkers, ziekenhuisdirecties en overheidsfunctionarissen moet kunnen praten. Ten slotte moet de nodige flexibiliteit gewaarborgd blijven. De structuur van een overheids- of semi-overheidsinstelling waarbij telkens meerdere handtekeningen nodig zijn om tot actie over te gaan, is voor dit soort activiteiten uit den boze. Niet voor niets merkt de auteur Robin Cook tussen neus en lippen op dat de CDC, hoewel een overheidsinstelling, in de Verenigde Staten werken alsof het een academische instelling betrof. Voor Nederland ligt een directe positionering in academia dus voor de hand.

Voorlopig zijn deze dagdromen over een Nederlandse Epidemic Intelligence Service nog evenzeer fictie als de thriller van Cook. De geïnteresseerde lezer kan de hoogst boeiende werkwijze van de infectie-epidemiologie nu echter nalezen in de luie stoel bij de haard onder het genot van een goed glas, en met de zekerheid dat in de latere hoofdstukken de nodige dosis spanning en romantiek niet zal ontbreken. Wellicht komt van fictie ooit nog werkelijkheid.

Literatuur
  1. Cook R. Outbreak. London: Pan Books, 1988.

  2. Goldsmith MF. Epidemic Intelligence Service officers:medical detectives. JAMA 1990; 263: 2566-7.

  3. Johonson KM. Marburg and Ebola viruses. In: Mandell GL,Douglas RG, Bennet JE, eds. Principles and practice of infectious diseases.3rd ed. New York: Churchill Livingstone, 1990: 1303-6.

  4. Roueché B. Medical detectives. 2 vol. New York:Washington Square Press, 1982.

  5. Goldsmith MF. Two-way street links ever-smaller worldspanned by CDC's epidemiologic efforts. JAMA 1990; 263:2568-70.

  6. Anonymus. Disease clustering: hide or seek? Lancet 1990;336: 717-8.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Klinische Epidemiologie, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Prof.dr.J.P.Vandenbroucke, epidemioloog.

Gerelateerde artikelen

Reacties