Een ander formulier voor de verklaring van de doodsoorzaak

Onderzoek
E. Schadé
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1986;130:2310-2
Abstract
Download PDF

Samenvatting

De overlijdensverklaring B die de basisinformatie bevat voor de statistiek van de doodsoorzaken, heet ‘gebruikersonvriendelijk’ te zijn voor artsen die de aangifte moeten doen. In navolging van een eerder in dit tijdschrift verschenen artikel worden vanuit de ervaringen van gebruikers enkele voorstellen voor verbetering gedaan. Een van de uitgangspunten hierbij is het waarborgen van de mogelijkheid tot vergelijking in plaats en tijd.

De wijzigingen zijn erop gericht de registratie van de gegevens beter aan te doen sluiten bij de feitelijke gang van zaken als artsen de onderliggende doodsoorzaak vaststellen. Tevens wordt het vragen van nadere informatie door het CBS vereenvoudigd.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 2307.

Onlangs is in dit tijdschrift gewezen op problemen met het formulier B van de verklaring van de doodsoorzaak.12 Medewerkers van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) zien in de opgave van medische gegevens door de behandelende arts of de gemeentelijke lijkschouwer een duidelijke foutenbron die de kwaliteit van de statistiek van doodsoorzaken verstoort. Hoogendoorn vindt het aangifteformulier B ‘gebruikersonvriendelijk’ en stelt verbeteringen voor die voornamelijk rubriek D (Natuurlijke dood) betreffen. De betrouwbaarheid van de door huisartsen verstrekte informatie is kort geleden onderzocht.3 Hierbij bleek dat het CBS 128 van de 365 door hen opgegeven doodsoorzaken volgens de regels van de ICD-9 in een andere sectie classificeerde dan de huisarts. Op 87 van de 128 B-formulieren had de huisarts een duidelijk omschreven doodsoorzaak ingevuld, hoewel deze op het formulier had aangegeven er niet zeker van te zijn. Inderdaad dwingt de redactie van de overlijdensverklaring B de huisarts in de richting van een (schijn)zekerheid.4

In het spoor van Hoogendoorn worden hier een andere versie en lay-out van het formulier voor de verklaring van de doodsoorzaak ten behoeve van de statistiek voorgesteld. Bij het opstellen ervan werd ernaar gestreefd om:

– Nederland niet te vervreemden van de internationale doodsoorzakenregistratie, waardoor een van de aspecten van de statistieken van de doodsoorzaken, namelijk de mogelijkheid tot vergelijkingen in plaats en tijd verloren zou gaan.

– Zonder uitgebreide instructies of handleiding aan te zetten tot zorgvuldige registratie.

– Het vragen van inlichtingen door het CBS te vereenvoudigen.

Het voorgestelde formulier

In het voorgestelde formulier zijn de volgende veranderingen aangebracht (figuur).

Rubriek A

Als plaats van overlijden is ook het verpleeghuis opgenomen. Tussen thuis en ziekenhuis neemt het verpleeghuis een eigen plaats in met een eigen patiëntenpopulatie, zodat de vermelding ervan nadere vergelijking mogelijk maakt. Overlijden in een psychiatrische inrichting wordt bij het ziekenhuis gevoegd. In deze rubriek is tevens een vraag naar de datum van overlijden opgenomen. De datum van overlijden kan de informatieverstrekking vereenvoudigen, zeker voor artsen die de patiënt slechts korte tijd hebben gekend, zoals de waarnemende huisarts of de tij delijk dienstdoende arts in het ziekenhuis.

Rubriek B

In het voorgestelde formulier wordt in rubriek B gevraagd naar geslacht en leeftijd bij overlijden. De vraag naar het aantal levend- dan wel doodgeboren kinderen die een vrouw ter wereld heeft gebracht is evenwel zinloos en dient geschrapt te worden.2

Rubriek C is gereserveerd voor de medische gegevens bij een natuurlijke dood. De toelichting en de voorbeelden zijn opgenomen vóór de vragen, waardoor het vanzelfsprekend wordt de instructies vóór het invullen te lezen. In de nieuwe versie wordt steeds gevraagd naar de directe doodsoorzaak en naar de onderliggende doodsoorzaak. De vraag naar de ‘ziekten welke hebben geleid tot de dood’ kan voor de behandelende arts moeilijk te beantwoorden zijn. De directe (terminerende) doodsoorzaak is immers vaak niet duidelijk en de vraag daarnaar dwingt de invullende arts tot een oorzaak-en gevolg-redenering welke niet in overeenstemming is met het klinische verloop.

Ook in dit formulier blijft eventueel de door de invullende artsen vaak als onlogisch ervaren volgorde bestaan, namelijk eerst de vragen betreffende de directe doodsoorzaak en dan pas de vraag naar de onderliggende doodsoorzaak. Veel logischer is de volgorde van de vragen op het in Zwitserland gebruikte formulier:

a. Grundkrankheit, primäre Ursache.

b. Folgekrankheit, unmittelbare Todesursache.

c. Konkommiterende Krankheit oder Zustände.

Voordat dit zou kunnen worden doorgevoerd is eerst overleg nodig over eventuele aanpassingen in de classificatieregels.

Rubriek D

Deze rubriek vervangt de oude rubriek B en is geplaatst na de rubriek die naar de natuurlijke doodsoorzaak vraagt. Dit sluit beter aan bij de gedachtengang van artsen. De rubrieksaanduiding luidt dan ook ‘onderzoek van de onderliggende doodsoorzaken’ in plaats van postmortaal onderzoek. Ten tijde van het invullen van de overlijdensverklaring B zijn de sectiebevindingen zelden reeds beschikbaar. Daarom wordt in deze rubriek gevraagd naar het adres van het laboratorium of van de patholoog-anatoom om deze gegevens te kunnen opvragen. Het belang van een controle op de classificatie door het CBS van de door de behandelende arts verstrekte informatie met obductiegegevens bleek uit een recent Amerikaans onderzoek.5 Na vergelijking van de obductiegegevens met de gegevens op de overlijdensverklaring B bleek dat bij 29 van de 272 overleden patiënten op basis van de obductiebevindingen de doodsoorzaak in een andere sectie van de ICD-9 moest worden geclassificeerd.

Rubriek E

Deze rubriek bevat de vragen naar de oorzaken en omstandigheden van een niet-natuurlijke dood. Ook hier is de toelichting voor de vragen opgenomen.6 De huidige discussie over het invullen van de overlijdensverklaring B bij euthanasie benadrukt de noodzaak van deze toelichting.

Rubriek F

Ook hier is de toelichting vóór de vragen opgenomen. Aangifte is noodzakelijk bij doodgeboorte van kinderen na een zwangerschapsduur van minstens 26 weken. Na een kortere zwangerschapsduur levendgeboren kinderen die spoedig na geboorte overlijden moeten tweemaal worden aangegeven: als geboren en als overleden. Veel artsen, ook gynaecologen, weten dit niet precies en zondigen vaak.

Rubriek G

De toelichting die ook in het oorspronkelijke formulier bovenaan staat, wordt gewijzigd, en tevens wordt gevraagd of de invullende arts behoefte heeft aan overleg met de medisch ambtenaar van het CBS, bijvoorbeeld ingeval van euthanasie.

De rubriek die de invullende arts identificeert is anders gerangschikt. Het is logischer eerst de naam en functie van de meldende geneeskundige te vragen en daarna pas de naam van de behandelende geneeskundige. De behandelende geneeskundige die het formulier invult is niet vanzelfsprekend de arts die de medische voorgeschiedenis van de patiënt het langst kent; er werd al gewezen op de waarnemende huisarts of de dienstdoende (assistent) specialist. Om het vragen van nadere informatie te vereenvoudigen, wordt voorgesteld de naam van de huisarts van de patiënt op het formulier te vermelden indien de invullende behandelende geneeskundige en de huisarts niet een en dezelfde persoon zijn.

Conclusie

Het voorgestelde formulier heeft niet de pretentie het best denkbare te zijn. Het gaat uit van de problemen die de meldende arts bij invulling van de vragen kan ondervinden. Het is de taak van de Geneeskundige Hoofdinspecteur van de Volksgezondheid en het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur de noodzaak en de voordelen van voorgestelde wijzigingen te toetsen aan de doelstellingen welke de minister met het doodsoorzakenregister beoogt te bereiken. Daarna kan het initiatief genomen worden tot feitelijke wijzigingen van de overlijdensverklaring B. De toenemende belangstelling voor de statistiek van de doodsoorzaken rechtvaardigt deze stappen.

Met dank aan dr.D.Hoogendoorn voor het initiatief en voor zijn commentaar en adviezen.

Literatuur
  1. Bonte JTP, Friden LM, Berg JWH van den. De statistiek vande doodsoorzaken. Ned TijdschrGeneeskd 1985; 129: 1421-9.

  2. Hoogendoorn D. Het formulier voor de verklaring van dedoodsoorzaak. Ned Tijdschr Geneeskd1985; 129: 1429-32.

  3. Schadé E. Overleden patiënten; eenhuisartsgeneeskundige analyse van doodsoorzaken en van problemen bijdiagnostiek en behandeling van patiënten overleden aan kanker.Amsterdam: 1986. Proefschrift.

  4. Schadé E. De betekenis van de opgave van dedoodsoorzaken door de huisarts voor de kwaliteit van de statistiek.Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130:2307-9.

  5. Kircher T, Nelson J, Burdo H. The autopsy as a measure ofaccuracy of the death certificate. N Engl J Med 1985; 313: 1263-9.

  6. Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid.Richtlijnen voor artsen inzake de voorschriften met betrekking tot delijkbezorging. GHI-bulletin. 's-Gravenhage: 1979.

Auteursinformatie

Universiteit van Amsterdam, Instituut voor Huisartsgeneeskunde, Meibergdreef 15, 1105 AZ Amsterdam.

Dr.E.Schadé, huisarts.

Gerelateerde artikelen

Reacties

H.I.J.
Wildschut

Amsterdam, januari 1987,

Met belangstelling hebben wij kennis genomen van het voorstel tot wijziging van het formulier voor de verklaring van de doodsoorzaak (1986;2310-2). Het is, mede in het licht van de recente discussie over de hoogte van de perinatale sterfte in Nederland,1 zeer wenselijk dat het B-formulier aangepast wordt. Wanneer Schadé echter stelt, dat Nederland zich niet dient te vervreemden van de internationale doodsoorzakenregistratie, dan komt zijn wijzigingsvoorstel met betrekking tot rubriek B (neonataal overleden) en rubriek F (doodgeboren) enigszins eigenaardig over. De Wereldgezondheidsraad (WHO) adviseert om alle doodgeborenen en in leven zijnde of overleden kinderen met een geboortegewicht van ten minste 500 gram, of, indien het geboortegewicht niet beschikbaar is, een corresponderende zwangerschapsduur (22 weken) of lichaamslengte (25 cm hiel-kruin-lengte), bij de perinatale-sterftestatistiek te betrekken.2 Daarnaast wordt door de WHO een leeftijdsclassificatie voorgesteld voor de statistiek van neonatale sterfte en deze luidt: minder dan 7 dagen (7 x 24 uur), 7 t.m. 27 dagen en 28 dagen tot 1 jaar. Deze aanbevelingen van de WHO vinden we nergens in het voorstel van Schadé terug.

Ten onrechte stelt Schadé, dat aangifte noodzakelijk is bij doodgeboorte van kinderen na een zwangerschapsduur van 26 weken. Bij beschikking van de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid d.d. 27 november 1956 is de definitie van ‘doodgeborene’, voorkomend op het zgn. ‘doodsbriefje’ ten behoeve van de statistiek: ‘een vrucht, die (1) ten minste 28 weken oud en 35 cm lang is; (2) na de uitdrijving geen enkel teken van leven heeft vertoond’.3 Deze definitie is in overeenstemming met de vroegere omschrijving van de WHO, en wordt tot op heden gehanteerd door het CBS. Voor een doodgeboorte onder de voornoemde termijn bestaat geen lijkbezorgingsplicht.4 In principe kan iedere vrucht onder de lijkbezorgingsplicht vallen als er tekenen van leven zijn geweest. In een aantal gevallen zal deze plicht inderdaad leiden tot ontduiking van de aangifteplicht. De zgn. doodsbriefjes A en B worden dan ook niet ingevuld, waardoor de perinatale-sterftestatistiek minder betrouwbaar wordt.5

Tot slot willen we opmerken, dat een groot aantal Europese landen centraal gegevens registreert, die terug te vinden zijn op een advieslijst samengesteld door de ‘United Nations’.6 Deze lijst is aanzienlijk uitgebreider dan het voorstel van Schadé. (Er is bijv. in het voorstel van Schadé geen ruimte opengelaten voor het geboortegewicht van een doodgeborene.) Kritische analyse van deze ‘United Nations’-lijst door een aantal deskundigen in den lande zal kunnen leiden tot een voorstel voor een nieuw formulier betreffende perinatale sterfte, dat in praktische en epidemiologische zin bruikbaar en betrouwbaar is.

H.I.J. Wildschut
P.E. Treffers
Literatuur
  1. Anonymus. Hoogendoorn, de perinatale sterfte en de thuisbevalling (Redactionele kanttekeningen). [LITREF JAARGANG="1986" PAGINA="2124-5"]Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 2124-5.[/LITREF]

  2. Wereldgezondheidsraad. Manual of the international statistical classification of diseases, injuries and causes of death. 9e druk. Deel 1. Geneve: WHO, 1977.

  3. Maesen de Sombreff PLE van der. Kind of vrucht. Nederlandse Jurisprudentie 1960; 119: 675-9.

  4. Rang JF. Nieuwe bepalingen inzake de lijkbezorging. Enkele gezondheidsrechtelijke kanttekeningen. Nederlands Juristenblad 1977; 43: 1057-67.

  5. Keirse MJNC. Perinatal mortality rates do not contain what they purport to contain. Lancet 1984; i: 1166-9.

  6. Wereldgezondheidsraad. Having a baby in Europe. Report on a study. Public Health in Europe nr. 26. Kopenhagen: WHO, 1985: 66.

E.
Schadé

Amsterdam, februari 1987,

De ingezonden mededeling van Wildschut en Treffers geeft mij de gelegenheid een storende fout in mijn artikel te verhelpen. De aangifte van een doodgeboren kind geldt inderdaad de doodgeboorte na een zwangerschapsduur van 28 weken en niet van 26 weken zoals abusievelijk door mij vermeld. De noodzakelijke lengte van de vrucht van meer dan 35 cm kan zonder moeite aan de toelichting worden toegevoegd. De schrijvers maken van de gelegenheid gebruik een nieuw element naar voren te brengen, namelijk de definitie van de perinatale sterfte. In het licht van de ook genoemde vergelijkbaarheid met andere landen is het van belang op te merken dat de meeste landen waarmee wij ons vooral zullen willen vergelijken, een definitie gebruiken die met de onze overeenkomt of zeer goed ermee vergelijkbaar is.1 De WHO gaat in de publikaties: World Health Statistics Annual (meest recente uitgave, 1986) nog steeds uit van een definitie van doodgeborenen na een zwangerschapsduur van 28 weken, zonder nadere classificatie naar gewicht. Gezien deze discussie is de vraag belangrijk of een levendgeboren kind met een gewicht onder 500 gram of voor internationale vergelijking 1000 gram, in de statistiek wel of niet wordt meegeteld. De WHO adviseert dit niet te doen. Deze aanbeveling ging in werking op 1 januari 1979 en het zegt wel iets dat in de meeste ons omringende landen deze aanbeveling niet is overgenomen. Voor de leeftijdsclassificatie heb ik de indeling van het oorspronkelijke formulier gevolgd om bij het eventueel invoeren van het nieuwe formulier de vergelijking met de leeftijdsgegevens, verzameld met behulp van de thans in gebruik zijnde B-formulieren, te kunnen handhaven. Een compromis is een rubrieksindeling van minder dan 7 dagen, 7-27 dagen, 28 dagen-minder dan 2 maanden, 2 maanden-minder dan 1 jaar e.v.

De toenemende belangstelling die de statistiek van doodsoorzaken ondergaat, hetgeen onder meer blijkt uit de discussies in dit tijdschrift, benadrukt nogmaals de noodzaak de doelstellingen van het doodsoorzakenregister kritisch te bezien. Ik steun van harte het voorstel om te zijner tijd een werkgroep van ter zake deskundigen een B-formulier te laten opstellen dat, in het licht van deze hernieuwd geformuleerde doelstellingen, de mogelijkheden voor een nauwkeurige registratie combineert met een praktische bruikbaarheid. Als blijkt dat dan toch voor de registratie van sommige doodsoorzaken een onacceptabele versimpeling optreedt (bijvoorbeeld bij de registratie van perinatale sterfte), dan kan dit aanleiding zijn om hiervoor een apart formulier te vervaardigen, waarvan het gebruik een gezamenlijke verantwoordelijkheid is van overheid en beroepsgroep. Mijn voorkeur gaat overigens uit naar één formulier zonder allerlei bijlagen. De gewaardeerde kanttekeningen van de collegae Wildschut en Treffers onderstrepen het belang van een spoedig overleg.

E. Schadé
Literatuur
  1. Hoogendoorn D. Indrukwekkende en tegelijk teleurstellende daling van de perinatale sterfte in Nederland (Ingezonden). [LITREF VOLGNR="02" JAARGANG="1986" PAGINA="2141-3"]Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 2141-3.[/LITREF]