Economische evaluatie binnen de cardiologie; achtergrond en toepassing

Klinische praktijk
B.A. van Hout
E.S. Goes
E.W.M. Grijseels
M.A. Quarles van Ufford
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:2083-6
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Doelmatigheidsonderzoek wint steeds meer aan belangstelling, niet alleen van de kant van beleidsmakers, maar ook van de medische professie. Economische evaluatie kan gestructureerde informatie bieden over de balans van kosten en effecten van een interventie in vergelijking met die van een andere interventie.

- Kosten zijn te onderscheiden in directe en indirecte medische kosten en directe en indirecte niet-medische kosten. Effecten worden bij voorkeur uitgedrukt in (voor kwaliteit gecorrigeerde) gewonnen levensjaren. Een kosteneffectiviteitsratio geeft de additionele kosten per additioneel (voor kwaliteit gecorrigeerd) gewonnen levensjaar weer.

- Economische evaluaties kunnen worden verricht met lokale, nationale of internationale onderzoeksgegevens. Het kan gaan om onderzoeken die zijn afgesloten of waarin de economische evaluatie is opgenomen. Een (geplande) subgroepanalyse kan helpen bij het definiëren van een groep patiënten voor wie een interventie het kosteneffectiefst is. De periode van een gerandomiseerd klinisch onderzoek is veelal relatief kort; met een mathematisch model kan men de beschikbare informatie bijeenbrengen en extrapolaties berekenen voor een langere periode.

artikel

Zie ook de artikelen op bl. 2075, 2078 en 2096.

Hart- en vaatziekten zijn frequent voorkomende aandoeningen met een hoge mortaliteit en een toenemende morbiditeit. In 1994 overleden 25.611 mannen en 26.712 vrouwen aan de gevolgen van hart- en vaatziekten in Nederland - 39 van de totale sterfte - en bedroeg het aantal ziekenhuisopnamen voor hart- en vaatziekten 276.236, een stijging van 10.000 opnamen ten opzichte van 1993.12 Dit heeft aanleiding gegeven tot veel onderzoek, nieuwe inzichten, nieuwe diagnostische mogelijkheden en nieuwe behandelingsvormen. Echter, het heeft ook geleid tot hoge kosten, in 1994 tot 11 van de kosten van de gezondheidszorg.3 En steeds vaker rijst de vraag of de additionele effecten van deze nieuwe therapieën opwegen tegen de additionele kosten. De onderzoekstechniek die beoogt hierin inzicht te geven wordt wel aangeduid als economische evaluatie.

De cardiologie is één van de koplopers wat betreft economische evaluaties. Sinds de jaren tachtig zijn er kosteneffectiviteitsanalysen gepubliceerd over geavanceerde technologieën/instrumenten als harttransplantatie,4 de implanteerbare defibrillator, percutane transluminale coronairangioplastiek (PTCA of dotterbehandeling) en stentimplantatie, alsmede op het gebied van medicijnen zoals hydroxymethylglutaryl-coënzym-A(HMG-CoA)-reductaseremmers, 5-7 anticoagulantia,8 angiotensine-converterend-enzym(ACE)-remmers,9 10 en abciximab.11 12 Terwijl economische evaluaties aanvankelijk vooral de aandacht hadden van beleidsmakers, wint dit type onderzoek ook steeds meer de interesse van de beroepsgroep. Dit blijkt bijvoorbeeld uit de expliciete plaats die de balans tussen kosten en effecten heeft ingenomen bij de recente herziening van de consensus ‘Cholesterol’ en uit de vraag die de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) zich heeft gesteld of het mogelijk is om economische aspecten in de definitie van ‘passende zorg’ te incorporeren. In dit artikel worden - aan de hand van voorbeelden uit de cardiologie - de methoden en het gebruik van economische evaluatie aan de orde gesteld, alsmede de mogelijke plaats van dit type onderzoek bij het ontwikkelen van richtlijnen.

economische evaluatie

Het doel van een economische evaluatie is het bieden van gestructureerde informatie over de balans tussen kosten en effecten van een interventie in vergelijking tot een andere interventie. Er worden veelal 4 verschillende analysetechnieken onderscheiden: de kostenminimaliserings-, de kosteneffectiviteits-, de kostenutiliteits- en de kosten-batenanalyse. 1314 Bij de keuze tussen deze verschillende typen analysen is een kostenminimaliseringsanalyse toepasbaar wanneer de verschillen in klinische uitkomsten niet van belang worden geacht en alleen de kosten dienen te worden berekend. Zijn de effecten wel van belang, dan komt één van de andere typen analysen in aanmerking. De analyse wordt een kosteneffectiviteitsanalyse genoemd, als de effecten worden uitgedrukt in termen van gewonnen levensjaren, extra overlevenden, gewonnen ‘event’-vrije overlevenden; ook kunnen intermediaire eindpunten worden gebruikt, zoals het percentage ‘low-density’-lipoproteïne(LDL)-verlaging. De analyse wordt een kostenutiliteitsanalyse genoemd, wanneer de effecten worden uitgedrukt in voor kwaliteit gecorrigeerde gewonnen levensjaren. In het laatste geval worden levensjaren vermenigvuldigd met een correctiefactor tussen de 0 en 1, die de utiliteit weergeeft van de desbetreffende levensjaren. Levensjaren in perfecte gezondheidstoestand worden met 1 gewogen (vermenigvuldigd) en gezondheidstoestanden die gelijk worden gewaardeerd aan ‘dood’ worden gewogen met 0. Als het doorbrengen van 2 jaar in een bepaalde gezondheidstoestand gelijk wordt gewaardeerd aan het doorbrengen van 1 jaar in perfecte gezondheid, wordt deze gezondheidstoestand met de waarde 0,5 gewogen. In Nederland wordt veelal gebruikgemaakt van het EuroQol-instrumentarium, waarmee aan 243 verschillende gezondheidstoestanden een ander gewicht kan worden gegeven, gewichten die zijn geschat door een lekenpubliek een select aantal toestanden te laten waarderen.15 In een kosten-batenanalyse worden alle kosten en effecten, inclusief de gezondheidswinsten, gewaardeerd in monetaire termen. De resultaten worden dan weergegeven als nettokosten of als netto-opbrengsten.

Kosten

Bij het evalueren van de kosten van een strategie wordt er vaak onderscheid gemaakt tussen directe en indirecte medische kosten en tussen directe en indirecte niet-medische kosten.16 De directe medische kosten van een PTCA omvatten de kosten van de procedure, de ziekenhuisopname, de medicatie en - wanneer nodig - de kosten van thuis- en huisartsenzorg et cetera. Kosten die direct gerelateerd zijn aan de behandeling, maar die niet onder gezondheidszorgorganisaties vallen, zoals de tijd die familieleden gebruiken om patiënten te bezoeken, worden directe niet-medische kosten genoemd.

Indirecte medische kosten komen bijvoorbeeld voor bij spoedbypassoperaties. Zulke procedures kunnen het operatieschema verstoren, waardoor andere patiënten mogelijk langer in het ziekenhuis blijven. Een ander voorbeeld van indirecte medische kosten zijn de kosten die geen betrekking hebben op de betreffende technologie, maar die ontstaan als gevolg van het feit dat patiënten langer in leven blijven.

De kosten die zijn gerelateerd aan de arbeidsstatus van de patiënt worden als indirecte niet-medische kosten gecategoriseerd. Zo kan bij de keuze tussen PTCA of bypasschirurgie worden overwogen dat chirurgie met een langere opname gepaard gaat en daardoor tot een groter productieverlies leidt.

Effecten

Omdat intermediaire eindpunten veelal geen mogelijkheid bieden om resultaten met betrekking tot verschillende ziekten te vergelijken, wordt er in economische evaluaties veelal naar gestreefd om de effecten van een therapie uit te drukken in termen van (voor kwaliteit gecorrigeerde) gewonnen levensjaren. Echter, de meeste onderzoeken binnen de cardiologie betreffen perioden die te kort zijn om hier grote verschillen voor te verwachten. Een voorbeeld hiervan is de vergelijking van de effectiviteit tussen abciximab - een trombocytenaggregatieremmer - en stentimplantatie, die beide onderdeel kunnen uitmaken van een PTCA.17-19 Gescoorde eindpunten van beide therapieën waren dood en (of) (recidief)myocardinfarct (MI) en (of) revascularisaties (bypassoperaties en re-PTCA's). Stents verhoogden de ‘event’-vrije overleving, doordat ze een verminderd aantal revascularisatieprocedures bewerkstelligden.18 Abciximab verhoogde daarentegen de ‘event’-vrije overleving als gevolg van het effect op MI's, met name op de non-Q-golf-MI's.18 Beide uitkomstmaten zijn geschikt om te beoordelen of de betreffende therapieën effectief zijn. De vraag of een 10 daling in het aantal revascularisaties meer waard is dan een 10 daling in het aantal non Q-golf-MI's, lijkt echter niet te beantwoorden zonder gegevens over het effect van deze gebeurtenissen op overleving en kwaliteit van leven.

De balans tussen kosten en effecten

Idealiter wordt de balans tussen kosten en effecten uitgedrukt in termen van een kosteneffectiviteitsratio: de additionele kosten per additioneel (voor kwaliteit gecorrigeerd) gewonnen levensjaar. Zoals eerder gezegd, bestrijken de meeste klinische onderzoeken echter een periode die te kort is om hier grote verschillen in te verwachten en berekenen ze alleen verschillen in intermediaire eindpunten. In zulke gevallen kunnen de resultaten worden gepresenteerd in termen van de additionele kosten per additioneel effect. Wanneer een therapie additionele effecten combineert met besparingen, zoals bij anticoagulantia in vergelijking met placebo in het ‘Anticoagulants in secondary prevention of events in coronary thrombosis’(ASPECT)-onderzoek, heeft een kosteneffectiviteitsratio geen betekenis.8

economische evaluatie in de praktijk

Inmiddels zijn er verschillende publicaties verschenen omtrent het verrichten van economische evaluaties, waarin methodologische aspecten en keuzen worden besproken.1320 Hier wordt een selectie van deze aspecten besproken, geïllustreerd aan de hand van een aantal Nederlandse evaluaties verricht binnen de cardiologie (tabel).

Prospectief versus retrospectief

De evaluaties met betrekking tot ACE-remmers - bij patiënten met symptomatisch hartfalen na een MI versus asymptomatische patiënten - zijn typische voorbeelden van evaluaties die uitgevoerd werden nadat de gegevens van een klinisch onderzoek - hier de ‘Studies of left ventricular dysfunction’ en het ‘Survival and ventricular enlargement’-onderzoek - beschikbaar waren.8 9 Ook de analyse van het ‘Belgium Netherlands stent’(BENESTENT)-I-onderzoek, waarbij de gegevens omtrent kosten werden verzameld nadat de trials waren afgesloten, is een goed voorbeeld.19 De dataverzameling is dan vaak veel complexer dan wanneer dit gebeurt via het gerandomiseerde klinische onderzoek, zoals in het ASPECT-onderzoek.8 Daarom worden economische evaluaties steeds vaker geïntegreerd in de planning, protocollering en uitvoering van het klinische onderzoek. De analyse van de kosteneffectiviteit via het BENESTENT-II-onderzoek is hier een typisch voorbeeld van.19

Lokaal of internationaal

Economische evaluaties die zijn geïnitieerd door de overheid of door een beroepsgroep hebben meestal een lokaal karakter. Dit betekent dat de gegevensverzameling geconcentreerd is in één land en soms zelfs in één centrum. Een voorbeeld hiervan is de ‘Zwolle-studie’ waarin directe angioplastiek werd vergeleken met behandeling met streptokinase bij de acute behandeling van een myocardinfarct.21

Economische evaluaties die zijn geïnitieerd door de farmaceutische industrie hebben veelal een internationaal karakter. Vaak betekent dit dat dan gebruik moet worden gemaakt van effectiviteitsgegevens en gegevens omtrent het middelengebruik uit andere landen. Wanneer wordt verondersteld dat de resultaten ook representatief zijn voor de Nederlandse situatie, kan door vermenigvuldiging van het middelengebruik met Nederlandse kostprijzen een Nederlandse raming worden verkregen, zoals in de recentelijk herziene consensus ‘Cholesterol’,22 gebaseerd op gegevens uit Scandinavië,23 de VS,24 en het westen van Schotland.25

Het gebruik van modellen in economische evaluaties

Onderzoeken die louter zijn gebaseerd op gerandomiseerd klinisch onderzoek kennen verschillende beperkingen. De tijdsspanne is veelal te kort voor een raming van de kosten per gewonnen levensjaar; er zijn veelal onvoldoende waarnemingen om te corrigeren voor verschillen tussen centra of landen; en kennis die buiten het klinische onderzoek is vergaard wordt niet in de analyse betrokken. Een mathematisch model is vaak een ideaal instrument om de beschikbare gegevens bij elkaar te brengen en om extrapolaties te berekenen. Voorbeelden hiervan zijn de modellen in het onderzoek naar de kosteneffectiviteit van ACE-remmers en - nogmaals - de berekeningen voor de consensus ‘Cholesterol’.22

Wiskundige modellen kunnen ook handzaam zijn wanneer er geen direct vergelijkbare gegevens voorhanden zijn. Hiervan is de economische evaluatie van harttransplantatie een voorbeeld waarbij een klinisch onderzoek - ten tijde van de introductie - onethisch werd geacht.4

Subgroepanalyse

Zoals de effectiviteit van een behandeling afhankelijk is van de karakteristieken van de patiënt, zo is de kosteneffectiviteit dat ook. Vooral bij bestudering van nieuwe medicijnen die op het eerste gezicht niet kosteneffectief lijken, kan een subgroepanalyse - met name wanneer deze van tevoren protocollair is gedefinieerd - helpen bij het definiëren van de groep waarvoor de balans tussen kosten en effecten het gunstigst is. Zo heeft een recente 1-jaarsanalyse van het EPIC-onderzoek laten zien dat de kosteneffectiviteit van abciximab het gunstigst is voor patiënten met instabiele angina pectoris en dat terughoudendheid geboden is bij het gebruik van abciximab bij patiënten met stabiele angina pectoris.12

Behalve de effectiviteit van een behandeling kan ook het initiële risico van de desbetreffende groep patiënten van belang zijn voor de kosteneffectiviteit. In de consensus ‘Cholesterol’ wordt bijvoorbeeld geraamd dat therapie met HMG-CoA-reductaseremmers - na 1 jaar - een relatieverisicoreductie geeft van 30-35 over een breed scala van patiënten. Terwijl de kosten van medicatie constant zijn, verschillen de effecten echter, afhankelijk van het absolute risico. Immers, terwijl een relatieverisicoreductie van 35 een reële risicoreductie geeft van 1,75 per jaar bij een absoluut risico van 5 per jaar, is dit slechts 0,35 bij een absoluut risico van 1 per jaar. Als gevolg hiervan wordt behandeling ook vanuit economisch perspectief niet aanvaardbaar geacht bij patiënten met een laag absoluut risico. 22

beschouwing

In de afgelopen jaren is geleidelijk meer aandacht gekomen voor de bevordering van de doelmatigheid van de zorg. Zo zijn economische evaluaties al jaren een geïntegreerd onderdeel van evaluaties in het kader van het fonds Ontwikkelingsgeneeskunde; er zijn initiatieven om dit type analyse te betrekken bij besluitvorming omtrent de vergoeding van nieuwe geneesmiddelen. En onlangs heeft de minister geld gereserveerd om dit type analysen te betrekken bij bijvoorbeeld de richtlijnontwikkeling.26 Desondanks moet worden gesignaleerd dat de methoden van dit type analysen nog niet volledig zijn uitgekristalliseerd. Hoewel verschillende richtlijnen, zoals die uit Australië, Canada en de VS, een zekere mate van consensus suggereren, blijft er een aantal aspecten waarover de discussie voortduurt. Dit betreft met name de wijze waarop rekening moet worden gehouden met tijdsvoorkeuren, de waardering van indirecte kosten en onbetaald werk, en de waardering van verschillen in kwaliteit van leven.

Verder kan worden verwacht dat dit type analysen alleen zinvol is wanneer het ook door de medische beroepsgroepen wordt gedragen. In dat kader kan worden verwezen naar het project ‘Passende medische zorg’, dat wordt uitgevoerd onder auspiciën van de KNMG, waarin wordt onderzocht of het mogelijk is medische, ethische en economische overwegingen toe te passen in het proces van praktische richtlijnontwikkeling.27

Ondertussen dient men te beseffen dat er altijd keuzen zullen worden gemaakt, met of zonder economische evaluaties, en al dan niet verwoord of bevestigd in richtlijnen. In dit proces spelen de beroepsgroepen een leidende rol en komen er vele aspecten aan bod. Expliciete kennis omtrent de balans tussen kosten en effecten, vergaard en gerapporteerd op duidelijke wijze, is één van deze aspecten, zonder dat dit daarbij een allesoverheersende rol hoeft te spelen. De huidige consensus ‘Cholesterol’ is hiervan een uitstekend voorbeeld.

Literatuur
  1. Nederlandse Hartstichting. Hart- en vaatziekten inNederland 1996: cijfers over ziekte en sterfte. Den Haag: NederlandseHartstichting, 1996.

  2. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997. De som der delen. Utrecht:Elsevier/De Tijdstroom, 1997.

  3. Polder JJ, Meerding WJ, Koopmanschap MA, Bonneux L, MaasPJ van der. Kosten van ziekten in Nederland 1994; grootste zorgverbruik doorhoge leeftijd en beperkende aandoeningen.Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:1607-11.

  4. Hout B van, Bonsel G, Habbema D, Maas P van der, Charro Fde. Heart transplantation in the Netherlands: costs, effects and scenarios.Journal of Health Economics 1993;12:73-93.

  5. Johannesson M, Jönsson B, Kjekshus J, Olsson AG,Pedersen TR, Wedel H. Cost effectiveness of simvastatin treatment to lowercholesterol levels in patients with coronary heart disease. N Engl J Med1997;336:332-6.

  6. Jönsson B, Johannesson M, Kjekshus J, Olsson AG,Pedersen TR, Wedel H. Cost-effectiveness of cholesterol lowering. Resultsfrom the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Eur Heart J1996;17:1001-7.

  7. Martens LL. The cost-effectiveness of cholesterol-loweringtherapy with simvastatin in the primary prevention of coronary heart diseasein the Netherlands proefschrift. Rotterdam: Erasmus UniversiteitRotterdam, 1992.

  8. Bergen PFMM van, Jonker JJC, Hout BA van, Domburg RT van,Deckers JW, Azar AJ, et al. Costs and effects of long-term oral anticoagulanttreatment after myocardial infarction. JAMA 1995; 273:925-8.

  9. Hout BA van, Wielink G, Bonsel GJ, Rutten FFH. Effects ofACE inhibitors on heart failure in the Netherlands: a pharmacoeconomic model.PharmacoEconomics 1993;3:387-97.

  10. Michel BC, Al MJ, Remme WJ, Kingma JH, Kragten JA,Nieuwenhuizen R van, et al. Economic aspects of treatment with captopril forpatients with asymptomatic left ventricular dysfunction in the Netherlands.Eur Heart J 1996;17:731-40.

  11. Hout BA van, Simoons ML. Costs and effects of c7E3 inhigh risk PTCA patients. An indirect analysis for the Netherlands. Eur HeartJ 1995;16(Suppl L):81-5.

  12. Hout BA van, Bowman L, Zelinger DJ, Simoons ML. Costs andeffects in therapy for acute coronary syndromes: the case of abciximab inhigh-risk patients undergoing percutaneous transluminal coronary angioplastyin the EPIC study. Evaluation of 7E3 for the Prevention of IschemicComplications. Am Heart J 1998;135:S98-106.

  13. Drummond MF, O'Brien B, Stoddart GL, Torrance GW.Methods for the economic evaluation of health care programmes. 2nd ed. York,UK: Oxford University Press, 1997.

  14. Rutten FFH, Busschbach JJ van, Hout BA van, KoopmanschapMA, Michel BC. Economische evaluatie van gezondheidszorgprogramma's;principes en instrumentarium. TSG 1998;76:74-82.

  15. The EuroQol Group. EuroQol - a new facility for themeasurement of health-related quality of life. Health Policy (Elsevier) 1990;16:199-208.

  16. Koopmanschap MA, Rutten FFH. Berekening van kosten vanzorg; vaak onderschat in economische evaluatiestudies. TSG1998;76:83-8.

  17. Topol EJ, Califf RM, Weisman HF, Ellis SG, Tcheng JE,Worley S, et al. Randomised trial of coronary intervention with antibodyagainst platelet IIb/IIIa integrin for reduction of clinical restenosis:results at six months. Lancet 1994;343:881-6.

  18. Serruys PW, Jaegere P de, Kiemeneij F, Macaya C, RutschW, Heyndrickx G, et al. A comparison of balloon-expandable-stent implantationwith balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. N Engl JMed 1994;331:489-95.

  19. Hout BA van, Woude T van der, Jaegere PPT de, Brand M vanden, Es GA van, Serruys PW, et al. Cost effectiveness of stent implantationversus PTCA: the BENESTENT experience. Semin Interv Cardiol1996;1:263-8.

  20. Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC, editors.Cost effectiveness in health and medicine. New York: Oxford University Press,1996.

  21. Boer MJ de, Hout BA van, Liem AL, Suryapranata H,Hoorntje JCA, Zijlstra F. A cost-effective analysis of primary coronaryangioplasty versus thrombolysis for acute myocardial infarction. Am J Cardiol1995;76:830-3.

  22. Simoons ML, Casparie AF. Behandeling en preventie vancoronaire hartziekten door verlaging van de serumcholesterolconcentratie;derde consensus ‘Cholesterol’.Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:2096-101.

  23. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomisedtrial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease:the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet1994;344:1383-9.

  24. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD,Cole TG, et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardialinfarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med1996;335:1001-9.

  25. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR,MacFarlane PW, et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatinin men with hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995;333:1301-7.

  26. Casparie AF, Everdingen JJE van, Grol RPTM, Klazinga NS,Kleijnen J, Loo M van het, et al. Ontwikkeling en implementatie vankosteneffectieve richtlijnen. Med Contact 1998;53:88-90.

  27. Bruijn EM de, Klazinga NS, Dillmann RJM. Passend kiezenin de gezondheidszorg. Med Contact 1998;53:586-9.

Auteursinformatie

Erasmus Universiteit, Instituut voor Medical Technology Assessment (iMTA), Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam.

Dr.B.A.van Hout, econoom; mw.E.S.Goes, gezondheidswetenschapper; mw.dr.E.W.M.Grijseels, huisarts.

Medisch Centrum De Klokkenberg, Thoraxcentrum, Breda.

Dr.M.A.Quarles van Ufford, cardioloog.

Contact dr.B.A.van Hout

Gerelateerde artikelen

Reacties

R.
Naaborg

Hoek van Holland, september 1998,

Het artikel van Van Hout et al. (1998:2083-6) is zeer lezenswaardig. Er wordt een aantal belangwekkende aspecten van economische evaluatieonderzoeken aan de orde gesteld in een goed toegankelijk jargon. Het artikel wekt de suggestie dat er consensus zou bestaan over de technologieën van economische evaluatieonderzoeken en de praktische toepassing ervan. Deze situatie geldt wellicht in Canada (voor alle kosteneffectiviteitsonderzoeken) en Australië (alleen onderzoeken met betrekking totgeneesmiddelen), waar specifieke richtlijnen gelden. Voor Nederland is naar mijn inschatting deze situatie (nog) niet bereikt, ondanks de inspanningen van de toenmalige Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszorg (STG).

Onder auspiciën van de STG zijn destijds richtlijnen voor de praktijk opgesteld,1 echter alleen met betrekking tot de kostenberekening. Juist op het aspect van de kostenberekeningen maak ik hierna enige constructieve kritische kanttekeningen. Byford en Palmer onderschrijven feitelijk de door de STG voorgestelde richtlijnen, in zoverre dat zij aangeven dat op een aantal terreinen internationaal overeenstemming is bereikt. Dit geldt bijvoorbeeld het stellen van eisen aan onder meer het gerandomiseerde klinische onderzoek, het meenemen van alle relevante kosten in de analyse en het verrichten van sensitiviteitsanalysen ter verifiëring van de gevonden resultaten.2 De richtlijnen van de STG voldoen hieraan ook. Echter, Byford en Palmer wijzen ook en met nadruk op de valkuilen met betrekking tot de betrouwbaarheid van veel van de data, de volledigheid van de dataverzameling, de juistheid van de kosten en de kostenberekening, en meer essentiële aspecten bij de kostenberekening.2

In Nederlandse kosteneffectiviteitsonderzoeken wordt veelal de indruk gewekt dat de kosten in de analysen worden betrokken. Echter, het gaat vrijwel onveranderd om vergoedingen dan wel tarieven volgens het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg in plaats van kosten. Dit gebeurt louter om praktische redenen, omdat in de Nederlandse gezondheidszorg geen enkel inzicht bestaat in de kosten in bedrijfseconomische zin, namelijk de waarde van de noodzakelijk en onvermijdelijk in te zetten productiemiddelen. Ook in onderhavig onderzoek wordt hieraan, overigens begrijpelijk, voorbijgaan. Er dient echter wel de aandacht voor te worden gevraagd.

Een andere waarschuwing komt van Johnson en Friesen.3 Zij geven onder meer aan dat de kosteneffectiviteitsanalysen voor verschillende doeleinden tot verschillende uitkomsten moeten kunnen leiden, hetgeen logisch klinkt. In de bedrijfseconomische literatuur over kosten en kostprijzen geldt het adagium ‘verschillende kosten voor verschillende doelen’.

Voor het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is vooral belangrijk het inzicht in de kosten van een medische interventie, een geneesmiddel, een hulpmiddel et cetera voor een rationele besluitvorming binnen het kader van het aandachtsgebied van VWS. Het is niet voostelbaar dat dit ministerie qualitate qua is geïnteresseerd in de kosten die, hoewel relevant, niet ten laste komen van het budget van de volksgezondheid. Een voorbeeld hiervan betreft de maatschappelijke kosten. Ik huldig de opvatting dat deze kosten niet zonder meer moeten worden meegenomen in kosteneffectiviteitsonderzoeken die tot doel hebben een rationele afweging te bevorderen inzake het aanwenden van schaarse middelen binnen het budget van de gezondheidszorg.

Iets anders is als kosteneffectiviteitsonderzoek erop is gericht alle kosten te relateren aan de effecten van alternatieve medische strategieën. Dan is het uit andere hoofde, zoals evenredige lastenverdeling, solidariteit en (of) de kosten voor het bedrijfsleven wegens ziekteverzuim, aan te bevelen maatschappelijke kosten juist wel mee te wegen in de besluitvorming.

Dat verdient eveneens aanbeveling indien kosteneffectiviteitsratio's van alternatieve medische strategieën onvoldoende verschillen tot uitdrukking brengen. Dit dient dan mijns inziens wel altijd separaat te worden gespecificeerd. Overigens geldt dat het altijd een moeilijke opdracht is, zo niet onmogelijk, om niet-medische kosten limitatief te inventariseren. Daarbij komt dat deze categorie kosten naar mijn mening niet altijd objectief is waar te nemen respectievelijk vast te stellen.

In veel kosteneffectiviteitsonderzoeken, gepubliceerd in het Tijdschrift, wordt standaard steeds weer hetzelfde stramien gevolgd bij de kostenberekeningen. Medische en niet-medische kosten worden als een vanzelfsprekendheid meegenomen. Het lijkt mij aan te bevelen dat onderzoekers zich, onder het genoemde adagium bewust zijn voor wie en wat en met welk doel zij een kosteneffectiviteitsonderzoek ter hand nemen en dat zij daarnaar handelen, consequent en consistent.

Een ander belangrijk discussiepunt bij economische onderzoeken is het feit dat deze in belangrijke mate plaatsvinden in gerandomiseerd klinisch onderzoek. In de fase na deze ‘laboratoriumsituatie’ blijkt in de dagelijkse praktijk dat uitkomsten van eerdere kostencalculaties nogal vaak afwijken ten opzichte van de werkelijke uitgaven. Waar op basis van theoretische excercities substitutiewinsten lijken te kunnen worden gehaald, blijkt in de dagelijkse praktijk het buitengewoon moeilijk deze winsten aantoonbaar te maken. Veelal lukt dit niet, vooral ten gevolge van indicatieverruiming, die altijd optreedt. In kosteneffectiviteitsonderzoeken wordt daarmee tot heden geen rekening gehouden. Dit fenomeen heeft grote gevolgen voor zowel kosten als effecten.

Tenslotte, een (voorlopig) laatste punt van discussie is het vraagstuk van de besparingen. In veel kosteneffectiviteitsonderzoeken worden besparingen, in de betekenis van niet gemaakte kosten, bestempeld als baten. Methodologisch is het de vraag of niet gemaakte kosten kunnen worden weergegeven als baten, zijnde een door de bedrijfsuitoefening gegenereerde monetaire opbrengstenstroom. In de bedrijfseconomische literatuur, met name de Duitstalige, wordt hier zeer genuanceerd over gedacht. Beter lijkt het mij om in kosteneffectiviteitsonderzoeken kosten die niet meer behoeven te worden gemaakt voor de zuiverheid ‘besparingen’ te blijven noemen.

Ook ten aanzien van de getrouwheid bij en de betrouwbaarheid van het in kaart brengen van effecten zijn de nodige constructieve kritische kanttekeningen te maken. Ik doe dat graag een andere keer.

R. Naaborg
Literatuur
  1. Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszorg. Rijswijk: STG, 1993.

  2. Byford S, Palmer S. Common errors and controversies in pharmacoeconomic analysis. PharmacoEconomics 1998;13:659-66.

  3. Johnson JA, Friesen E. Reassessing the relevance of pharmacoeconomic analyses in formulary decisions. PharmacoEconomics 1998; 13:479-85.

B.A.
van Hout

Rotterdam, september 1998,

Naaborg stelt een aantal zaken aan de orde met betrekking tot de berekening en de definitie van kosten. Samenvattend stelt hij dat er in Nederland geen overeenstemming is omtrent de wijze van kostenberekening. Voorts stelt hij dat de definitie van kosten afhangt van het doel van de berekeningen en meent hij dat er te vaak van tarieven gebruik wordt gemaakt. Hij gaat in op het begrip ‘maatschappelijke kosten’ en hij stelt dat niet gemaakte kosten te vaak als baten worden gecategoriseerd.

De reactie van Naaborg kan worden gelezen als een bevestiging van een gebrekkige overeenstemming over hoe kosten berekend zouden moeten worden. Is er werkelijk zo'n gebrek aan consensus? Naar ons idee niet, althans niet op die plaatsen waar Naaborg dat meent te zien. In recente publicaties is nog eens nader gepreciseerd hoe de berekening van kosten af kan hangen van het perspectief dat wordt gekozen voor de evaluatie en hoe - nadat dit perspectief is gedefinieerd - kosten idealiter moeten worden berekend.1-3 Hierin komen ook de ‘maatschappelijke kosten’ aan de orde en ook hierover is - althans omtrent de vraag of deze al dan niet moeten worden meegenomen - geen principiële onenigheid. Wel lijkt er hier sprake van enige spraakverwarring. Wij spreken veelal van ‘kosten vanuit maatschappelijk perspectief’ en niet van ‘maatschappelijke kosten’. De kosten vanuit maatschappelijk perspectief omvatten alle kosten - binnen en buiten de gezondheidszorg - die direct en indirect met een behandeling samenhangen. Met ‘maatschappelijke kosten’ bedoelt Naaborg waarschijnlijk wat wij de ‘niet-medische kosten’ noemen. Deze kosten zullen vanuit het perspectief van het gezondheidszorgbudget niet van belang zijn, maar wel vanuit maatschappelijk perspectief.

De eerder genoemde publicaties stellen ook het verschil aan de orde tussen kosten en tarieven. Daarbij kan worden opgemerkt dat er in Nederlandse economische evaluaties in principe altijd onderzoek wordt verricht naar de werkelijke kosten en dat alleen tarieven worden gehanteerd wanneer het vrijwel zeker is dat nader kostprijsonderzoek niet tot noemenswaardige verschillen in de uitkomsten zal leiden. Bovendien is het gebruikelijk met behulp van een gevoeligheidsanalyse voor de kostenvariabelen onderzoek te doen naar significante variatie in de uitkomsten. Hetzelfde geldt voor de definitie van niet gemaakte kosten als baten. Wij kunnen ons geen enkel Nederlands onderzoek herinneren waarin over baten in plaats van bezuinigingen wordt gesproken. Ook hierover lijkt geen gebrek aan overeenstemming te bestaan.

De reactie van Naaborg concentreert zich op de technische kant van de kostenberekening. Naar ons idee zou het interessanter zijn geweest om nader in te gaan op het belang en het gebruik van de resultaten van dit type onderzoeken binnen de gezondheidszorg. En wat betreft een gebrek aan overeenstemming: er zijn onderwerpen waar dit werkelijk voor geldt. Dit betreft dan met name hoe (en niet of) de indirecte niet-medische kosten moeten worden berekend,45 het disconteren,6 het gebruik van modellen,7 en het meten en waarderen van de kwaliteit van leven.7-10 Overigens zijn dit allemaal onderwerpen waar Nederlandse onderzoekers nationaal en internationaal actief bij betrokken zijn en waarbij de beste aanpak - als deze er al zou zijn - nog moet uitkristalliseren. Ook hierbij geldt waarschijnlijk dat de optimale aanpak afhankelijk zal zijn van het perspectief en de doelstelling van de economische evaluatie.

B.A. van Hout
E.S. Goes
E.W.M. Grijseels
Literatuur
  1. Rutten FFH, Buschbach JJ van, Hout BA van, Koopmanschap MA, Michel BC. Economische evaluatie van gezondheidszorgprogramma's, principes en instrumentarium. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 1998;76:74-82.

  2. Koopmanschap MA, Rutten FFH. Berekening van kosten van zorg, vaak onderschat in economische evaluatiestudies. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 1998;76:83-8.

  3. Ineveld BM van, Koopmanschap MA. Farmaco-economie: hobbels en valkuilen van kostenberekeningen. Ziekenhuisfarmacie 1997;13:48-51.

  4. Koopmanschap MA, Rutten FFH, Ineveld BM van, Roijen L van. The friction cost method for measuring indirect costs of disease. Journal of Health Economics 1995;14:171-89.

  5. Brouwer W, Koopmanschap MA, Rutten FFH. Productivity costs measurement through quality of life? A response to the recommendation of the Washington Panel. Health Economics 1997;6:253-9.

  6. Hout BA van. Discounting costs and effects; a reconsideration. Health Economics [ter perse].

  7. Buxton MJ, Drummond MF, Hout BA van, Prince RL, Sheldon TA, Szucs T, et al. Modelling in economic evaluation: an unavoidable fact of life. Health Economics 1997;6:217-27.

  8. Essink-Bot ML. Health status as a measure of outcome of disease and treatment [proefschrift]. Rotterdam, 1995.

  9. Bleichrodt H. Applications of utility theory in the economic evaluation of health care [proefschrift]. Rotterdam, 1996.

  10. Krabbe PFM. The valuation of health outcomes [proefschrift]. Zeist, 1998.