Kostenutiliteitsanalyse; onzekerheden beperken toepasbaarheid

Perspectief
J.N.D. de Neeling
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1106-10
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Aannamen en keuzen zijn inherent aan de kostenutiliteitsanalyse, de economische techniek die erop gericht is de doelmatigheid van uiteenlopende gezondheidszorgvoorzieningen met één maat te meten. Over vele ervan bestaat onzekerheid: over de gelijkstelling van de opbrengst van gezondheidszorg aan ‘gezondheidswinst’, over de aannamen die ten grondslag liggen aan de kwantificering daarvan in ‘kwaliteitsgewogen levensjaren’, over de keuzen van meetinstrumenten die over alle ziektecategorieën heen vergelijkbare informatie moeten verschaffen over gezondheidstoestanden, over de keuze van de procedure voor het waarderen van gezondheidstoestanden, over het relatieve belang van de oordelen van patiënten en van de algemene bevolking, over de kwantificering van verschillende kostenposten en over de vraag hoe toekomstige ten opzichte van huidige gezondheidswinst gewogen moet worden. De conclusie is dat de resultaten van kostenutiliteitsanalysen met voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden. De kostenutiliteitsanalyse is vooralsnog niet bruikbaar voor een directe, de gehele gezondheidszorg bestrijkende vergelijking van de doelmatigheid van voorzieningen.

Zie ook het artikel op bl. 1074.

De afgelopen decennia zijn diverse technieken ontwikkeld om de effecten en kosten van gezondheidszorgvoorzieningen in onderlinge samenhang te evalueren. De kostenutiliteitsanalyse is er één van. Het is de economische techniek die de doelmatigheid van gezondheidszorgvoorzieningen uitdrukt in kosten per gewonnen kwaliteitsgewogen levensjaar (‘quality adjusted life year’; QALY).

De meningen over de bruikbaarheid van de kostenutiliteitsanalyse lopen uiteen. De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid beval in 1997 aan de besluitvorming over het al of niet collectief financieren van preventieve en curatieve voorzieningen te stoelen op kostenutiliteitsanalysen.1 Onlangs kende de Gezondheidsraad in het advies ‘Contouren van het basispakket’ aan de kostenutiliteitsanalyse een minder prominente rol toe.2

De kostenutiliteitsanalyse berust op een aantal aannamen en methodologische keuzen. Nu, ruim 25 jaar na de introductie van de QALY, wordt hierover door de betrokken onderzoekers in de specialistische wetenschappelijke en medisch-ethische literatuur nog volop gediscussieerd. Naarmate de waarschijnlijkheid toeneemt dat doelmatigheid een rol gaat spelen bij, bijvoorbeeld, de afbakening van het basispakket, wordt het belangrijker dat ook potentiële gebruikers van de resultaten van kostenutiliteitsanalysen kennisnemen van deze discussie.

Dit artikel geeft een beknopt overzicht van het debat over aannamen en keuzen in de kostenutiliteitsanalyse.3 Achtereenvolgens passeren de revue: het kwantificeren van de opbrengst van gezondheidszorg, het schatten van de kosten en het wegen (‘disconteren’) van toekomstige gezondheidswinst. De slotbeschouwing verkent de implicaties van het voorafgaande wanneer de kostenutiliteitsanalyse wordt toegepast bij de besluitvorming over een basispakket.

opbrengst

De opbrengst van gezondheidszorg wordt in de kostenutiliteitsanalyse gelijkgesteld aan ‘gezondheidswinst’. Aspecten als de waarde van diagnostische of andersoortige informatie per se, de waarde van geruststelling, respect, zorg en aandacht en de positieve effecten die van gezondheidszorg uitgaan op de naasten van patiënten komen in deze opvatting niet of indirect en onvolledig tot hun recht. Hetzelfde geldt voor de waarde die schuilt in de wetenschap dat werkzame zorgvoorzieningen voor iedereen beschikbaar zijn.

Gezondheidswinst

‘Gezondheidswinst’ wordt uitgedrukt in QALY's. De achterliggende gedachte is dat gezondheidswinst te ontleden is in twee dimensies: levensverlenging en bevordering van gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven. Door de duur van elke levensperiode die in een bepaalde gezondheidstoestand wordt doorgebracht, te vermenigvuldigen met een bij die gezondheidstoestand behorende weegfactor voor de kwaliteit van leven, variërend van 0 (dood) tot 1 (volmaakt gezond), is de opbrengst van medische interventies in termen van ‘kwaliteitsgewogen levensduur’ te kwantificeren.

In de gezondheidseconomische literatuur wordt op twee manieren geprobeerd deze stap te verantwoorden.4 5 De traditionele welvaartseconomische benadering vat de QALY op als een maat voor gezondheidgerelateerd ‘nut’ of ‘utiliteit’. Deze opvatting is afhankelijk van 4 aannamen. De eerste aanname is dat de waardering van de kwaliteit en van de duur van het leven wederzijds onafhankelijk is. Daarnaast wordt verondersteld dat het deel van de resterende levensduur dat men bereid is op te geven ten behoeve van een bepaalde verhoging van de kwaliteit, onafhankelijk is van de lengte van die resterende levensduur. Verder zou er risiconeutraliteit bestaan ten aanzien van levensduur, wat wil zeggen dat de keuze tussen, bijvoorbeeld, enerzijds de zekerheid 9 gezonde levensjaren voor de boeg te hebben en anderzijds een loterij met 90 kans op 10 gezonde levensjaren en 10 kans op onmiddellijk overlijden, iemand om het even is. Tenslotte moet de waarde van de gezondheidstoestand in een bepaalde levensperiode onafhankelijk zijn van de gezondheidstoestanden in alle andere perioden.6 7

De houdbaarheid van deze aannamen wordt door velen betwijfeld.7-12 Daarbij komt dat er nog discussie is over de vraag of het mogelijk is de als utiliteiten opgevatte QALY's van verschillende personen bij elkaar op te tellen.

Tegenover de welvaartseconomische staat de pragmatischere besluitvormersbenadering, die de laatste jaren een groeiende populariteit geniet. Deze benadering gaat ervan uit dat besluitvormers zelf bepalen welke uitkomstparameter zij bij de verdeling van middelen in de gezondheidszorg trachten te maximaliseren. De aanname is dat voor hen ‘de som van de geproduceerde QALY's’ een voor de hand liggende uitkomstparameter is.4 5 De besluitvormersbenadering ziet dus af van een zelfstandige theoretische onderbouwing en rekent erop dat de QALY in de ogen van besluitvormers een intuïtieve aantrekkelijkheid bezit die, bij gebrek aan bruikbare alternatieven, het gebruik ervan in de kostenutiliteitsanalyse zal rechtvaardigen.

Beschrijven en waarderen van gezondheidstoestanden

Het kwantificeren van de kwaliteitsfactor waarmee levensjaren gewogen kunnen worden, gebeurt in het algemeen in twee fasen: de beschrijving en de waardering van gezondheidstoestanden. Voor het beschrijven van gezondheidstoestanden zijn vooral gedurende de afgelopen 20 jaar vele honderden meetinstrumenten ontwikkeld: ziektespecifieke, domeinspecifieke en algemene instrumenten. Het ideale instrument bestaat nog niet. Dat zou gevoelig moeten zijn voor alle ziekte- en behandelingsspecifieke gezondheidsaspecten en de onderzoeker tegelijk in staat moeten stellen tot het genereren van waarderingen van gezondheidstoestanden die over alle ziektecategorieën heen vergelijkbaar zijn.7 13 14

Na de beschrijving volgt de waardering van gezondheidstoestanden. In de literatuur is er volop discussie over de vraag of de waardeoordelen over gezondheidstoestanden van patiënten of van de algemene bevolking afkomstig zouden moeten zijn.7 15-17 Vóór de patiënten pleit dat het in de gezondheidszorg om hun welzijn begonnen is en dat zij bepaalde ziektetoestanden uit eigen ervaring kennen en bij de beoordeling niet afgaan op stereotypen. Voor een steekproef uit de algemene bevolking pleiten onpartijdigheid en het feit dat het in de kostenutiliteitsanalyse uiteindelijk gaat om de verdeling van algemene middelen. Een fundamentele en onbeantwoorde vraag is hoe het gegeven gewogen moet worden dat veel patiënten zich, tot op zekere hoogte, aan hun toestand blijken aan te passen en dat deze aanpassing van invloed is op hun waardering van die toestand.17

Keuze van een meetprocedure

Veel verschillende procedures voor het meten van voorkeuren voor gezondheidstoestanden zijn voorhanden, psychometrische, zoals de visueel-analoge schaal, en op keuzen gebaseerde, waarbij de beoordelaar gevraagd wordt iets op te geven in ruil voor verbetering van een gezondheidstoestand, zoals de ‘standard gamble’ en de ‘time trade-off’.3 Elke procedure kent variaties. Onder kostenutiliteitsonderzoekers is discussie over welke procedure te verkiezen is.7 13 15 18 19 Er is onzekerheid over de validiteit en over de wijze waarop de resultaten van de verschillende procedures zich in verschillende omstandigheden tot elkaar verhouden.

Validiteit van de waardeoordelen

Koesteren mensen wel uitgesproken waardeoordelen over uiteenlopende gezondheidstoestanden? Diverse auteurs hebben betoogd dat mensen in werkelijkheid slechts ongearticuleerde, veranderlijke en contextafhankelijke ideeën hebben over de waarde van gezondheidstoestanden.7 20-22 Zij wijzen op het onrealistische karakter van de fictieve keuzesituaties waarin respondenten geacht worden zich te verplaatsen bij de belangrijkste procedures voor het meten van de waarde van gezondheidstoestanden.15 De resulterende waarderingen van gezondheidstoestanden zijn in hun ogen artefacten. Relevante artefacten zouden het slechts zijn wanneer in de vragen die aan de respondenten worden gesteld, duidelijk de relatie gelegd wordt met het type verdelingsbeslissingen waarbij hun antwoorden betrokken zullen worden.23 In de gangbare procedures om de kwaliteitscorrectiefactor van de QALY te kwantificeren, wordt die relatie niet gelegd.

kosten

In kostenutiliteitsanalysen vanuit een algemeen maatschappelijk perspectief zijn in principe alle kosten relevant, binnen en buiten de gezondheidszorg, directe en indirecte. Over de juiste wijze van schatten van verschillende kostenposten bestaat onduidelijkheid. Drie punten van discussie worden hier uitgelicht.

Directe gezondheidszorgkosten

De kosten van een gezondheidszorgvoorziening zijn vaak afhankelijk van de schaal waarop deze wordt toegepast, van de ervaring die ermee is opgedaan, van de mate waarin de voorziening is ingebed in alledaagse routines en logistiek, kortom, van tijd- en plaatsgebonden factoren. Bovendien geldt voor veel voorzieningen dat de doelmatigheid afhankelijk is van de indicaties waarbij ze worden toegepast. Dat betekent dat zich in de praktijk vaak de vraag zal voordoen of het verantwoord is een voorziening die al vergoed wordt voor een beperkte indicatie, te gaan vergoeden voor een ruimer indicatiegebied. Op grond hiervan betogen sommigen dat het in de kostenutiliteitsanalyse zou moeten gaan om de context- en volumeafhankelijke marginale kosten van een voorziening, dat wil zeggen: om de extra kosten die gemaakt moeten worden om één extra eenheid van de gezondheidsopbrengst in kwestie te genereren.24 25 Zij plaatsen zich hiermee tegenover de gangbare stellingname dat bij beslissingen op landelijk niveau de gemiddelde integrale kosten van een gezondheidszorgprogramma op de lange termijn centraal zouden moeten staan.

Productiviteitskosten

Er is discussie over hoe het verlies aan productiviteit van zieken in de doelmatigheidsschatting te betrekken. Het gezaghebbende Washington Panel kiest ervoor productiviteitsverliezen ten gevolge van ziekte te beschouwen als inherent aan de verminderde kwaliteit van leven en te verdisconteren in de noemer van de kosten/QALY-verhouding.13 Dit panel is een groep deskundigen bijeengeroepen door de U.S. Public Health Service om de stand van de wetenschap ten aanzien van de meting van kosteneffectiviteit in de gezondheidszorg op te maken en waar mogelijk de standaardisering van de methoden te bevorderen. Anderen stellen dat het weinig voor de hand ligt en ook in strijd is met de huidige onderzoekspraktijk om ervan uit te gaan dat mensen bij de waardering van gezondheidstoestanden mogelijke inkomensverliezen zouden meewegen. Zij stellen dat het productiviteitsverlies integraal in de schatting van de kosten verrekend moet worden.26 Of ze betogen dat alleen de ‘frictiekosten’ – de som van de productieverliezen die optreden zolang de zieke medewerker niet vervangen is en de kosten die gemoeid zijn met het realiseren van adequate vervanging – in de kostenschatting moeten worden meegeteld.27

Kosten in gewonnen levensjaren

Een ander punt van discussie betreft de kosten die zich voordoen in door medische behandeling gewonnen levensjaren. Het Washington Panel maakt onderscheid tussen de medische en de niet-medische kosten en tussen de medische kosten die gemaakt worden in verband met ziekten die respectievelijk wel en niet gerelateerd zijn aan de interventie in kwestie. Het panel beveelt aan de wel gerelateerde kosten in de analyse te betrekken. Over het al of niet verrekenen van de ongerelateerde medische kosten bereikt het geen overeenstemming. Niet-medische kosten zouden buiten de analyse gehouden moeten worden.28 Anderen betogen dat hoe dan ook alle in toegevoegde levensjaren gemaakte kosten in de analyse betrokken moeten worden, de gerelateerde en ongerelateerde medische en de niet-medische.26 29

disconteren

In de gezondheidseconomische literatuur is uitgebreid gediscussieerd over de vraag of de waarde van gezondheidswinst onafhankelijk is van het moment, in het heden of in de toekomst, waarop ze geboekt wordt en, zo nee, hoe dan toekomstige winst gewogen zou moeten worden.30 31 De meningen lopen uiteen. Het Washington Panel beveelt aan om gezondheidseffecten tegen hetzelfde percentage te disconteren als de kosten, maar laat ruimte voor sensitiviteitsanalysen om na te gaan wat het effect is van discontering tegen ongelijke percentages.13 Anderen betogen dat de argumenten die ten gunste van één disconteringspercentage voor effecten en kosten worden aangevoerd, niet relevant zijn voor de meeste beleidsbeslissingen en noemen de keuze van het Washington Panel arbitrair.32 33

beschouwing

De aannamen en keuzen in de kostenutiliteitsanalyse roepen de vraag op of de euro-per-QALY een zinvolle meeteenheid is, een entiteit waaraan een duidelijke betekenis valt toe te kennen. Bovendien leiden ze tot onzekerheid over de ‘juiste’ waarde van kostenutiliteitsverhoudingen. Die onzekerheid wordt vergroot door de onzekerheden die inherent zijn aan de in de kostenutiliteitsanalyse vaak noodzakelijke modellering van gezondheidsuitkomsten en de daaraan gerelateerde kosten op de lange termijn, ver voorbij de tijdshorizion van het beschikbare effectiviteitsonderzoek.

Toegepast als hulpmiddel om te komen tot maximalisatie van gewonnen QALY's bij een gegeven gezondheidszorgbudget, heeft de kostenutiliteitsanalyse bovendien enkele structurele effecten op de verdeling van de behaalde gezondheidswinst. Ouderen hebben door hun kortere levensverwachting minder QALY's te winnen dan jongeren. Mensen met chronische ziekten en functiebeperkingen hebben bij een bepaald aantal jaren levensverlenging minder QALY's te winnen dan mensen zonder zulke ziekten en beperkingen. Een verdeling van schaarse middelen louter op grond van maximalisatie van te winnen QALY's houdt geen rekening met wat wel de imperatief van het redden (‘rule of rescue’) is genoemd: de overtuiging dat kosten noch moeite gespaard mogen worden wanneer iemand hier en nu van een dreigende dood te redden is. Zo'n middelenverdeling gaat ook voorbij aan de aanwijzingen dat vertegenwoordigers van de algemene bevolking in het algemeen een bepaalde verandering in de gezondheidstoestand van een ernstig zieke hoger waarderen dan dezelfde verandering in de toestand van een vrijwel gezond maar verder vergelijkbaar persoon. In de gezondheidseconomische literatuur is het inzicht dat ‘QALY-maximalisatie’ op gespannen voet kan staan met ‘rechtvaardigheid’ inmiddels gemeengoed.34 Er wordt volop gediscussieerd over de juiste manier om met deze spanning om te gaan.35 36

Wat betekent dit alles voor de toepassing van de kostenutiliteitsanalyse bij de besluitvorming over een basispakket? Duidelijkheid over de juiste wijze van disconteren van gezondheidswinst kan wellicht, bij gebrek aan wetenschappelijke consensus, door de overheid geschapen worden. Ook het doorhakken van bepaalde knopen in het kostenonderzoek lijkt eerder op de weg te liggen van de overheid dan van de wetenschap. Lastiger te hanteren is de problematiek van het kwantificeren van de opbrengst van gezondheidszorg. Aanvaardbare alternatieven voor de QALY zijn op dit moment niet voorhanden. Er lijkt weinig anders op te zitten dan te concluderen dat een bruikbare manier om gezondheidswinst met één algemeen toepasbare maat te meten vooralsnog niet beschikbaar is.

Dit betekent dat de vaak veelsoortige effecten van voorzieningen op de gezondheidstoestand, de effecten op de levensduur en de kosten door de besluitvormende instantie zelf in de besluitvorming gewogen zullen moeten worden. Bovendien zullen daarnaast nog andere overwegingen in de besluitvorming tot hun recht moeten komen: invloed op anderen dan de patiënt en andere aspecten van de opbrengst van voorzieningen, de mate waarin (de doelmatigheid van) een voorziening zich verder zou kunnen ontwikkelen, het beschikbare budget, praktische overwegingen, verdelende rechtvaardigheid in relatie tot dimensies als ernst van de ziekte, prognose, afhankelijkheid en leeftijd, en andere ethische en juridische aspecten. En dan zal vaak ook nog niet het eenvoudigweg al of niet vergoeden van voorzieningen aan de orde zijn, maar het specificeren van de indicaties waarbij die voorzieningen vergoed moeten worden – indicaties die bovendien continu aan verandering onderhevig zijn.

Hoe om te gaan met deze dynamische complexiteit? Uit de literatuur van de afgelopen 15 jaar wordt duidelijk dat, naast verdelingsprincipes en -criteria, actieve participatie van alle betrokken partijen en deskundigheden, heldere verdeling van verantwoordelijkheden en transparante besluitvormings- en beroepsprocedures onmisbaar zijn om meningsverschillen over prioriteitstelling in de zorg op te lossen en een collectief maatschappelijk leerproces op gang te brengen. Afbakenen van tot op zekere hoogte homogene deelgebieden in de gezondheidszorg waarbinnen de prioriteitstelling haar beslag moet krijgen, lijkt een noodzakelijk mechanisme om de complexiteit hanteerbaar te maken. Maar ook binnen deze deelgebieden zal het bereiken van overeenstemming over de indicaties waarbij voorzieningen vergoed moeten worden een enorme opgaaf zijn en waarschijnlijk zal regelmatig de behoefte rijzen aan een uitkomstmaat waarin verschillende gezondheidseffecten kunnen worden samengevat. De QALY kan dan, met zijn onvolkomenheden, een waardevol hulpmiddel zijn, op voorwaarde dat de gebruikers zich bewust zijn van de vooronderstellingen en onzekerheden van de QALY-berekening – die overigens minder zwaar zullen wegen naarmate de diversiteit van de vergeleken voorzieningen en gezondheidsproblemen geringer is.

De legitimiteit van de besluitvorming in een bepaald zorggebied zal echter primair moeten berusten op een zorgvuldig vormgegeven besluitvormingsprocedure, waarin de partijen die dat deel van de gezondheidszorg van binnenuit kennen, zorgverleners en patiënten voorop, actief participeren. In dat besluitvormingsproces binnen min of meer homogene zorggebieden kan kostenutiliteitsanalyse een hulpmiddel zijn om overzicht en overeenstemming te bereiken.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid.Volksgezondheidszorg. Den Haag: Sdu; 1997.

  2. Gezondheidsraad. Contouren van het basispakket.Publicatienr 2003/02. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003.

  3. Neeling JND de. Kostenutiliteitsanalyse. PublicatienrA03/01. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003.

  4. Hurley J. An overview of the normative economics of thehealth sector. In: Culyer AJ, Newhouse JP, editors. Handbook of healtheconomics. Vol 1. Amsterdam: Elsevier; 2000. p. 56-118.

  5. Brouwer WB, Koopmanschap MA. On the economic foundationsof CEA. Ladies and gentlemen, take your positions! J Health Econ2000;19:439-59.

  6. Pliskin JS, Shepard DS, Weinstein MC. Utility functionsfor life years and health status. Oper Res 1980;28:206-24.

  7. Dolan P. The measurement of health-related quality of lifefor use in resource allocation decisions in health care. In: Culyer AJ,Newhouse JP, editors. Handbook of health economics. Vol 1. Amsterdam:Elsevier; 2000. p. 1724-60.

  8. Broome J. Qalys. J Public Econ 1993;50:149-67.

  9. Nord E. The QALY – a measure of social value ratherthan individual utility? Health Econ 1994;3:89-93.

  10. Bleichrodt H. QALYs and HYEs (healthy year equivalents):under what conditions are they equivalent? J Health Econ1995;14:17-37.

  11. Drummond MF, O'Brien B, Stoddart GL, Torrance GW.Methods for the economic evaluation of health care programmes. 2nd ed.Oxford: Oxford University Press; 1997.

  12. Miettinen OS. The modern scientific physician: 5. Theuseful property of an intervention. CMAJ 2001;165:1059-60.

  13. Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC, editors.Cost-effectiveness in health and medicine. New York: Oxford University Press;1996.

  14. Brazier J, Deverill M, Green C, Harper R, Booth A. Areview of the use of health status measures in economic evaluation. HealthTechnol Assess 1999;3:1-164.

  15. Johannesson M, Jonsson B, Karlsson G. Outcome measurementin economic evaluation. Health Econ 1996;5:279-96.

  16. Ubel PA, Richardson J, Menzel P. Societal value, theperson trade-off, and the dilemma of whose values to measure forcost-effectiveness analysis. Health Econ 2000;9:127-36.

  17. Menzel P, Dolan P, Richardson J, Olsen JA. The role ofadaptation to disability and disease in health state valuation: a preliminarynormative analysis. Soc Sci Med 2002;55:2149-58.

  18. Bleichrodt H. A new explanation for the differencebetween time trade-off utilities and standard gamble utilities. Health Econ2002; 11:447-56.

  19. Oliver A. Putting the quality into quality-adjusted lifeyears. J Public Health Med 2003;25:8-12.

  20. Carr-Hill RA. Assumptions of the QALY procedure. Soc SciMed 1989;29:469-77.

  21. Ashmore M, Mulkay M, Pinch T. Health and efficiency. Asociology of health economics. Buckingham: Open University Press;1989.

  22. Leplège A, Hunt S. The problem of quality of lifein medicine. JAMA 1997;278:47-50.

  23. Menzel PT. Strong medicine. The ethical rationing ofhealth care. New York: Oxford University Press; 1990.

  24. Mooney G. Key issues in health economics. New York:Harvester Wheatsheaf; 1994.

  25. Ashton T, Cumming J, Devlin N. Priority-setting in NewZealand: translating principles into practice. J Health Serv Res Policy2000;5: 170-5.

  26. Meltzer D, Johannesson M. Inconsistencies in the‘societal perspective’ on costs of the Panel onCost-Effectiveness in Health and Medicine. Med Decis Making1999;19:371-7.

  27. Brouwer WBF, Koopmanschap MA, Rutten FFH. Productivitycosts measurement through quality of life? A response to the recommendationof the Washington Panel. Health Econ 1997;6:253-9.

  28. Weinstein MC, Siegel JE, Gold MR, Kamlet MS, Russell LB.Recommendations of the Panel on Cost-effectiveness in Health and Medicine.JAMA 1996;276:1253-8.

  29. Meltzer D, Johannesson M. On the role of theory incost-effectiveness analysis – a response to Garber, Russell, andWeinstein. Med Decis Making 1999;19:383-4.

  30. Krahn M, Gafni A. Discounting in the economic evaluationof health care interventions. Med Care 1993;31:403-18.

  31. Anand S, Hanson K. Disability-adjusted life years: acritical review. J Health Econ 1997;16:685-702.

  32. Hout BA van. Discounting costs and effects: areconsideration. Health Econ 1998;7:581-94.

  33. Bleichrodt H, Brouwer W. Disconteren. In: Rutten-vanMölken MPMH, Busschbach JJ van, Rutten FFH, redacteuren. Van kosten toteffecten. Een handleiding voor evaluatiestudies in de gezondheidszorg.Maarssen: Elsevier; 2000. p. 123-9.

  34. Williams A, Cookson R. Equity in health. In: Culyer AJ,Newhouse JP, editors. Handbook of health economics. Vol 1. Amsterdam:Elsevier; 2000. p. 1863-910.

  35. Sassi F, Archard L, le Grand J. Equity and the economicevaluation of healthcare. Health Technol Assess 2001;5:1-138.

  36. Poley MJ, Stolk EA, Brouwer WBF, Busschbach JJ van.Ziektelast als uitwerking van het criterium ‘noodzakelijkheid’bij het maken van keuzen in de zorg.Ned Tijdschr Geneeskd2002;146:2312-5.

Auteursinformatie

Gezondheidsraad, Postbus 16.052, 2500 BB Den Haag.

Contact Hr.dr.J.N.D.de Neeling, epidemioloog (nico.de.neeling@gr.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties