Doelmatigheidsonderzoek en modellering als onmisbare schakels

Drempelwaarde bij vergoeding van nieuwe medicatie

Klinische praktijk
Geert W.J. Frederix
Anke M. Hövels
Johan L. Severens
Jan A.M. Raaijmakers
Jan H.M. Schellens
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A7728
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • In Nederland is steeds meer discussie over het invoeren van een drempelwaarde voor de kosten per gewonnen levensjaar bij de vergoeding van nieuwe geneesmiddelen.
  • De Commissie Geneesmiddelen van het Zorginstituut Nederland geeft advies over de vergoeding van nieuwe geneesmiddelen.
  • Dit advies wordt gebaseerd op de therapeutische waardebepaling van het geneesmiddel en de uitkomsten van economische evaluaties
  • Voor economische evaluaties worden vaak rekenmodellen gebruikt die toekomstige kosten en effecten voorspellen. Door aannames van auteurs verschillen deze rekenmodellen sterk wat betreft transparantie en kwaliteit.
  • Het standaardiseren van kosteneffectiviteitsmodellen is een oplossing voor ongewenste variatie in de kwaliteit ervan.
  • De discussies over het invoeren van een drempelwaarde kunnen alleen zinnig gevoerd worden als alle betrokkenen juist geïnformeerd zijn, en de kwaliteit van doelmatigheidsonderzoek en vooral van economische evaluaties goed is.
  • Samenwerking en discussie tussen medisch specialisten, patiënten of patiëntenorganisaties, gezondheidseconomen en besluitvormers bij zowel methodeontwikkeling als standaardisatie zijn essentieel om de kwaliteit van besluitvorming te verbeteren.
Leerdoelen
  • Doelmatigheidsonderzoek is van groot belang voor besluitvorming over de vergoeding van nieuwe geneesmiddelen.
  • Essentiële onderdelen van doelmatigheidsonderzoek zijn vergelijkbare effectiviteit en kosteneffectiviteit.
  • De kwaliteit van doelmatigheidsonderzoeken varieert sterk
  • Samenwerking tussen medisch specialisten en gezondheidseconomen is een vereiste om de kwaliteit van doelmatigheidsonderzoeken te verbeteren.
  • Verzameling van gegevens uit de dagelijkse klinische praktijk moet meer ondersteund worden; deze gegevens zijn waardevol voor doelmatigheidsonderzoek van medicijnen.

artikel

In de media wordt de laatste jaren veel gediscussieerd over de vergoeding van medicijnen en over mogelijkheden om de zorgkosten te beperken. Een veelvuldig bekritiseerd en bediscussieerd thema binnen deze discussies is de zogenaamde drempelwaarde voor kosten per gewonnen levensjaar. Dit kwam bijvoorbeeld tot uiting in de discussie die ontstond na het verschijnen van het conceptrapport over de vergoeding van medicijnen voor patiënten met de ziekte van Pompe.1 De drempelwaarde stond ook centraal in de recentere discussie over het signaleringsrapport ‘Toegankelijkheid van dure kankergeneesmiddelen’ van KWF Kankerbestrijding.2

Dure geneesmiddelen vormen een aanzienlijk deel van het totale gezondheidszorgbudget. Hierdoor dreigt er minder geld over te blijven voor andere zorgvoorzieningen. De keuze voor het ene geneesmiddel betekent immers vaak dat er in het budget minder ruimte is voor het andere. De discussies over de vergoeding van nieuwe medicijnen gaan dus iedere arts en zijn of haar patiënt aan. Het is daarom essentieel dat het onderzoek naar de doelmatigheid van nieuwe geneesmiddelen van goede kwaliteit is.

In dit artikel geven we inzicht in het beslissingsproces rond de vergoeding van nieuwe medicijnen. Eerst lichten we de Nederlandse situatie toe. Daarna beschrijven we de essentiële onderdelen van doelmatigheidsonderzoek. Vervolgens gaan we dieper in op de discussie over de drempelwaarde. Daarbij bespreken we de noodzaak van transparantie en kwaliteit van zowel doelmatigheidsonderzoek als economische evaluaties van nieuwe geneesmiddelen.

Vergoeding van nieuwe geneesmiddelen

Doelmatigheidsonderzoek

Het doel van doelmatigheidsonderzoek is om objectieve, betrouwbare en valide informatie te krijgen over de effectiviteit en kosteneffectiviteit van een behandeling. Deze informatie is van belang voor beslissingen over de samenstelling van het basispakket binnen de gezondheidszorg. Om de kosteneffectiviteit van een interventie te bepalen worden in een doelmatigheidsonderzoek verschillende behandelingsalternatieven met elkaar vergeleken wat betreft klinische- en patiëntuitkomsten en kosten. Eventuele meerkosten van een interventie moeten gerechtvaardigd worden door ofwel betere uitkomsten voor de patiënt, ofwel goedkopere zorg zonder nadelige effecten voor de patiënt (figuur 1).

Nederlandse situatie

Of een nieuw geneesmiddel wel of niet zal worden vergoed vanuit het basispakket hangt onder andere af van de therapeutische waarde van het medicijn. In Nederland beoordeelt de Commissie Geneesmiddelen de therapeutische waarde van nieuwe geneesmiddelen. Deze commissie is onderdeel van de Wetenschappelijke Adviesraad en bestaat uit externe en onafhankelijke deskundigen. De Commissie Geneesmiddelen beoordeelt de nieuwe geneesmiddelen namens het Zorginstituut Nederland, voorheen College voor zorgverzekeringen.3

Om te begrijpen hoe nieuwe medicijnen worden beoordeeld, is het belangrijk om te weten dat de Commissie Geneesmiddelen bij de beoordeling de nieuwe geneesmiddelen over 3 verschillende lijsten verdeelt, namelijk de bijlagen 1A, 1B en 2 van de Zorgverzekeringswet.

In bijlage 1A staan medicijnen die onderling vervangbaar zijn, zoals het niet-tricyclisch antidepressivum vortioxetine. Over dit geneesmiddel oordeelde het Zorginstituut Nederland dat het onderling vervangbaar is met de andere niet-tricyclische antidepressiva uit het Geneesmiddelenvergoedingssysteem die in bijlage 1A staan.

Geneesmiddelen die niet onderling vervangbaar zijn staan in bijlage 1B van de Zorgverzekeringswet. Een voorbeeld hiervan is het medicijn ulipristal, dat gebruikt wordt voor preoperatieve behandeling van patiënten met matige tot ernstige symptomen van myomen in de uterus.

Ten slotte is bijlage 2 een lijst met geneesmiddelen waarvoor beperkingen gelden, zoals medicijnen die alleen voor een specifieke patiëntengroep bedoeld zijn, bijvoorbeeld empagliflozine. Dit medicijn is uitsluitend bedoeld voor patiënten met diabetes mellitus type 2 die niet behandeld kunnen worden met de combinatie van een sulfonylureumderivaat en metformine, vanwege contra-indicaties of intolerantie voor het sulfonylureumderivaat.

Sommige dure intramurale medicijnen en geneesmiddelen voor patiënten met zeldzame ziektes (weesgeneesmiddelen), zoals trastuzumab en alglucosidase alfa, worden via een aparte regeling vergoed.

De beoordeling van de therapeutische waarde van nieuwe geneesmiddelen wordt gebruikt voor toetsing aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Geneesmiddelen waarvan de therapeutische waarde gelijk of beter is dan de bestaande behandeling, voldoen aan deze stand van de wetenschap en praktijk. Het oordeel over de stand van de wetenschap en praktijk komt tot stand na het beoordelen van de zogenaamde vergoedingsdossiers.

De inhoud van de vergoedingsdossiers hangt af van de bijlage waarin het geneesmiddel staat. Zo behoeven medicijnen van bijlage 1A alleen een farmacotherapeutisch dossier dat de therapeutische waarde beschrijft. Unieke geneesmiddelen en geneesmiddelen voor een specifieke patiëntengroep, zoals vermeld in bijlage 1B en 2 van de Zorgverzekeringswet, vereisen daarnaast een oordeel over de kwaliteit van de economische evaluatie. Voor dure intramurale medicijnen en weesgeneesmiddelen moet naast het farmacotherapeutisch dossier ook een kostenprognose en een vraagstelling doelmatigheidstoets worden aangeleverd. Deze geneesmiddelen worden voorwaardelijk vergoed voor 4 jaar, waarna de doelmatigheid en kosteneffectiviteit opnieuw worden beoordeeld.

Het uiteindelijke oordeel van de Commissie Geneesmiddelen wordt overgenomen door het Zorginstituut Nederland en als advies aangeboden aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De minister besluit uiteindelijk of een geneesmiddel moet behoren tot de verzekerde zorg in het basispakket en of het medicijn moet worden opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem.

Therapeutische waarde

Ongeacht de plek van een medicijn binnen het Geneesmiddelenvergoedingssysteem is het essentieel dat de therapeutische waarde van een nieuw medicament wordt vergeleken met de huidige klinische praktijk. Deze gegevens kwamen de afgelopen 2 decennia meestal uit een gerandomiseerd, gecontroleerd prospectief onderzoek (RCT).

Ondanks dat een RCT nog altijd wordt gezien als de gouden standaard om causale effecten van geneesmiddelen aan te tonen, hebben klinische trials een aantal beperkingen. Het relevantste nadeel is dat de patiëntenpopulatie in een RCT niet overeenkomt met de patiëntenpopulatie in de dagelijkse klinische praktijk, omdat strikte inclusiecriteria worden gehanteerd. Daarnaast is het in een RCT vaak niet haalbaar om een relevante, vergelijkbare behandeling te gebruiken, vanwege de verschillen tussen landen en de veranderende dagelijkse praktijk. Bovendien worden in een RCT vaak surrogaatuitkomstmaten gebruikt, zoals bloeddrukverlaging, omdat een enkele klinische trial niet voldoende langdurige follow-upgegevens oplevert. Voor de besluitvormers zijn deze surrogaatuitkomstmaten niet altijd relevant. Besluitvormers geven de voorkeur aan harde uitkomstmaten, zoals overleving, tenzij er een eenduidige relatie bestaat tussen de surrogaatuitkomstmaat, levensverwachting en kwaliteit van leven.

De laatste jaren is er meer aandacht voor andere vormen van uitkomstenonderzoek, dat wil zeggen: onderzoeken naar de effecten van nieuwe medicijnen in de praktijk, zonder de bezwaren die voor een RCT gelden. Bij dit type onderzoek worden gegevens uit de dagelijkse klinische praktijk verzameld, waardoor de uitkomsten niet gerelateerd zijn aan strikte patiëntinclusiecriteria. Het grote voordeel hiervan is dat beleidsmakers relevantere inzichten krijgen in de kosten en effecten.

Een voorbeeld van dit type onderzoek is een observationeel onderzoek dat de klinische uitkomsten van verschillende niet-gerandomiseerde interventiestudies met elkaar vergelijkt; de patiënten uit deze studies krijgen hun therapie dus toegewezen op basis van een ander proces dan randomisatie.4 Dit toewijzingsproces weerspiegelt over het algemeen beter de werkelijke variatie in behandeling. In deze studies worden patiënten prospectief of retrospectief geïncludeerd aan de hand van het type interventie. Een nadeel van deze methode is dat causale relaties tussen medicatie en uitkomsten onduidelijker worden. Voor de onderbouwing van vergoedingsbesluiten zijn dus hoogwaardige gegevens nodig uit zowel RCT’s als onderzoek in de klinische praktijk.

Doelmatigheid en rekenmodellen

Voor nieuwe geneesmiddelen die niet onderling vervangbaar zijn is behalve een analyse van de therapeutische waarde ook een economische evaluatie essentieel. Om de kosteneffectiviteit van een interventie te bepalen en niet afhankelijk te zijn van surrogaatuitkomstmaten, is het vaak noodzakelijk om verder te kijken dan de gegevens uit de beschikbare klinische trials. Daarvoor worden rekenmodellen gebruikt.

Een juist rekenmodel weerspiegelt de ziekte, het natuurlijk beloop van de ziekte over de tijd, het effect van mogelijke interventies op dit beloop, bijwerkingen van deze interventies, gezondheidstoestanden die een patiënt kan ervaren en de kosten die gerelateerd zijn aan de aandoening. De gangbaarste rekenmodellen binnen de gezondheidseconomie zijn de gezondheidstoestand-transitiemodellen, de zogenaamde Markov-modellen.5

Figuur 2 toont een Markov-model dat veel gebruikt is voor de economische analyses van middelen die een recidief van borstkanker tegengaan. Met dit Markov-model wordt het ziektebeloop gesimuleerd. De simulatiepatiënten bevinden zich in een van de volgende gezondheidstoestanden: ‘ziektevrij’, ‘lokale terugkeer van ziekte’, ‘metastase’ of ‘overleden’. Bij aanvang van de simulatie zijn alle patiënten ziektevrij, maar tijdens de simulatie zullen ze zich door het model gaan bewegen op basis van transitiekansen die gebaseerd zijn op gegevens uit klinische studies. De simulatie stopt pas als het hele cohort de gezondheidstoestand ‘overleden’ heeft bereikt.

De transitiekansen worden bepaald door de uitkomsten van vergelijkend effectiviteitsonderzoek. Uit een trial kan bijvoorbeeld blijken dat behandeling met een nieuw geneesmiddel ervoor zorgt dat de kans kleiner is dat een patiënt verplaatst van ‘lokale terugkeer van ziekte’ naar ‘metastase’. Patiënten die met het nieuwe geneesmiddel behandeld worden, blijven dus langer in de toestand ‘lokale terugkeer van ziekte’. Daardoor zijn het therapeutische effect en de kosten anders – mogelijk beter – bij de groep patiënten die het nieuwe medicijn krijgt dan bij de groep die niet met dit geneesmiddel wordt behandeld.

Door te simuleren hoe patiënten door het model bewegen, is het mogelijk om te berekenen hoe patiënten over de gezondheidstoestanden zijn verdeeld en hoeveel tijd patiënten in deze toestanden doorbrengen. Om vervolgens te berekenen wat de totale kosten en effecten zijn van de therapieën die worden vergeleken, worden in alle gezondheidstoestanden de patiëntuitkomsten en kosten bepaald. Het verschil in kosten gedeeld door het verschil in effectiviteit resulteert uiteindelijk in de incrementele kosteneffectiviteitsratio (IKER). Deze ratio is een van de primaire uitkomstmaten van economische evaluaties en staat voor de prijs per gewonnen levensjaar of prijs per levensjaar gecorrigeerd voor de kwaliteit van leven. De IKER kan als volgt worden berekend:

Qaly

Een belangrijke effectmaat in de IKER is de ‘quality-adjusted life year’ (QALY). Deze effectmaat toont in principe de meerwaarde van interventies voor verschillende aandoeningen. Dankzij de QALY kunnen besluitvormers gemakkelijk de toegevoegde waarde van interventies bij verschillende aandoeningen met elkaar vergelijken.6 Bij het berekenen van een QALY wordt de levensverwachting gecorrigeerd voor de ‘utiliteit’, de maatschappelijke waarde van kwaliteit van leven. De QALY-score varieert van 0-1, waarbij 0 staat voor de slechtst denkbare gezondheidstoestand en 1 staat voor de best denkbare.

In een QALY wordt de utiliteit even zwaar gewogen als de levensverwachting. Als bijvoorbeeld de gezondheidstoestand van een patiënt 0,25 is en hij 4 jaar in deze gezondheidstoestand leeft, is dit gelijk aan 1 QALY. Op analoge wijze is 2 jaar leven met een utiliteit van 0,5 of 1 jaar leven met een utiliteit van 1 ook gelijk aan 1 QALY. Utiliteit kan gemeten worden met gevalideerde vragenlijsten, bijvoorbeeld de EuroQol-5D of de 36-itemversie van de ‘Short form health survey’ (SF-36).7

Drempelwaarde

Als een nieuw geneesmiddel een therapeutische meerwaarde heeft, wordt de hoogte van de IKER een belangrijke uitkomstmaat. De IKER wordt vergeleken met het maximumbedrag dat de maatschappij wil betalen voor een gewonnen levensjaar, de zogenaamde drempelwaarde.8 In het Verenigd Koninkrijk gebruikt het National Institute for Health and Care Excellence al jaren een dergelijke drempelwaarde.9 In dat land wordt een nieuw medicijn uit de National Health Service vergoed als de IKER lager is dan omgerekend € 40.000.10 In figuur 1 is een fictieve drempelwaarde geïllustreerd als de gestippelde lijn door het nulpunt.

Op dit moment bestaat in Nederland geen formele drempelwaarde. In 2006 publiceerde de Raad voor Volksgezondheid en Zorg een drempelwaarde met een spreiding van € 20.000-€ 80.000, waarbij de precieze hoogte van de drempelwaarde afhing van de ernst van de niet-behandelde aandoening.11 De spreiding wordt nog steeds als informele drempel gezien, maar geeft niet de doorslag voor het wel of niet vergoeden van een nieuw geneesmiddel. Bij een duurdere behandeling wordt daarentegen wel kritisch gekeken of deze in het pakket thuishoort.

Het Zorginstituut Nederland kijkt in het programma ‘Kosteneffectiviteit’ naar de wenselijkheid en mogelijkheid om een dergelijke formele drempelwaarde ook in Nederland in te voeren. Over de gevolgen van een mogelijke invoering wordt op dit moment veel gediscussieerd. Volgens tegenstanders zou een drempelwaarde ertoe leiden dat geneesmiddelen niet meer vergoed worden. Voorstanders van de drempelwaarde zeggen echter dat door een formele drempelwaarde de prijzen lager worden. Ondanks de ervaring van het Verenigd Koninkrijk met een formele drempelwaarde, is het effect van een mogelijke invoering in Nederland nog onbekend. Het is wel duidelijk dat de discussie alleen goed gevoerd kan worden als alle betrokkenen juist geïnformeerd zijn, maar ook als de kwaliteit van doelmatigheidsonderzoeken en vooral van economische evaluaties goed is.

Kwaliteit van economische evaluaties garanderen

Om de transparantie, kwaliteit en uitkomsten van economische evaluaties te garanderen, zijn richtlijnen opgesteld waaraan de economische evaluaties in vergoedingsdossiers moeten voldoen. Deze richtlijnen schrijven voor hoe kosten, effectmaten, utiliteiten en rekenmodellen gebruikt moeten worden. Op dit moment worden de huidige Nederlandse richtlijnen herzien door het Zorginstituut Nederland.

Ondanks het bestaan en gebruik van de richtlijnen loopt de kwaliteit van economische analyses sterk uiteen. Recent onderzoek toont dat bij de economische analyse van de borstkankertherapieën uit de ATAC-trial(ATAC staat voor ‘Arimidex, tamoxifen, alone or in combination’) er een grote variatie bestond in de analysemethoden die werden gebruikt.12,13 Bepaalde aanpassingen in het Markov-model, zoals aanvullende gezondheidstoestanden en kansen, zorgden voor grote verschillen in de manier waarop het ziektebeloop werd gesimuleerd (zie figuur 2). De aanpassingen beïnvloedden daardoor de uitkomst van het model op zowel klinisch niveau als kostenniveau: bij arimidex vergeleken met tamoxifen varieerde het aantal gewonnen levensjaren van 0,16 tot 0,55 jaar en de IKER’s varieerden van € 3958 tot € 75.331 per gewonnen levensjaar. Op basis van de drempelwaarde uit het Verenigd Koninkrijk van ongeveer € 40.000 zou aridimex wel én niet vergoed worden.

Een grote toekomstige uitdaging is om de geloofwaardigheid en kwaliteit van de rekenmodellen te verbeteren. Een mogelijke oplossing is om de ziektespecifieke rekenmodellen te standaardiseren. Hierbij moeten experts uit verschillende disciplines het eens worden over een standaardmodel dat het verloop van de ziekte zo goed mogelijk simuleert. Omdat de stand van de wetenschap in veel ziektegebieden regelmatig verandert, is het ook belangrijk dat de ziektemodellen gemakkelijk kunnen worden aangepast en dat de modellen publiekelijk beschikbaar zijn.

Men heeft geprobeerd om voor diabetes mellitus en reumatoïde artritis een standaardmodel te ontwerpen. Bij het ontwerp van deze modellen waren gezondheidseconomen, beleidsmakers en medisch specialisten betrokken. Desalniettemin werden de gestandaardiseerde ziektemodellen niet door iedereen geaccepteerd en gebruikt. Bij het CORE-ziektemodel voor diabetes mellitus kwam dat mede doordat het model alleen tegen betaling beschikbaar was.

De voorbeelden laten zien dat het voor de acceptatie van een nieuw ontwikkelde methodologie niet voldoende is om de ziektespecifieke modellen te standaardiseren, maar dat er meer onderzoek voor nodig is. Het is hierbij essentieel om nieuwe en bestaande modellen te toetsen aan de werkelijkheid (validatie) en ze te ijken aan een rekenmodel (kalibratie). Een algemeen en geaccepteerd ziektemodel zal ervoor zorgen dat de grote variatie in modelkeuze wordt beperkt en dat uiteindelijk de kwaliteit van het onderzoek verbetert.

Toekomstperspectief

Het is onvermijdelijk dat in de komende jaren vaker en meer indringende keuzes gemaakt moeten worden omtrent de vergoeding van nieuwe en bestaande, met name kostbare, geneesmiddelen. Omdat de kwaliteit van zorg hoog moet blijven en tegelijkertijd de kosten beperkt moeten worden, is goed onderbouwde besluitvorming essentieel.

Hiervoor zijn 2 dingen onmisbaar: ten eerste kwalitatief goede effectiviteitsgegevens over gewenste en ongewenste effecten van het geneesmiddel; ten tweede een gedegen en kwalitatief hoogwaardige economische evaluatie. Rekenmodellen moeten het ziekteverloop correct weerspiegelen en in deze modellen moeten logische en transparante keuzes worden gemaakt. Als de modellen in de toekomst worden gestandaardiseerd, kan dat zorgen voor uitkomsten die transparanter, correcter, meer algemeen geaccepteerd, vergelijkbaar en breed gedragen zijn. Daarnaast zijn kwalitatief hoogwaardige doelmatigheidsgegevens van essentieel belang voor de discussie over het wel of niet invoeren van een kostendrempel.

Samenwerking en discussie tussen medisch specialisten, patiënten of patiëntenorganisaties, gezondheidseconomen en besluitvormers op het gebied van methodeontwikkeling bij zowel vergelijkend effectiviteitsonderzoek als bij economische evaluaties is hierbij essentieel. Deze samenwerking is ook belangrijk bij de standaardisatie van de modellen en drempelwaarden. Dergelijke samenwerkingen moeten in de toekomst bijdragen aan een verbetering van de kwaliteit van het huidige vergoedingssysteem en van de huidige besluitvorming. Binnen de verschillende ziektegebieden is er een belangrijke rol weggelegd voor expertgroepen die de samenwerking verder moeten gaan opzetten en huidige problemen verder gaan identificeren. Bij het opzetten van deze samenwerkingen ligt een belangrijke taak voor de overheid en de beroepsgroepen.

Conclusie

Met het stijgen van de zorgkosten rijst de vraag of bij de beoordeling van nieuwe geneesmiddelen een drempelwaarde moet komen voor de kosten per gewonnen levensjaar. Om deze vraag goed te kunnen beantwoorden, is het belangrijk dat de kwaliteit van doelmatigheidsonderzoek en van economische evaluaties goed is en zo nodig verbetert. Hiervoor is samenwerking tussen medisch specialisten, patiënten, gezondheidseconomen en besluitvormers onmisbaar.

Literatuur
  1. Advies alglucosidase alfa (Myozyme®) bij de indicatie ‘ziekte van Pompe’. Adviesrapport uitgebracht aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Diemen: College voor zorgverzekeringen; 2012.

  2. Toegankelijkheid van dure kanker geneesmiddelen, nu en in de toekomst. Amsterdam: Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding; 2014.

  3. Zorginstituut Nederland. Werkwijze pakketbeheer. www.zorginstituutnederland.nl/pakket/werkwijze+pakketbeheer, geraadpleegd op 17 april 2015.

  4. Concato J, Lawler EV, Lew RA, Gaziano JM, Aslan M, Huang GD. Observational methods in comparative effectiveness research. Am J Med. 2010;123 (Suppl 1):e16-23. doi:10.1016/j.amjmed.2010.10.004Medline

  5. Sonnenberg FA, Beck JR. Markov models in medical decision making: a practical guide. Med Decis Making. 1993;13:322-38. doi:10.1177/0272989X9301300409Medline

  6. Drummond MF, O’Brien B, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the economic evaluation of health care programmes. 2e dr. New York: Oxford University Press; 1997.

  7. Whitehead SJ, Ali S. Health outcomes in economic evaluation: the QALY and utilities. Br Med Bull. 2010;96:5-21. doi:10.1093/bmb/ldq033Medline

  8. Johannesson M, Weinstein MC. On the decision rules of cost-effectiveness analysis. J Health Econ. 1993;12:459-67. doi:10.1016/0167-6296(93)90005-YMedline

  9. Guide to the methods of technology appraisal 2012. Londen: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2012.

  10. McCabe C, Claxton K, Culyer AJ. The NICE cost-effectiveness threshold: what it is and what that means. Pharmacoeconomics. 2008;26:733-44. doi:10.2165/00019053-200826090-00004Medline

  11. Rechtvaardige en duurzame zorg. Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg; 2007.

  12. Frederix GW, Severens JL, Hövels AM, Raaijmakers JA, Schellens JH. Reviewing the cost-effectiveness of endocrine early breast cancer therapies: influence of differences in modeling methods on outcomes. Value Health. 2012;15:94-105. doi:10.1016/j.jval.2011.08.003Medline

  13. Howell A, Cuzick J, Baum M, et al; ATAC Trialists’ Group. Results of the ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) trial after completion of 5 years’ adjuvant treatment for breast cancer. Lancet. 2005;365:60-2. doi:10.1016/S0140-6736(04)17666-6Medline

Auteursinformatie

Universiteit Utrecht, departement Farmaceutische Wetenschappen, disciplinegroep Farmaco-epidemiologie en Farmacotherapie, Utrecht.

Dr. G.W.J. Frederix, dr. A.M. Hövels en prof.dr. J.A.M. Raaijmakers, onderzoekers; prof.dr. J.H.M. Schellens, internist-oncoloog en klinisch farmacoloog (tevens: Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam).

Erasmus Universiteit Rotterdam, instituut Beleid & Management Gezondheidszorg, Rotterdam.

Prof.dr. J.L. Severens, gezondheidswetenschapper.

Contact dr. G.W.J. Frederix (g.w.j.frederix@uu.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Geert W.J. Frederix ICMJE-formulier
Anke M. Hövels ICMJE-formulier
Johan L. Severens ICMJE-formulier
Jan A.M. Raaijmakers ICMJE-formulier
Jan H.M. Schellens ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties