Diagnostische en prognostische waarde van B-type-natriuretische peptiden bij hartfalen of bij aanwijzingen daarvoor

Klinische praktijk
J.H. Rutten
F. Boomsma
A.H. van den Meiracker
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2553-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Het biologisch actieve B-type-natriuretisch peptide of breinnatriuretisch peptide (BNP) en het biologisch inactieve N-terminaal proBNP (NT-proBNP) zijn door het hart geproduceerde stoffen die aan de circulatie worden afgegeven en vooral informatie geven over de vullingsdrukken van het hart.

- De accuratesse van BNP-plasmaspiegels voor de diagnostiek van hartfalen is vergelijkbaar met die van NT-proBNP-plasmaspiegels. Voor beide peptiden zijn betrouwbare assays ontwikkeld, waarvan sommige bruikbaar zijn voor snelle diagnostiek op een eerstehulpafdeling.

- Zowel in groepen patiënten met hartfalen als in de algemene bevolking is er een verband tussen BNP- en NT-proBNP-plasmaspiegels en het risico op cardiovasculaire sterfte, na correctie voor traditionele risicofactoren.

- Bevolkingsonderzoek middels BNP- of NT-proBNP-bepalingen om patiënten met hartfalen vroegtijdig op te sporen kan niet worden aangeraden wegens de te lage specificiteit: de plasmaspiegel van BNP of NT-proBNP wordt behalve door hartfalen beïnvloed door leeftijd, geslacht, ‘body-mass index’, nierfunctie en longcapaciteit.

- Er zijn aanwijzingen dat introductie van een snelle BNP-bepaling op de eerstehulpafdeling voor patiënten die zich melden met acute dyspnoe, leidt tot een doelmatigere diagnostiek en behandeling.

- Sequentiële bepaling van BNP- of NT-proBNP-plasmaspiegels bij klinische of poliklinische patiënten met hartfalen kan helpen de behandeling te optimaliseren, waardoor de met hartfalen samenhangende ziekte en sterfte afnemen.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2553-7

Biomarkers zijn stoffen die meestal in bloed, plasma of serum worden bepaald en die informatie geven over de aan- of afwezigheid en/of de ernst van een aandoening. Een bekende biomarker is troponine T, waarmee hartspiercelverval kan worden vastgesteld. B-type-natriuretisch of breinnatriuretisch peptide (BNP) en N-terminaal proBNP (NT-proBNP) zijn biomarkers die informatie geven over de vullingsdrukken van het hart en daardoor bruikbaar zijn bij de diagnostiek van hartfalen.

In de 4 jaar na onze vorige publicatie in dit tijdschrift1 is er veel gepubliceerd over de prognostische en diagnostische waarde van plasma-BNP- en -NT-proBNP-bepalingen. Hierna bespreken wij, na een korte inleiding omtrent fysiologische aspecten en assay-eigenschappen van BNP en NT-proBNP, de mogelijke klinische toepassingen van deze bepalingen bij patiënten met hartfalen of met aanwijzingen hiervoor.

fysiologische aspecten

BNP is voor het eerst beschreven in 1988 na isolatie uit varkenshersenen. Spoedig bleek dat BNP vooral afkomstig is uit de hartspier en dat het, overeenkomstig het eerder ontdekte atriale natriuretische peptide (ANP), beschouwd kan worden als een cardiaal hormoon. BNP wordt als een prohormoon (proBNP) gesynthetiseerd in cardiomyocyten, vooral in die van de ventrikels. Tijdens de uitstorting in de circulatie splitst proBNP zich in equimolaire hoeveelheden BNP en NT-proBNP. BNP is een peptide van 32 aminozuren en is biologisch actief; NT-proBNP is een peptide van 76 aminozuren en is biologisch inactief. BNP en NT-proBNP worden in fysiologische omstandigheden continu in geringe hoeveelheden geproduceerd en vrijgegeven in de circulatie. De regulatie van de synthese vindt vooral plaats op het niveau van de genexpressie, waarbij toename van de ventriculaire wandspanning de belangrijkste prikkel is.

De effecten van BNP komen tot stand na binding aan de natriuretische receptor in de diverse doelorganen. De belangrijkste effecten zijn natriurese en diurese, vasodilatatie, en remming van renine- en aldosteronafgifte, waardoor de voor- en de nabelasting van het hart afnemen. BNP wordt geklaard via binding aan klaringsreceptoren, via proteolyse door het endotheliale neutrale endopeptidase en via renale extractie. NT-proBNP wordt deels geklaard door renale extractie. De halfwaardetijd van BNP bedraagt 20 min, die van NT-proBNP 120 min. Dit verklaart dat de plasmaconcentratie van NT-proBNP veel hoger is dan die van BNP. BNP- en NT-proBNP-waarden zijn gemiddeld hoger bij vrouwen dan bij mannen en hoger bij ouderen dan bij jongeren. De plasmaspiegel van beide biomarkers is omgekeerd evenredig met de creatinineklaring en de ‘body-mass index’ (BMI).

assays

Zowel BNP als NT-proBNP kan bepaald worden middels volledig automatische, commercieel verkrijgbare assays. Voor beide markers zijn tests ontwikkeld. De beschikbare tests hebben een redelijke tot grote precisie. De plasmaspiegels worden uitgedrukt in pmol/l of pg/ml. De omrekeningsfactor voor BNP is 1 pg/ml = 0,29 pmol/l en die voor NT-proBNP is 1 pg/ml = 0,12 pmol/l. De BNP-waarden die met de diverse assays worden verkregen, zijn niet zonder meer vergelijkbaar en er is geen eenduidige omrekeningsfactor voor de vergelijking van BNP met NT-proBNP. Bij kamertemperatuur is BNP in bloed na toevoeging van edetinezuur (EDTA) stabiel gedurende minstens 24 h en NT-proBNP gedurende minstens 72 h.

prognostische aspecten

Diverse studies hebben laten zien dat de plasmaspiegels van BNP en NT-proBNP correleren met de ernst van hartfalen zoals vastgesteld op grond van klinische en echocardiografische parameters.2-6 Het is daarom niet verwonderlijk dat beide biomarkers voorspellers zijn van met hartfalen samenhangende ziekte en sterfte.7-10 In enkele studies is de voorspellende waarde van BNP vergeleken met die van NT-proBNP. In de grootste studie, waarin 3916 patiënten met chronisch symptomatisch hartfalen waren geïncludeerd, bleken BNP en NT-proBNP vrijwel even goede voorspellers te zijn van de totale sterfte, maar NT-proBNP bleek een statistisch significant betere voorspeller voor de gecombineerde uitkomstmaat ‘ziekte en sterfte’ en voor ziekenhuisopname als gevolg van hartfalen.10 Niet alleen bij patiënten met hartfalen, maar ook bij de algemene bevolking blijken BNP en NT-proBNP – na correctie voor traditionele risicofactoren van hart- en vaatziekten – voorspellers te zijn van sterfte en hartfalen, alsmede van atriumfibrilleren, beroerten en ischemische hartziekten.8 11 12 Naar aanleiding van deze bevindingen zouden BNP- of NT-proBNP-bepalingen gebruikt kunnen worden ter identificatie van hoogrisicopatiënten.

diagnostiek van hartfalen

Diagnostiek in de populatie

Hartfalen is een aandoening met een hoge morbiditeit en sterfte en met een stijgende prevalentie door vergrijzing en sterk verbeterde overleving na een hartinfarct.13 Bij tijdig stellen van de diagnose kan in een vroege fase een behandeling worden begonnen met medicijnen waarvan bewezen is dat ze de morbiditeit en sterfte kunnen verminderen, zoals angiotensineconverterend-enzym(ACE)-remmers en ?-blokkers. De afgelopen jaren is een groot aantal studies gepubliceerd waarin men de testkenmerken van BNP en NT-proBNP heeft onderzocht om te bepalen of hiermee op populatieniveau hartfalen kan worden gediagnosticeerd respectievelijk uitgesloten.14 15 Echocardiografie, al of niet gecombineerd met de klinische verschijnselen, was in deze studies de gouden standaard. De conclusie van deze studies is dat een normale testuitslag hartfalen met een grote mate van waarschijnlijkheid uitsluit. Zo blijkt uit een recent gepubliceerd nomogram dat bij een geschatte voorafkans van hartfalen van 20 de achterafkans daalde naar 2,9.15

Een afwijkende testuitslag maakt hartfalen echter niet veel waarschijnlijker; de BNP- en NT-proBNP-plasmaspiegels worden namelijk door een groot aantal factoren beïnvloed en kunnen ook verhoogd zijn bij andere aandoeningen, zoals chronische obstructieve longziekte (COPD) en nierinsufficiëntie. Zo is bij een ongeselecteerde populatie de kans op hartfalen bij een abnormale testuitslag soms niet groter dan 2.14 Door de afkapwaarden te corrigeren voor leeftijd, geslacht, nierfunctie en BMI kan men de testkenmerken verbeteren. Vanwege deze matig positief voorspellende waarde kan screening op hartfalen op populatieniveau met een BNP- of NT-proBNP-bepaling niet worden aanbevolen: te veel personen zouden voor aanvullende diagnostiek in aanmerking komen.

Diagnostiek op de eerstehulpafdeling

Acute kortademigheid is een belangrijke reden voor verwijzing naar een eerstehulpafdeling. Voor een snelle, doeltreffende behandeling is het essentieel om te weten of de kortademigheid al of niet berust op hartfalen. Een aantal studies heeft laten zien dat dit onderscheid met een snelle BNP- of NT-proBNP-bepaling nauwkeuriger te maken is dan met een klinische beoordeling, en zowel voor BNP als voor NT-proBNP zijn afkapwaarden gedefinieerd die voor dit doel bruikbaar zijn (tabel).2 3 5 16 17

In een gerandomiseerde studie is tevens onderzocht of een snelle BNP-bepaling op de eerstehulpafdeling leidt tot een doelmatigere behandeling van patiënten die zich wegens acute kortademigheid daar presenteren.18 Deze studie liet zien dat kennis van de plasma-BNP-spiegel voordelen bood ten opzichte van onbekendheid met deze waarde: er trad een belangrijke afname van het aantal opnamen op, zowel op de algemene afdeling (75 versus 85) als op de intensivecareafdeling (15 versus 24), zonder dat de sterfte toenam. De conclusie van de auteurs is dat een snelle BNP-bepaling bij deze patiëntencategorie leidt tot een doelmatigere diagnostiek en behandeling, waardoor onnodige onderzoeken, ziekenhuisopname en intensieve zorg worden voorkomen en kosten worden bespaard. Of deze conclusie ook geldt voor andere ziekenhuizen, moet nader onderzoek uitwijzen. In het Erasmus MC, Rotterdam, loopt momenteel zo’n onderzoek met NT-proBNP als biomarker.

Diagnostiek in de eerste lijn

In de NHG-standaard ‘Hartfalen’ wordt aangegeven dat bij vermoeden van hartfalen op grond van anamnese en klinisch onderzoek kan worden overwogen een plasma-BNP- of -NT-proBNP-bepaling te laten verrichten.19 De uitslag kan men gebruiken om te beslissen of er een echocardiografisch onderzoek of een verwijzing naar een cardioloog nodig is. In enkele studies is de diagnostische waarde onderzocht van BNP- en NT-proBNP-bepaling bij eerstelijnspatiënten met aanwijzingen voor hartfalen.20-22 Deze studies laten zonder uitzondering een hoge negatief voorspellende waarde zien: 88-98. De positief voorspellende waarde is veel lager, met een variatie van 32-70.

Omdat een normaal ecg de diagnose ‘hartfalen’ eveneens vrij onwaarschijnlijk maakt, is in enkele studies de diagnostische accuratesse van een ecg vergeleken met die van een BNP-bepaling; tevens is de meerwaarde van een BNP-bepaling plus ecg ten opzichte van alleen een ecg onderzocht. Echocardiografie werd hierbij als gouden standaard gebruikt.22 Niet geheel onverwacht blijkt er geen significant verschil in sensitiviteit te zijn tussen een ecg en een BNP-bepaling. Wel is de BNP-bepaling specifieker dan het ecg voor de diagnose ‘hartfalen’: bij de bepaling zijn er minder fout-positieve uitslagen. Toevoeging van een BNP-bepaling aan het ecg resulteert niet in een grotere sensitiviteit. Op grond hiervan zou kunnen worden besloten om slechts één van beide onderzoeken te gebruiken bij vermoeden van hartfalen in de eerste lijn. Hierbij moet wel worden aangetekend dat een normaal ecg bij de genoemde patiëntencategorie minder vaak voorkomt dan een normale BNP- of NT-proBNP-uitslag, zodat patiënten vaker voor aanvullende diagnostiek worden doorgestuurd als op het ecg wordt afgegaan.

diagnostiek van diastolisch hartfalen

Bij 40-60 van de patiënten met het klinisch syndroom ‘hartfalen’ is de systolische functie ongestoord; men spreekt dan van ‘hartfalen met gehandhaafde systolische functie’ of van ‘diastolische disfunctie’. Hierbij is de vulling van het hart bemoeilijkt, bijvoorbeeld door fibrosering of hypertrofie. Bij diastolische disfunctie zijn de plasma-BNP- en -NT-proBNP-spiegels verhoogd, zij het in mindere mate dan bij systolisch hartfalen.23 24 In tegenstelling tot echocardiografie kan een BNP- of NT-proBNP-bepaling geen onderscheid helpen maken tussen systolische en diastolische cardiale disfunctie. Dit onderscheid is momenteel klinisch van ondergeschikt belang omdat het geen consequenties heeft voor de medicamenteuze behandeling.

beoordelen van de ernst van hartfalen en de effectiviteit van de behandeling

Patiënten die opgenomen worden met gedecompenseerd hartfalen, ook wel ‘nat hartfalen’ genoemd, hebben hoge plasmaspiegels van BNP en NT-proBNP. Diverse studies hebben laten zien dat succesvolle behandeling, leidend tot daling van de verhoogde vullingsdrukken in het hart, gepaard gaat met een daling van de waarden van natriuretische peptiden.25 26 Op grond hiervan is gesuggereerd dat men herhaalde bepalingen van BNP, naast klinische beoordeling, kan gebruiken om de effectiviteit van de ingestelde behandeling te controleren; de patiënt zou pas uit het ziekenhuis ontslagen kunnen worden wanneer een bepaalde streefwaarde is bereikt.27 Inmiddels zijn enkele kleinere studies gepubliceerd waarin is onderzocht in hoeverre verandering van de spiegel van natriuretische peptiden tijdens klinische behandeling van hartfalen, of de spiegel bij ontslag, voorspellende waarde heeft voor heropname wegens hartfalen of voor sterfte.28-30 Uit deze studies blijkt dat onder patiënten bij wie de BNP- of NT-proBNP-spiegel daalde tijdens klinische behandeling, minder heropnamen wegens hartfalen en minder sterfgevallen voorkwamen dan onder patiënten bij wie de betreffende spiegel niet daalde of zelfs steeg.28-30 Overigens kan de variatie van BNP- en NT-proBNP-plasmaspiegels bij patiënten met stabiel chronisch hartfalen aanzienlijk zijn.31 32 Zo liet een onderzoek waarin 6 patiënten met stabiel chronisch hartfalen 6 weken werden gevolgd en wekelijks werden geprikt een intra-individuele variatie zien van gemiddeld 41 (uitersten: 4-232) voor BNP en van 35 (8-103) voor NT-proBNP.31 In een andere studie, waar met een interval van 1 week bij 20 patiënten met stabiel chronisch hartfalen bloed werd geprikt, werd een lagere intra-individuele variatie gezien: 16 (3-59) voor BNP en 8 (0-47) voor NT-proBNP.32

Het aanpassen van de behandeling van hartfalen aan een bepaalde streefwaarde van BNP of NT-proBNP is een aantrekkelijk concept; het is in een inmiddels klassieke studie onderzocht.33 In dit prospectieve onderzoek werd de vooraf gestandaardiseerde medicamenteuze behandeling van patiënten met gedecompenseerd hartfalen ingesteld op basis van een NT-proBNP-streefwaarde of op basis van een klinische score. Na een mediane follow-upperiode van 9,5 maanden was het aantal patiënten dat werd opgenomen wegens hartfalen of dat was overleden kleiner in de NT-proBNP-groep dan in de groep waarbij de klinische score werd gehanteerd. De resultaten van deze studie konden in een recent onderzoek met BNP als biomarker worden bevestigd.34

conclusies

Dankzij een groot aantal studies is de plaats die BNP en NT-proBNP innemen als diagnostisch instrument bij hartfalen of het vermoeden ervan thans redelijk bepaald. Er kan worden geconcludeerd dat deze biomarkers een vergelijkbare diagnostische accuratesse hebben. Bij stabiel chronisch hartfalen laat NT-proBNP echter een kleinere intra-individuele variatie zien dan BNP, hetgeen wellicht samenhangt met de langere halfwaardetijd van NT-proBNP. De bepaling van BNP of NT-proBNP in de eerste lijn kan helpen de diagnose ‘hartfalen’ te verwerpen, waarbij moet worden aangetekend dat een normaal ecg deze diagnose eveneens met vrijwel 100 waarschijnlijkheid uitsluit. Klinische en poliklinische behandeling van patiënten met chronisch hartfalen op basis van BNP- of NT-proBNP-streefwaarden is aantrekkelijk omdat de beoordeling van de ernst van hartfalen op grond van klinische waarneming niet altijd nauwkeurig is. Uit thans lopende studies zal moeten blijken of deze aanpak uiteindelijk leidt tot een afname van met hartfalen samenhangende ziekenhuisopnamen en sterfte.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Boomsma F, Meiracker AH van den. Atrium natriuretisch peptide en B-type-natriuretisch peptide: van laboratorium naar kliniek. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:743-8.

  2. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, McCord J, Hollander JE, Duc P, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med. 2002;347:161-7.

  3. Januzzi JL, Kimmenade R van, Lainchbury J, Bayés-Genís A, Ordonez-Llanos J, Santalo-Bel M, et al. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients: the International Collaborative of NT-proBNP Study. Eur Heart J. 2006;27:330-7.

  4. Maisel A, Hollander JE, Guss D, McCullough P, Nowak R, Green G, et al. Primary results of the Rapid Emergency Department Heart Failure Outpatient Trial (REDHOT). A multicenter study of B-type natriuretic peptide levels, emergency department decision making, and outcomes in patients presenting with shortness of breath. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1328-33.

  5. Januzzi JL, Camargo CA, Anwaruddin S, Baggish AL, Chen AA, Krauser DG, et al. The N-terminal Pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study. Am J Cardiol. 2005;95:948-54.

  6. Groenning BA, Raymond I, Hildebrandt PR, Nilsson JC, Baumann M, Pedersen F. Diagnostic and prognostic evaluation of left ventricular systolic heart failure by plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide concentrations in a large sample of the general population. Heart. 2004;90:297-303.

  7. Doust JA, Pietrzak E, Dobson A, Glasziou PP. How well does B-type natriuretic peptide predict death and cardiac events in patients with heart failure: systematic review. BMJ. 2005;330:625.

  8. Alehagen U, Lindstedt G, Levin LA, Dahlström U. Risk of cardiovascular death in elderly patients with possible heart failure. B-type natriuretic peptide (BNP) and the aminoterminal fragment of ProBNP (N-terminal proBNP) as prognostic indicators in a 6-year follow-up of a primary care population. Int J Cardiol. 2005;100:125-33.

  9. Hülsmann M, Berger R, Mörtl D, Gore O, Meyer B, Pacher R. Incidence of normal values of natriuretic peptides in patients with chronic heart failure and impact on survival: a direct comparison of N-terminal atrial natriuretic peptide, N-terminal brain natriuretic peptide and brain natriuretic peptide. Eur J Heart Fail. 2005;7:552-6.

  10. Masson S, Latini R, Anand IS, Vago T, Angelici L, Barlera S, et al. Direct comparison of B-type natriuretic peptide (BNP) and amino-terminal proBNP in a large population of patients with chronic and symptomatic heart failure: the Valsartan Heart Failure (Val-HeFT) data. Clin Chem. 2006;52:1528-38.

  11. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Benjamin EJ, Leip EP, Omland T, et al. Plasma natriuretic peptide levels and the risk of cardiovascular events and death. N Engl J Med. 2004;350:655-63.

  12. McKie PM, Rodeheffer RJ, Cataliotti A, Martin FL, Urban LH, Mahoney DW, et al. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide and B-type natriuretic peptide: biomarkers for mortality in a large community-based cohort free of heart failure. Hypertension. 2006;47:874-80.

  13. Mosterd A, Hoes AW, Bruyne MC de, Deckers JW, Linker DT, Hofman A, et al. Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in the general population; the Rotterdam Study. Eur Heart J. 1999;20:447-55.

  14. Doust JA, Glasziou PP, Pietrzak E, Dobson AJ. A systematic review of the diagnostic accuracy of natriuretic peptides for heart failure. Arch Intern Med. 2004;164:1978-84.

  15. Battaglia M, Pewsner D, Jüni P, Egger M, Bucher HC, Bachmann LM. Accuracy of B-type natriuretic peptide tests to exclude congestive heart failure: systematic review of test accuracy studies. Arch Intern Med. 2006;166:1073-80.

  16. Richards M, Nicholls MG, Espiner EA, Lainchbury JG, Troughton RW, Elliott J, et al. Comparison of B-type natriuretic peptides for assessment of cardiac function and prognosis in stable ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol. 2006;47:52-60.

  17. Bayés-Genís A, Santaló-Bel M, Zapico-Muñiz E, López L, Cotes C, Bellido J, et al. N-terminal probrain natriuretic peptide (NT-proBNP) in the emergency diagnosis and in-hospital monitoring of patients with dyspnoea and ventricular dysfunction. Eur J Heart Fail. 2004;6:301-8.

  18. Mueller C, Scholer A, Laule-Kilian K, Martina B, Schindler C, Buser P, et al. Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea. N Engl J Med. 2004;350:647-54.

  19. Rutten FH, Walma EP, Kruizinga GI, Bakx HCA, Lieshout J van. NHG-standaard Hartfalen. Huisarts Wet. 2005;48:64-76.

  20. Cowie MR, Struthers AD, Wood DA, Coats AJ, Thompson SG, Poole-Wilson PA, et al. Value of natriuretic peptides in assessment of patients with possible new heart failure in primary care. Lancet. 1997;350:1349-53.

  21. Landray MJ, Lehman R, Arnold I. Measuring brain natriuretic peptide in suspected left ventricular systolic dysfunction in general practice: cross-sectional study. BMJ. 2000;320:985-6.

  22. Fuat A, Murphy JJ, Hungin APS, Curry J, Mehrzad AA, Hetherington A, et al. The diagnostic accuracy and utility of B-type natriuretic peptide test in a community population of patients with suspected heart failure. Br J Gen Pract. 2006;56:327-33.

  23. Krishnaswamy P, Lubien E, Clopton P, Koon J, Kazanegra R, Wanner E, et al. Utility of B-natriuretic peptide levels in identifying patients with left ventricular systolic or diastolic dysfunction. Am J Med. 2001;111:274-9.

  24. Lubien E, DeMaria A, Krishnaswamy P, Clopton P, Koon J, Kazanegra R, et al. Utility of B-natriuretic peptide in detecting diastolic dysfunction: comparison with Doppler velocity recordings. Circulation. 2002;105:595-601.

  25. Kazanegra R, Cheng V, Garcia A, Krishnaswamy P, Gardetto N, Clopton P, et al. A rapid test for B-type natriuretic peptide correlates with falling wedge pressures in patients treated for decompensated heart failure: a pilot study. J Card Fail. 2001;7:21-9.

  26. Knebel F, Schimke I, Pliet K, Schattke S, Martin S, Borges AC, et al. NT-ProBNP in acute heart failure: correlation with invasively measured hemodynamic parameters during recompensation. J Card Fail. 2005;11(5 Suppl):S38-41.

  27. Maisel AS. Use of BNP levels in monitoring hospitalized heart failure patients with heart failure. Heart Fail Rev. 2003;8:339-44.

  28. Cheng V, Kazanegra R, Garcia A, Lenert L, Krishnaswamy P, Gardetto N, et al. A rapid bedside test for B-type peptide predicts treatment outcomes in patients admitted for decompensated heart failure: a pilot study. J Am Coll Cardiol. 2001;37:386-91.

  29. Bettencourt P, Azevedo A, Pimenta J, Friöes F, Ferreira S, Ferreira A. N-terminal-pro-brain natriuretic peptide predicts outcome after hospital discharge in heart failure patients. Circulation. 2004;110:2168-74.

  30. Logeart D, Thabut G, Jourdain P, Chavelas C, Beyne P, Beauvais F, et al. Predischarge B-type natriuretic peptide assay for identifying patients at high risk of re-admission after decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol. 2004;43:635-41.

  31. Bruin S, Fokkema MR, Römer JWP, DeJongste MJL, Dijs FPL van der, Ouweland JMW van den, et al. High intraindividual variation of B-type natriuretic peptide (BNP) and amino-terminal proBNP in patients with stable chronic heart failure. Clin Chem. 2004;50:2052-8.

  32. Schou M, Gustafsson F, Nielsen PH, Madsen LH, Kjaer A, Hildebrandt PR. Unexplained week-to-week variation in BNP and NT-proBNP is low in chronic heart failure patients during steady state. Eur J Heart Fail. 2007;9:68-74.

  33. Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, Espiner EA, Nicholls MG, Richards AM. Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP) concentrations. Lancet. 2000;355:1126-30.

  34. Jourdain P, Jondeau G, Funck F, Gueffet P, le Helloco A, Donal E, et al. Plasma brain natriuretic peptide-guided therapy to improve outcome in heart failure: the STARS-BNP Multicenter Study. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1733-9.

Auteursinformatie

Erasmus MC-Centrum, afd. Inwendige Geneeskunde, Huispost D 432, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam.

Hr.J.H.Rutten, arts in opleiding tot internist; hr.dr.F.Boomsma, biochemicus; hr.dr.A.H.van den Meiracker, internist.

Contact hr.dr.A.H.van den Meiracker (a.vandenmeiracker@erasmusmc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.H.M.
Souverijn

Leiden, november 2007,

In de samenvatting van hun artikel melden Rutten et al. dat de bepaling van het B-type-natriuretisch peptide (BNP) niet kan worden gebruikt als test voor het opsporen van hartfalen in de algemene bevolking vanwege de te lage specificiteit (2007:2553-7). In het artikel zelf schrijven de auteurs dat screening op hartfalen op populatieniveau niet kan worden aanbevolen vanwege de matig positief voorspellende waarde van de bepaling. Beide stellingen houden hetzelfde in, namelijk dat de test in de algemene bevolking te veel fout-positieve uitslagen laat zien. Nu is het echter zo dat een test een hoge sensitiviteit moet hebben om een aandoening aan te kunnen tonen; met andere woorden, de test mag niet te veel fout-negatieve uitslagen hebben. Die uitslagen betreffen immers ook een deel van de zieken in de bevolking en die patiënten zouden niet worden opgespoord bij een te lage sensitiviteit, terwijl een stijging van de specificiteit niet veel invloed op deze fout-negatieve uitslagen heeft.

J.H.M. Souverijn
J.H.
Rutten

Rotterdam, december 2007,

Collega Souverijn benadrukt dat een screeningstest een hoge sensitiviteit moet hebben; die noodzaak wordt door ons volledig onderschreven. Immers, om bij zoveel mogelijk individuen een bepaalde diagnose te kunnen stellen dient men te beschikken over een screeningstest met een extreem klein aantal fout-negatieve uitslagen (dat zijn negatieve testresultaten bij mensen die wel de aandoening hebben). Populatiestudies laten zien dat bepaling van natriuretische peptiden een matige tot slechte screeningstest is voor een verminderde systolische ejectiefractie. Zo vonden Vasan et al. in een onderzoek naar de testkenmerken van BNP binnen de ‘Framingham offspring’-populatie een oppervlakte onder de ‘receiver operating characteristics’(ROC)-curve van 0,72 voor mannen en 0,56 voor vrouwen.1 Voor de cohort mannen was de specificiteit slechts 45% bij een gekozen sensitiviteit van 80% voor het detecteren van systolische linkerventrikeldisfunctie. Bij de cohort vrouwen was de specificiteit nog beduidend lager. Bij de bevolking van Kopenhagen vonden Goetze et al. voor het aminoterminaal proBNP bij een gekozen sensitiviteit van 100% een specificiteit van 56% (voor mannen).2 De positief voorspellende waarde was evenwel niet hoger dan 1,4% door de lage prevalentie van linkerventrikeldisfunctie (0,6%). De combinatie van een relatief matige specificiteit bij een gekozen hoge sensitiviteit en een lage prevalentie van linkerventrikeldisfunctie binnen de algemene bevolking resulteert in een lage positief voorspellende waarde, waardoor de waarde van de bepaling van natriuretische peptiden als screeningstest voor hartfalen in de algemene populatie beperkt is. Dit geldt zeker niet voor populaties met een grote voorafkans op hartfalen, zoals de patiënten die zich presenteren met acute dyspnoe op de spoedeisendehulpafdeling of de patiënten die op grond van klachten verwezen worden voor nader diagnostisch onderzoek naar hartfalen.

J.H. Rutten
F. Boomsma
A.H. van den Meiracker
Literatuur
  1. Vasan RS, Benjamin EJ, Larson MG, Leip EP, Wang TJ, Wilson PW, et al. Plasma natriuretic peptides for community screening for left ventricular hypertrophy and systolic dysfunction: the Framingham heart study. JAMA. 2002;288:1252-9.

  2. Goetze JP, Mogelvang R, Maage L, Scharling H, Schnohr P, Sogaard P, et al. Plasma pro-B-type natriuretic peptide in the general population: screening for left ventricular hypertrophy and systolic dysfunction. Eur Heart J. 2006;27:3004-10.