Diagnostische en prognostische waarde van B-type-natriuretische peptiden bij hartfalen of bij aanwijzingen daarvoor

Leiden, november 2007,

In de samenvatting van hun artikel melden Rutten et al. dat de bepaling van het B-type-natriuretisch peptide (BNP) niet kan worden gebruikt als test voor het opsporen van hartfalen in de algemene bevolking vanwege de te lage specificiteit (2007:2553-7). In het artikel zelf schrijven de auteurs dat screening op hartfalen op populatieniveau niet kan worden aanbevolen vanwege de matig positief voorspellende waarde van de bepaling. Beide stellingen houden hetzelfde in, namelijk dat de test in de algemene bevolking te veel fout-positieve uitslagen laat zien. Nu is het echter zo dat een test een hoge sensitiviteit moet hebben om een aandoening aan te kunnen tonen; met andere woorden, de test mag niet te veel fout-negatieve uitslagen hebben. Die uitslagen betreffen immers ook een deel van de zieken in de bevolking en die patiënten zouden niet worden opgespoord bij een te lage sensitiviteit, terwijl een stijging van de specificiteit niet veel invloed op deze fout-negatieve uitslagen heeft.

Rotterdam, december 2007,

Collega Souverijn benadrukt dat een screeningstest een hoge sensitiviteit moet hebben; die noodzaak wordt door ons volledig onderschreven. Immers, om bij zoveel mogelijk individuen een bepaalde diagnose te kunnen stellen dient men te beschikken over een screeningstest met een extreem klein aantal fout-negatieve uitslagen (dat zijn negatieve testresultaten bij mensen die wel de aandoening hebben). Populatiestudies laten zien dat bepaling van natriuretische peptiden een matige tot slechte screeningstest is voor een verminderde systolische ejectiefractie. Zo vonden Vasan et al. in een onderzoek naar de testkenmerken van BNP binnen de ‘Framingham offspring’-populatie een oppervlakte onder de ‘receiver operating characteristics’(ROC)-curve van 0,72 voor mannen en 0,56 voor vrouwen.1 Voor de cohort mannen was de specificiteit slechts 45% bij een gekozen sensitiviteit van 80% voor het detecteren van systolische linkerventrikeldisfunctie. Bij de cohort vrouwen was de specificiteit nog beduidend lager. Bij de bevolking van Kopenhagen vonden Goetze et al. voor het aminoterminaal proBNP bij een gekozen sensitiviteit van 100% een specificiteit van 56% (voor mannen).2 De positief voorspellende waarde was evenwel niet hoger dan 1,4% door de lage prevalentie van linkerventrikeldisfunctie (0,6%). De combinatie van een relatief matige specificiteit bij een gekozen hoge sensitiviteit en een lage prevalentie van linkerventrikeldisfunctie binnen de algemene bevolking resulteert in een lage positief voorspellende waarde, waardoor de waarde van de bepaling van natriuretische peptiden als screeningstest voor hartfalen in de algemene populatie beperkt is. Dit geldt zeker niet voor populaties met een grote voorafkans op hartfalen, zoals de patiënten die zich presenteren met acute dyspnoe op de spoedeisendehulpafdeling of de patiënten die op grond van klachten verwezen worden voor nader diagnostisch onderzoek naar hartfalen.