Diagnostiek van het hyperventilatiesyndroom

Klinische praktijk
H.Th.M. Folgering
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 1986;130:2260-3
Download PDF

De criteria voor het stellen van de diagnose hyperventilatiesyndroom worden slechts zeer partieel omschreven en er is weinig overeenstemming.1-8 Dit artikel wil een beschouwing zijn van de diverse tests en criteria.

Begripsbepaling

Hyperventilatie is dusdanig snel en (of) diep ademen dat meer CO2 wordt uitgewassen dan wordt geproduceerd, met als gevolg een verlaging van de arteriële PCO2 (PaCO2). De term hyperventilatie is dus per definitie verbonden met een verlaagde PaCO2 (hypocapnie). Er zijn verschillende oorzaken van hyperventileren, grofweg onder te verdelen in somatische en psychogene. De term hyperventilatiesyndroom (HVS) betreft alleen de psychogene oorzaken; voor deze diagnose dienen somatische oorzaken van hyperventileren uitgesloten te worden en dient er een min of meer karakteristiek klachtenpatroon te zijn. De diagnostiek dient er verder op gericht te zijn om hyperventilatie (en dus ook de hypocapnie) aan te tonen, dan wel aannemelijk te maken dat in andere (vaak zeer specifieke) omstandigheden een ontregeling van de ventilatie optreedt welke samenhangt met het klachtenpatroon.

De twee extreme vormen van hyperventilatie zijn: de acute aanval met verschijnselen die zeer imponerend en beangstigend kunnen zijn voor de patiënt en zijn omgeving en de chronische vorm, waarbij de patiënt gedurende langere tijd in lichte mate hyperventileert. Tussen deze uitersten komen alle soorten van mengvormen voor. Naar schatting komt in Engeland hyperventilatie voor bij ongeveer 10 van degenen die hulp zoeken bij een arts.9

Diagnostiek van hyperventilatie

Somatische oorzaken van de klachten van de patiënt (vooral cardiale, neurologische en vestibulaire) dan wel van aangetoond hyperventileren (angina pectoris, astma, coffeïne- en acetylsalicylzuurgebruik, levercirrose, encefalitis, interstitiële longaandoeningen, pneumothorax, longembolie en hernia diaphragmatica) dienen uitgesloten te zijn. HVS dient altijd onderaan de lijst van differentiaaldiagnosen te staan! Hoe onderzoekt men de regulatie van de ademhaling en hoe komt men aanwijzingen op het spoor die leiden naar de diagnose HVS?

Anamnese

Lum heeft terecht geschreven: ‘Hyperventilation can fairly claim to have replaced syphilis as the great mimic of diseases.’9 Vele klachten betrekking hebbend op alle tractus kunnen worden geuit, met als belangrijkste: tintelingen in vingers, duizeligheid en hartkloppingen. De anamnese kan men opnemen in meer of minder geformaliseerde vorm zoals de ‘Nijmeegse vragenlijst’ met 16 van de meest voorkomende klachten bij het HVS (figuur 1). Elke klacht kan gescoord worden tussen ‘nooit’ (0 punten) en ‘zeer vaak’ (4 punten). Bij een totale score van 23 punten bleek de kans 84 dat er bij fysiologisch onderzoek aanwijzingen werden gevonden voor hyperventilatie.31011 Hoofdpijn en vermoeidheid komen niet als klachten op deze vragenlijst voor. Hoewel hyperventilatie een probleem is van ventilatoire oorsprong, komt dyspnoe weinig voor. Een belangrijke aanwijzing vormt het moment waarop de klachten zijn ontstaan, zoals na confrontatie met een ernstige ziekte of overlijden van een familielid of bekende, in aansluiting op een levensperiode met stress, of aansluitend op een bevalling en voorafgaande zwangerschapsgymnastiek met ademhalingsoefeningen. Ook geven de momenten waarop, of de situaties waarin klachten optreden, zinvolle informatie: alle fobieën (vooral claustrofobie) gaan gepaard met het HVS. De omschrijving van ‘panic attacks’ volgens de Amerikaanse psychiatrische diagnostische criteria (DSM III) komt volledig overeen met het HVS.

Observatie

Een irregulair adempatroon met veel zuchten valt vaak al direct op. Meestal is er thoracale ademhaling door een open mond. Het spreekpatroon kan een HVS doen vermoeden: zeer veel woorden in een ademteug, een gierende inspiratie, en weer een nieuwe woordenstroom. Soms is rigiditeit van bewegen of een tremor waar te nemen.

Lichamelijk onderzoek zal doorgaans weinig opleveren: koude ledematen, hoge spiertonus, hoge reflexen (met name Chvostek en Trousseau), drukpijnlijke intercostale spieren en soms multipele extrasystolen.

Provocatietest

De patiënt moet gedurende 1 of 3 minuten hyperventileren. In de door Beumer en Hardonk beschreven test wordt gedurende 3 minuten gehyperventileerd.8 Omdat een dergelijke provocatie uiterst onaangenaam en belastend is, hebben wij deze tijd gereduceerd tot 1 minuut. Voor, tijdens en na de provocatie kan een capnogram geregistreerd worden. Gestreefd wordt naar een dusdani-ge ventilatie dat de PACO2 halveert, dan wel daalt tot minstens 2 kPa. Indien op het capnogram een instantane verandering in ademfrequentie en (of) PACO2 na het commando om weer normaal te ademen ontbreekt, en de PACO2 binnen 3 minuten na dit commando niet op minstens 90 van de uitgangswaarde is teruggekeerd, wijst dit op hyperventilatie (figuur 2). Beide tekens zijn uitingen van een regelsysteem van de ademhaling dat na verhoogde activiteit lang nodig heeft om weer normaal te worden en dat daardoor niet in staat is de homeostase van de PaCO2 snel te herstellen. Dit wordt wel het ‘vliegwielfenomeen’ genoemd. Indien geen mogelijkheid bestaat een capnogram te maken, zal observatie van het herstel van het adempatroon na de provocatie ook informatie kunnen verschaffen.

Na de provocatie wordt de patiënt gevraagd of zijn gebruikelijke klachten zijn opgetreden. Herkennen van klachten wijst sterk op hyperventilatie, ontbreken ervan is geen argument daartegen. Klachten van cardiale oorsprong kunnen zelden worden opgeroepen door provocatie. Vaak worden klachten slechts ten dele herkend: ‘thuis is het toch anders’. Het is begrijpelijk dat de omgeving waarin een provocatietest geschiedt een gedeelte van de angst kan wegnemen voor de klachten die als levenbedreigend kunnen worden ervaren, en dat daarmee de beleving ervan ook kan veranderen. Het verwerpen van de diagnose HVS alleen op grond van het niet herkennen van klachten bij een provocatietest is daarom aanvechtbaar.

Door Mäntysaari is een eenvoudige test beschreven die weinig ingang heeft gevonden, maar die door zijn eenvoud en rationaliteit toch zeer aantrekkelijk lijkt.12 Men vraagt de patiënt zijn adem zo lang mogelijk in te houden, en noteert de tijdsduur. Na drie minuten rust laat men de patiënt 45 seconden hyperventileren met een frequentie van 1s, om vervolgens weer de adem zo lang mogelijk in te houden. De tijd hiervan, gedeeld door die van de eerste maal adem inhouden, wordt de hyperventilatie-index genoemd. Is deze index kleiner dan 1,3, dan wijst dit op een HVS. De achtergrond hiervan is dat bij personen zonder HVS de voornaamste ademstimulus gevormd wordt door de PaCO2; zij zullen dus door uitwassen van CO2 een aanzienlijk verlengde tijd hebben bij de tweede maal adem inhouden. HVS-patiënten hebben een sterke ademstimulus uit corticale en (of) emotionele hersencentra. Bij hen zal het uitwassen van CO2 door willekeurige hyperventilatie geen of een geringe invloed hebben op de duur van de tweede maal adem inhouden.

Longfunctie-onderzoek

Het spirogram in rust (figuur 3) is bij patiënten met HVS vaak hoogfrequent (> 15 min), vertoont vele zuchten, en is irregulair; het ademminuutvolume is hoger dan welke men in rust mag verwachten (5-10 lmin). Indien aan de inademingslucht een weinig CO2 (2-3) werd toegevoegd, daalde bij 39 van de patiënten de ademfrequentie, en bij 13 van de patiënten tevens het ademminuutvolume. Dit ziet men ook bij de alom bekende therapie met een plastic zak. Als de patiënt zijn eigen uitgeademde CO2 weer inademt, wordt hijzelf, en zijn ademhaling, weer rustiger. Dit is een uiting van een ernstige stoornis in het regelsysteem voor respiratoire homeostasis van de pH.

Bloedgasanalyse levert de PaCO2-waarde in rust. Deze kan ook gemeten worden aan de PCO2-waarde aan het eind van de uitademing in een capnogram. Een verlaagde PCO2-waarde kan een aanwijzing zijn voor het bestaan van een HVS. Men moet echter bedenken dat ook gezonde personen, onder invloed van de stress van de onderzoeksituatie, kunnen hyperventileren. Het base-excess (BE) verschaft informatie over een langer bestaande ontregeling van de ademhaling. Een BE lager dan -2 duidt op een chronische (uren tot dagen bestaande) respiratoire alkalose, lang genoeg om metabole compensatie op te roepen. De term chronische hyperventilatie, die per definitie een chronische respiratoire alkalose inhoudt, mag dus alleen gebruikt worden indien er een compensatoire metabole acidose (negatief BE) bestaat. Bij onze patiënten (ongeveer 550 per jaar) komt dit in 14 van de gevallen voor. Chronische hyperventilatie lijkt dus aanzienlijk minder voor te komen dan sommige auteurs suggereren. Bij patiënten die wel chronische klachten van hyperventilatie hebben, maar een normaal BE, moet men concluderen dat de hyperventilatie alleen in kortere aanvallen voorkomt. Daarop is de diagnose aanvalsgewijze HVS met chronische klachten van toepassing.

Conclusies

Voor het stellen van de diagnose HVS dient men dus aan te tonen dan wel zo aannemelijk mogelijk te maken dat het regelsysteem van de ademhaling dusdanige stoornissen vertoont dat in bepaalde situaties de normale homeostase van de PaCO2 en de pH niet meer plaatsvindt, en dat de klachten samenhangen met de hypocapnie dan wel met de respiratoire pH-verandering.

De anamnese doet hyperventilatie vermoeden, waarbij vooral de omstandigheden waarin de klachten voorkomen van belang zijn. Het uitsluiten van somatische afwijkingen is evenzeer van belang. Door gebruikmaking van een geformaliseerde anamnese in de vorm van een vragenlijst kan men de kans schatten op het vinden van afwijkingen in het regelsysteem van de ademhaling bij ademfysiologisch onderzoek. Het lichamelijk onderzoek geeft een versterking van het vermoeden van HVS, verdere uitsluiting van somatische afwijkingen, maar het maakt de diagnose nog steeds niet zeker.

Indien bij een provocatietest de gebruikelijke klachten worden herkend, is dat zo goed als bewijzend voor het bestaan van een HVS; het niet herkennen ervan is geen argument ertegen. Meting van de arteriële of alveolaire PCO2-spanning kan ook een eventueel vermoeden versterken, maar is niet bewijzend. Regulatiestoornissen van de ademhaling zijn te onderzoeken met de provocatietest, spirografie, CO2-responstest, en met het inhouden van de adem. Een afwijking in een van deze tests geeft een sterk argument om de diagnose HVS te stellen. Afhankelijk van de mogelijkheden en apparatuur waarover men beschikt, kunnen verscheidene tests gebruikt worden. Voor de meeste geldt dat een positieve uitslag een aanwijzing geeft voor het bestaan van het HVS; een negatieve uitslag is daarentegen niet bewijzend voor de afwezigheid van het syndroom! Ook is het onjuist om af te gaan op de uitslag van een enkele test.

Indien men overweegt apparatuur voor HVS-diagnostiek aan te schaffen of te gebruiken, komt een capnograaf als eerste in aanmerking. Hiermee kan de PACO2 in rust gemeten worden, er kan enige informatie over het adempatroon mee worden verkregen, en het herstelpatroon van de PACO2 na een provocatietest kan ermee worden gevolgd. Een volgende uitbreiding is een spirometer, waarmee het ademminuutvolume en het adempatroon vastgelegd kunnen worden. Daarna komt een meetapparaat voor bloedgaswaarden voor het meten van het BE in aanmerking. Apparatuur voor het maken van een CO2-responscurve is niet commercieel verkrijgbaar en moet in een instrumentmakerij vervaardigd worden. Dit laatste is meestal voorbehouden aan grotere onderzoeksinstituten.

Literatuur

  1. Brashear RE. Hyperventilation syndrome. Lung 1983; 161:257-73.

  2. Grossman P, Swart JCG de. Diagnosis of hyperventilationsyndrome on the basis of reported complaints. J Psychosom Res 1984; 28:97-104.

  3. Garssen B, Colla P, Dixhoorn J van, et al. Het herkennenvan het hyperventilatiesyndroom. Med Contact 1984; 35: 1122-4.

  4. McKell TE, Sullivan AJ. Hyperventilation syndrome ingastroenterology. Gastroenterology 1947; 9: 6-16.

  5. Stam J. Hyperventilatie en het hyperventilatiesyndroom.Amsterdam (Vrije Universiteit): 1974. Proefschrift.

  6. Compernolle Th, Hoogduin K, Joele L. Diagnosis andtreatment of the hyperventilation syndrome. Psychosomatics 1979; 20:612-25.

  7. Bass C, Gardner WN. Respiratory and psychiatricabnormalities in chronic hyperventilation. Br Med J 1985; 290:1387-90.

  8. Beumer HM, Hardonk HJ. Hyperventilation syndrome. J DrugRes 1980; 3: 675-84.

  9. Lum LC. Hyperventilation and anxiety state. J R Soc Med1981; 74: 1-4.

  10. Doorn P van, Colla P, Folgering H. Een vragenlijst voorhyperventilatieklachten. De Psycholoog 1983; XVIII: 573-7.

  11. Dixhoorn J van, Duivenvoorden HJ. Efficacy of Nijmegenquestionnaire in recognition of the hyperventilation syndrome. J PsychosomRes 1985; 29: 199-206.

  12. Mäntysaari M. Hemodynamic reactions to circulatorystress tests in patients with neurocirculatory dystonia. Scand J Clin LabInvest 1984; 44: suppl 170.

Auteursinformatie

Universitair Longcentrum, Medisch Centrum Dekkerswald, Longfunctielaboratorium, Nijmeegsebaan 31, 6564 CA Heilige Landstichting.

Dr.H.Th.M.Folgering, fysioloog.

Reacties