De standaard 'Urineweginfecties' (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de urologie

Zie ook de artikelen op bl. 713 en 718.

Urineweginfecties vormen in de huisartspraktijk een veelvoorkomend probleem. De recente herziening van de standaard ‘Urineweginfecties’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) verwoordt een aangepast beleid op het gebied van de indeling van patiëntencategorieën, diagnostiek en therapeutische aanbevelingen.1 2 In dit artikel bespreken wij de doorgevoerde aanpassingen binnen deze herziene standaard.

indeling van patiëntencategorieën

Tegenwoordig wordt alleen nog van een ongecompliceerde urineweginfectie gesproken, indien cystitis voorkomt bij een verder gezonde, niet-zwangere, volwassen vrouw. In alle andere gevallen heeft de arts te maken met een gecompliceerde urineweginfectie. Bij kinderen, mannen, zwangeren en patiënten met afwijkingen aan de urinewegen, verminderde weerstand of een verblijfskatheter bestaat een verhoogd risico op een afwijkend beloop van de infectie. Wij lichten de rationale achter extra waakzaamheid bij deze risicogroepen toe.

Kinderen

Jonge kinderen met urineweginfecties hebben veelal niet de klassieke symptomen, zoals pijnlijke, frequente mictie en aandrang, in combinatie met pijn in de onderbuik. In plaats daarvan zijn zij prikkelbaar, eten zij niet, braken zij of hebben zij diarree. Anatomische en functionele afwijkingen van de urinewegen, zoals vesicorenale reflux en andere congenitale afwijkingen, worden relatief vaak gezien als onderliggende oorzaak en kunnen binnen korte tijd leiden tot irreversibele renale schade. Bij een ziek kind raden wij daarom aan deze aandoeningen bij een urineweginfectie hoog in de differentiaaldiagnose te plaatsen en de patiënt te verwijzen naar een specialist voor nadere diagnostiek. Urineweginfecties bij kinderen moeten behandeld worden als een pyelonefritis.

Mannen

De incidentie van acute cystitis ligt bij mannen aanzienlijk lager dan bij vrouwen. Omdat de mannelijke urethra een relatief grotere lengte heeft en prostaatvocht over antibacteriële eigenschappen beschikt, is urinaire bacteriële kolonisatie een minder frequent verschijnsel. Indien een urineweginfectie zich voordoet bij de man, wordt die beschouwd als een gecompliceerde infectie, aangezien er meestal een onderliggende oorzaak is. Met name recidiverende urineweginfecties verdienen extra aandacht bij de man, daar deze doorgaans veroorzaakt worden door afwijkingen aan de urinewegen. Aanvullend onderzoek dient gericht te zijn op belemmeringen van de afvloed van urine. Rectaal toucher en blaaspercussie, ondersteund door laboratorium- en urineonderzoek, kunnen door de huisarts zelf worden uitgevoerd, maar verwijzing naar de uroloog voor verdere diagnostiek dient plaats te vinden. Aldaar worden prostaat en blaas met echografie en cystoscopie nader onderzocht.

Zwangeren

Met een prevalentie van 4-7 komen asymptomatische urineweginfecties bij zwangeren even vaak voor als bij niet-zwangeren. Het verschil is echter dat urineweginfecties bij zwangeren veel vaker symptomatisch worden en dat bij een aanmerkelijk groter aantal vrouwen (ongeveer 40) het ziektebeloop eindigt in pyelonefritis. Van deze vrouwen presenteert 90 zich in het derde trimester van de zwangerschap of post partum.3 Verder is bekend dat urinaire infecties, symptomatisch of niet, het risico op vroeggeboorte en een laag geboortegewicht verhogen.4 De reden moet waarschijnlijk gezocht worden in de functionele veranderingen aan de urinewegen tijdens de zwangerschap: relaxatie van glad spierweefsel resulteert in dilatatie van het pyelum, verminderde peristaltiek in de ureters en een afgenomen blaastonus. Urineweginfecties bij zwangeren moeten daarom behandeld worden als een pyelonefritis. Er is geen mening geformuleerd over screening van asymptomatische bacteriurie bij zwangeren, maar het gebruik van de eenvoudig uit te voeren nitriettest lijkt ons het herevalueren waard.5 De aanbeveling om na behandeling van een symptomatische urineweginfectie bij zwangeren een controlekweek of ‘dipslide’ (waarop kolonievormende eenheden kunnen worden afgelezen) te verrichten verdient onzes inziens zeker navolging in de praktijk. Patiënten met urineweginfecties ten gevolge van groep B-streptokokken verdienen extra aandacht, gezien de hoge neonatale sterfte na verticale transmissie tijdens de bevalling. Wij onderschrijven de nieuwe aanbeveling om in deze gevallen de gynaecoloog te consulteren voor antibiotische profylaxe tijdens de partus. Tevens zou een vaccin toegediend vóór of tijdens de zwangerschap de moeder kunnen beschermen tegen infectie. Deze aanpak kan echter nog niet worden toegepast, aangezien verschillende entstoffen nog worden ontwikkeld of bij proefpersonen worden getest. De eerste resultaten lijken echter veelbelovend.6-8

Patiënten met verblijfskatheter of verminderde weerstand

De aanwezigheid van een urinaire verblijfskatheter is een belangrijke predisponerende factor voor het ontstaan van urineweginfecties. Indien een katheter voldoende lang in situ is, krijgt uiteindelijk iedere patiënt een bacteriurie. Behandeling met antibiotica leidt meestal niet tot eliminatie van de bacteriën, terwijl het gevaar ontstaat van selectie van resistente bacteriesoorten. In het merendeel van de gevallen zal de aanwezige bacteriurie echter asymptomatisch blijven en spontaan verdwijnen na het verwijderen van de katheter. Er bestaat alleen een indicatie voor behandeling indien zich klinische verschijnselen van urineweginfectie voordoen. Wij raden aan bij symptomen een kweek af te nemen en met een empirische antimicrobiële therapie te starten.

Bij patiënten met een verminderde weerstand is er een toegenomen kans dat een atypisch beloop van urinaire infecties ontstaat. Zij worden daarom tevens beschouwd als risicogroep. De richtlijn voor behandeling van deze groep patiënten is opgenomen in deze herziene standaard.

diagnostiek

Voorheen gold de regel dat, indien het bestaan van een urineweginfectie werd vermoed, altijd aanvullende diagnostiek verricht diende te worden. De diagnostiek kan bij een patiënte met een ongecompliceerde urineweginfectie echter beperkt blijven. Wij ondersteunen de nieuwe uitzondering die is gemaakt om vrouwen met recidiverende ongecompliceerde urineweginfecties, die hun eigen klachtenpatroon herkennen, zonder aanvullend onderzoek te behandelen. In geval van recidiverende, hogere dan wel gecompliceerde urineweginfecties dient de diagnostiek te worden uitgebreid. Urineweginfecties dienen in deze gevallen te worden beschouwd als een symptoom van een onderliggende afwijking totdat het tegendeel bewezen is. In de huisartspraktijk dienen in eerste instantie ‘dipsticks’ voor nitrietbepalingen te worden toegepast. Om fout-positieve en fout-negatieve uitslagen te beperken, is het van belang de urine minimaal 2 uur in de blaas op te houden en het monster binnen 2 uur na het uitplassen voor analyse aan te bieden. Het verdient inderdaad aanbeveling om bij gecompliceerde urineweginfecties reeds vóór aanvang van de behandeling een urinekweek in te zetten, aangezien dan bij afwezigheid van een reactie op de ingestelde behandeling informatie over de verwekker en over gevoeligheid voor antibiotica voorhanden is. Indien nodig kan de dipslide tevens gebruikt worden voor kweek en resistentiebepaling tegen de gangbare antibiotica. Deze test is gebruiksvriendelijk, goedkoop en hierdoor geschikt voor de huisartspraktijk. De beoordeling van het urinesediment lijkt aan populariteit in de huisartspraktijk in te leveren, omdat die alleen aanvullende waarde biedt bij analyse door een geoefende beoordelaar. Intramuraal blijft de beoordeling van het urinesediment samen met de urinekweek echter een van de hoekstenen van de diagnostiek.

therapie

De aanbevelingen ten aanzien van medicamenteuze therapie van ongecompliceerde urineweginfecties zijn grotendeels ongewijzigd. Wel is de aanbevolen therapieduur voor nitrofurantoïne verlengd van 3 naar 5 dagen. Dit middel blijft de eerste keuze voor behandeling. Opvallend is dat nitrofurantoïne het enige geneesmiddel is waartegen de resistentie gelijk blijft, ondanks het jarenlange gebruik. Met inachtneming van de toenemende resistentie tegen trimethoprim sluiten wij ons aan bij de keuze fosfomycine op te nemen in de standaard. Resistentie voor antibiotica is wereldwijd een toenemend probleem. Het grootschalig antibioticagebruik is hiervan de voornaamste oorzaak. De behoefte aan alternatieve therapieën voor het behandelen van urineweginfecties neemt daarom toe. Cranberryproducten, vervaardigd uit de Amerikaanse veenbes, verhogen de zuurgraad van de urine, waardoor de hechting van Escherichia coli (in 90 van de gevallen de ziekteverwekker van urineweginfecties) afneemt. Het product lijkt een plaats te krijgen als profylacticum voor recidiverende urineweginfecties bij vrouwen, maar effectiviteit bij behandeling van urineweginfecties is vooralsnog niet aangetoond.9-11

De overzichtelijke opzet van deze tweede herziene versie van de NHG-standaard ‘Urineweginfecties’ levert een gebruiksvriendelijke richtlijn voor de rol van de huisarts bij de diagnostiek en de behandeling van urineweginfecties. Het opvallendst is de doorgevoerde wijziging in indeling van diagnostische categorieën. Met name de zwangere vrouw representeert een belangrijke patiëntengroep binnen de huisartspraktijk. Deze nieuwe standaard met aangepaste diagnostische indeling lijkt een adequate routing voor de verschillende patiëntenpopulaties te waarborgen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.