Herziene CBO-richtlijn 'Urineweginfecties'

Klinische praktijk
P.J. van den Broek
J.J.E. van Everdingen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:2461-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Onlangs is de CBO-richtlijn ‘Urineweginfecties’ herzien door huisartsen en vertegenwoordigers van alle betrokken specialismen.

- Bij kinderen jonger dan 1 jaar kan de diagnose ‘urineweginfectie’ alleen worden gesteld op grond van urineonderzoek. Als de nitriettest negatief is, volgt beoordeling van het urine-sediment. Afwijkende onderzoeksbevindingen worden gevolgd door een urinekweek. Antibiotische behandeling geschiedt alsof er pyelonefritis is.

- Beeldvormend onderzoek van de urinewegen wordt verricht om anatomische afwijkingen op te sporen en om vervolgens door preventieve maatregelen later nierfunctieverlies te voorkomen.

- Hetzelfde beleid geldt voor jongens ouder dan 1 jaar met urineweginfecties. Bij oudere meisjes is onderzoek naar anatomische afwijkingen pas geïndiceerd na tenminste 2 urineweginfecties.

- Bij vrouwen met klachten van een urineweginfectie is de volgorde van urineonderzoek ook: eerst nitriettest, dan sedimentbeoordeling. Een kweek is niet nodig. Bij de behandeling is het middel van eerste keus trimethoprim of nitrofurantoïne. Bij een persisterende infectie is het verantwoord blind een tweede, andere, kuur antibiotica te geven. Ter preventie van een reïnfectie is een aantal gedragsmaatregelen mogelijk; zo nodig kan antimicrobiële profylaxe worden gegeven.

- Als een man met mictieklachten last heeft van pijn in het perineum, de onderrug of de -buik of bij ejaculatie, moet onderscheid worden gemaakt tussen bacteriële prostatitis, niet-bacteriële prostatitis en prostatodynie. Ongecompliceerde urineweginfecties kunnen worden behandeld met trimethoprim of nitrofurantoïne.

- Beperking van het gebruik van blaaskatheters en de duur van katheterisatie is geboden.

- Bij de verzorging van een patiënt met een blaaskatheter dienen de richtlijnen van de werkgroep Infectiepreventie te worden gehanteerd. Een urinekweek is geïndiceerd indien er klinische verschijnselen zijn die wijzen op een urineweginfectie.

artikel

Zie ook het artikel op bl. 2466.

In 1988 gaf het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO een richtlijn over urineweginfecties uit.1 Het opvallendste advies hierin was dat men bij een volwassen, niet-zwangere vrouw met klachten van plotseling ontstane, pijnlijke en frequente mictie geen laboratoriumdiagnostiek hoefde te doen, maar kon volstaan met een anamnese. Wanneer de anamnese andere ziekten zoals vaginitis, herpes genitalis en pyelonefritis zeer onwaarschijnlijk maakte, kon men de diagnose ‘bacteriële urineweginfectie’ stellen en een behandeling beginnen met één dosis van een antimicrobieel geneesmiddel.

Een jaar na de CBO-richtlijn verscheen de standaard ‘Urineweginfecties’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).2 Hierin werd wel laboratoriumdiagnostiek geadviseerd en werd een therapieduur van tenminste 3 dagen aanbevolen. Toen wij in 1997 begonnen met een herziening van de CBO-richtlijn was de inzet om de standpunten van de NHG-standaard en de CBO-consensus zo dicht mogelijk bij elkaar te brengen.3 Of dit gelukt is, zal blijken wanneer de herziene NHG-standaard ‘Urineweginfecties’ wordt uitgegeven.4

De opzet van de herziene CBO-richtlijn over urineweginfecties die thans is uitgekomen, is niet veranderd, dat wil zeggen als uitgangspunt zijn casussen genomen die veelvoorkomende patiënten met urineweginfecties representeren. De consensus bestrijkt het terrein van de huisarts en het overgangsgebied tussen huisarts en specialist.

kinderen met urineweginfectie

Kinderen jonger dan 1 jaar

Dezen vormen om meerdere redenen een apart probleem als het gaat om urineweginfecties. De kenmerkende verschijnselen van een urineweginfectie ontbreken meestal en de ziekte moet worden overwogen bij koorts, prikkelbaarheid, niet-eten, braken of diarree. Een chronische urineweginfectie kan leiden tot niet gedijen en slecht groeien.5 De diagnose is alleen te stellen door urineonderzoek te doen. Het ideale materiaal hiervoor is midstroomurine of urine verkregen via een blaaspunctie. Indien het niet mogelijk is op deze wijze urine te verkrijgen, is urine opgevangen in een plaszakje een acceptabel alternatief. Blaaskatheterisatie ter verkrijging van urine verdient geen voorkeur gezien het risico van introductie van bacteriën in de blaas.

Diagnostiek

Het onderzoek moet altijd gebeuren op versgeloosde urine. Als eerste stap wordt de nitriettest gedaan. Indien deze negatief is, volgt beoordeling van het urinesediment. Bij 5 of meer leukocyten of 20 of meer bacteriën per gezichtsveld (vergroting: 400 maal) wordt de diagnose ‘bacteriële urineweginfectie’ gesteld. Bij jonge kinderen wordt daarna altijd een urinekweek ingezet. Indien de urine is verkregen via een blaaspunctie betekent het kweken van bacteriën, ongeacht het aantal kolonievormende eenheden (kve) per ml, dat er bacteriurie is. Bij op andere wijze verkregen urine is het criterium voor een positieve kweek ? 105 kve/ml.

Behandeling

Omdat er bij kinderen met een urineweginfectie een grote kans is op anatomische en functionele afwijkingen van de urinewegen met vesico-ureterale reflux moet men de patiënt altijd antibiotisch behandelen alsof er een pyelonefritis is, dat wil zeggen, de behandeling moet goede weefselconcentraties van het antibioticum garanderen. Bij een niet-ernstig ziek kind dat niet braakt, kan dit met orale inname. In andere gevallen moet het kind naar een kinderarts worden verwezen voor intraveneuze therapie. Voor orale behandeling komen in aanmerking de combinatiepreparaten amoxicilline-clavulaanzuur en co-trimoxazol, voor intraveneuze behandeling cefalosporinen en amoxicilline-clavulaanzuur. Doel van de behandeling is beschadiging van het nierparenchym te voorkomen of zoveel mogelijk te beperken.5 De duur van de behandeling is empirisch vastgesteld op 7 tot 10 dagen.

Verwijzing

Een kind met een urineweginfectie moet altijd naar een kinderarts worden verwezen voor verder onderzoek. Vroege opsporing van anatomische afwijkingen, in het bijzonder die welke leiden tot vesico-ureterale reflux, is van groot belang omdat deze tezamen met urineweginfecties leiden tot littekenvorming in de nier en op langere termijn tot verlies van nierfunctie en hypertensie. Vroege opsporing maakt preventie mogelijk. Het onderzoek bestaat uit echografie van de nieren en blaas, een nierscan met technetium Tc 99m succimer en 4 tot 6 weken na de infectie cysto-urethrografie tijdens mictie. Bij lichte vormen van reflux (graad I-III volgens Parculainen), wordt de voorkeur gegeven aan antimicrobiële profylaxe, mede omdat blijkt dat bij veel kinderen in de loop van de tijd de reflux spontaan verdwijnt.6 Bij ernstiger vormen van reflux verdient chirurgische behandeling de voorkeur.

Kinderen ouder dan 1 jaar

Bij jongens ouder dan 1 jaar wordt tot aan de puberteit hetzelfde beleid gevolgd als bij kinderen jonger dan 1 jaar. Bij meisjes ouder dan 1 jaar kan afgeweken worden van de regel bij een eerste urineweginfectie direct onderzoek te doen naar anatomische afwijkingen. Dit geldt zeker voor meisjes ouder dan 5 jaar. Bij twee of meer urineweginfecties moet wel onderzoek worden gedaan, waarbij de reeds beschreven onderzoeken worden verricht.

vrouwen met urineweginfectie

Bij een geslachtsrijpe, niet-zwangere vrouw kunnen klachten van acuut ontstane, pijnlijke en frequente mictie worden veroorzaakt door verschillende aandoeningen: ongecompliceerde bacteriële urineweginfectie, gecompliceerde bacteriële urineweginfectie, vaginitis, herpes genitalis, urethritis of een niet-infectieuze aandoening. Een vaginitis wordt vaak als toevalsbevinding gevonden, meestal in combinatie met een bacteriële infectie van de urinewegen. Aangezien behandeling van de vaginitis maar zelden tot verdwijnen van de klachten leidt, lijkt deze niet vaak de oorzaak van de klachten te zijn.78 Urethritis door Chlamydia trachomatis wordt in Amerikaanse onderzoeken bij 5-15 van de patiënten gevonden.7 8 Voor Nederland ontbreekt informatie over de frequentie waarin deze ziekte de oorzaak is van genoemde klachten. De differentiële diagnose kan worden ingeperkt met een gerichte anamnese, die men eventueel kan aanvullen met een gericht lichamelijk onderzoek. In de anamnese wordt gevraagd naar pijn in de lendenen, koorts > 38°C en vroegere aandoeningen aan de nieren of de urinewegen. Wanneer de anamnese geen afwijkende bevindingen oplevert, is de kans 70 tot 80 dat de klachten worden verklaard door een ongecompliceerde bacteriële urineweginfectie, dat wil zeggen een infectie van de lagere urinewegen.7-10 De kans op urethritis door C. trachomatis is circa 10 op grond van de eerdergenoemde Amerikaanse onderzoeken.7 8 Bij ongeveer 10 van de patiënten wordt geen oorzaak van de klachten gevonden.

Diagnostiek

Het doel van laboratoriumdiagnostiek kan zijn het vermijden van een antibioticumvoorschrift aan de 20 van de patiënten zonder bacteriële infectie of het reeds in eerste instantie voorschrijven van een gerichte therapie aan patiënten met een Chlamydia-infectie. Het identificeren van de patiënten met een Chlamydia-infectie is met de huidige, algemeen beschikbare laboratoriummethoden echter niet goed te realiseren. Daarom blijft het eerste doel over als motivatie voor het verrichten van diagnostiek. De kwaliteit van het urinemonster is allesbepalend voor de bruikbaarheid van de resultaten van het onderzoek. Voor het onderzoek moet versgeloosde urine worden gebruikt, bij voorkeur een midstroomportie, opgevangen na wassen van de genitalia externa. Als de urine niet direct wordt nagekeken, moet ze in de koelkast worden bewaard. Als eerste stap in het onderzoek wordt een nitriettest gedaan. Indien deze een negatieve uitslag heeft, wordt het urinesediment beoordeeld op de aanwezigheid van leukocyten of bacteriën. Bij 5 of meer leukocyten of 20 of meer bacteriën per gezichtsveld (vergroting: 400 maal) wordt de diagnose ‘bacteriële urineweginfectie’ gesteld. Met het voorgestelde beleid zullen van de 100 onderzochte patiënten er 9 ten onrechte worden behandeld, terwijl van de 80 patiënten met een bacteriële infectie er 79 tot 80 als zodanig worden geïdentificeerd.

Behandeling

Voor de behandeling van een ongecompliceerde bacteriële urineweginfectie is een behandelingsduur van 3 dagen voldoende als men een geschikt middel kiest. Door de werkgroep die de richtlijn herzag, werd bij de keuze van geschikte antimicrobiële middelen onder andere gebruikgemaakt van een analyse van geobjectiveerde oordelen (zogenaamde ‘system of objectified judgement analysis’ (SOJA)-methode).11 12 Als eerste keus voor behandeling komen in aanmerking trimethoprim en nitrofurantoïne-met-vertraagde afgifte.12 Controle van het resultaat van de behandeling is niet nodig; in het algemeen zullen de klachten binnen 5 dagen na het begin van de behandeling zijn verdwenen. De patiënte moet geïnstrueerd worden terug te komen als de klachten langer blijven bestaan.

Recidiverende urineweginfecties

Wanneer de klachten niet verdwijnen, korte tijd na de behandeling weer terugkomen of meer dan driemaal per jaar optreden, moet allereerst worden nagegaan of er wel een ongecompliceerde bacteriële urineweginfectie bestaat. Het recidiveren van urineweginfecties kan berusten op een persisterende infectie of op een reïnfectie. Wanneer een recidief van de klachten binnen 2 weken na een behandeling optreedt, is er waarschijnlijk een persisterende infectie. Wanneer het recidief later komt, is een re-infectie aannemelijk. Het persisteren van een infectie kan allerlei oorzaken hebben zoals resistentie van de verwekker voor het gekozen middel, onvoldoende therapietrouw of een verkeerde diagnose. Als het toch om een ongecompliceerde urineweginfectie lijkt te gaan, is het verantwoord een tweede kuur te geven met een ander middel dan bij de eerste behandeling. Het kan nuttig zijn om eerst een urinemonster voor kweek af te nemen zodat de arts bij falen van de tweede kuur betrouwbare gegevens heeft over de diagnose en de aard en de gevoeligheid van de verwekker. Reïnfecties zijn bij een seksueel actieve vrouw sterk gecorreleerd met geslachtsverkeer.13-15 Onderzoek naar een onderliggend lijden en naar anatomische of functionele afwijkingen van de urinewegen is dan ook in eerste instantie niet aangewezen.

Ter preventie van reïnfecties is een aantal maatregelen mogelijk. Gedragsverandering die bestaat uit aanwennen van een regelmatige urinelozing, direct uitplassen na geslachtsgemeenschap, streven naar een dagelijkse vochtinname van ongeveer 1900 ml, gebruiken van een glijmiddel tijdens de coïtus en afvegen van het perineum in voor-achterwaartse richting na de mictie, kan het optreden van recidieven sterk verminderen.16

Wanneer gedragsverandering geen succes heeft of niet zinvol lijkt, kan antimicrobiële profylaxe worden gegeven. Hiervoor is een aantal mogelijkheden: de patiënte kan zelf met een kuur beginnen op het moment dat zij de eerste symptomen van een urineweginfectie bemerkt of kan een antimicrobieel middel standaard post coitum gebruiken of iedere avond een antimicrobieel middel innemen voor het slapen gaan. Als antimicrobieel middel post coitum of ante noctem komen in aanmerking nitrofurantoïne 50 mg of trimethoprim 100 mg.17-20 Bij postmenopauzale vrouwen kan behandeling met een oestrogeenbevattende vaginale crème het aantal recidieven verminderen.21 Bij falen van de preventieve maatregelen is onderzoek naar een onderliggende afwijking aangewezen. Bij succesvolle preventie met een antimicrobieel middel post coitum of ante noctem kan na een jaar de profylaxe gestopt worden. Bij ongeveer driekwart van de vrouwen blijkt het probleem dan over te zijn.17

Urineweginfecties bij zwangere vrouwen

Urineweginfecties kunnen een nadelig effect hebben op het beloop van de zwangerschap. Bij bacteriurie lijkt de kans op vroeggeboorte tweemaal zo hoog dan normaal en de kans op een te laag geboortegewicht 1,5 maal zo hoog.22 Asymptomatische bacteriurie leidt in de zwangerschap veel vaker tot symptomatische infecties dan bij niet-zwangeren.23 Screening op bacteriurie bij zwangere vrouwen is in Nederland niet gebruikelijk en de vraag is of dit in de Nederlandse situatie kosteneffectief zal zijn. Een symptomatische urineweginfectie en een asymptomatische bacteriurie bij een zwangere worden beide behandeld als een pyelonefritis. Voordat therapie wordt gegeven, wordt een urinekweek ingezet. Amoxicilline-clavulaanzuur is een geschikte keus gelet op de te verwachten resistentie en, voorzover bekend, de veiligheid in de zwangerschap.

mannen met urineweginfecties

Bij een man die klaagt over plotseling begonnen pijnlijke mictie zonder verdere klachten, moet onderscheid worden gemaakt tussen een bacteriële infectie van de lagere urinewegen en een urethritis door een seksueel overdraagbare aandoening. Wanneer de man klaagt over pijn in de urethra bij het plassen of wanneer er afscheiding van etterig of helder secreet uit de penis is, moet verder onderzoek naar een seksueel overdraagbare aandoening worden gedaan. Het onderzoek van de urine op leukocyturie en bacteriurie kan op dezelfde wijze geschieden als bij kinderen en vrouwen. Hoewel elke bacteriële urineweginfectie bij een man wordt beschouwd als een gecompliceerde infectie, omdat er altijd ook een prostatovesiculitis is, leert de ervaring dat dit geen reden is een andere therapiekeuze te maken dan trimethoprim of nitrofurantoïne gedurende 7 tot 10 dagen.

Bacteriële prostatitis

Wanneer de pijnlijke mictie gepaard gaat met perineale pijn, lage rugpijn, pijn in de onderbuik of ejaculatieklachten moet men onderscheid maken tussen bacteriële prostatitis, niet-bacteriële prostatitis en prostatodynie (tabel). De behandeling van deze aandoeningen is sterk verschillend. Acute bacteriële prostatitis onderscheidt zich door een acuut begin, hoge koorts, algemene ziekteverschijnselen en een pijnlijke prostaat bij rectaal toucher. Onderzoek van prostaatvocht of semen is daarbij niet nodig. Prostaatmassage wordt afgeraden vanwege het gevaar van bacteriëmie. De verwekker kan desgewenst worden geïsoleerd uit een urinemonster. De behandeling van een acute bacteriële prostatitis is gelijk aan de behandeling van een pyelonefritis. Door de ontstekingsreactie is er geen probleem met penetratie van geneesmiddelen in de prostaat.

Chronische bacteriële prostatitis uit zich door klachten van recidiverende urineweginfecties. De diagnose ‘chronische bacteriële prostatitis’ wordt gesteld op grond van onderzoek van prostaatvocht of semen naar de aanwezigheid van leukocyten en bacteriën. De behandeling van chronische bacteriële prostatitis is erop gericht de bacteriën te elimineren die zich in de prostaatalveoli hebben genesteld. Co-trimoxazol en chinolonen zijn hierbij het effectiefst gebleken bij een therapieduur van 4 tot 6 weken.24

De oorzaak van niet-bacteriële prostatitis en prostatodynie is onbekend. Er zijn geen aanwijzingen dat de oorzaak een infectie is.

patiënten met acute pyelonefritis

Wanneer bij een vrouw klachten die passen bij een urineweginfectie gepaard gaan met hoge koorts en algemeen ziek-zijn, is de klinische diagnose ‘acute pyelonefritis’. Bij een man moet differentieeldiagnostisch nog rekening gehouden worden met een acute bacteriële prostatitis. De klinische criteria voor de diagnose ‘acute pyelonefritis’ zijn hoge koorts, lendenpijn en slagpijn in de nierloge. De waarde van deze criteria is betrekkelijk, maar veel meer heeft de arts in de dagelijkse praktijk niet tot zijn beschikking. Het urineonderzoek geschiedt zoals in het voorgaande is beschreven. Het inzetten van een urinekweek is aangewezen, niet om de initiële therapie op te baseren, maar om bij falen van de behandeling te beschikken over informatie betreffende de verwekker en de gevoeligheid ervan. Geschikte middelen voor de orale behandeling van pyelonefritis zijn amoxicilline-clavulaanzuur en fluorochinolonen; voor intraveneuze behandeling komen cefalosporinen in aanmerking. De gebruikelijke behandelingsduur voor acute pyelonefritis is 2 weken. Er zijn geen onderzoekgegevens waarmee een kortere duur kan worden gerechtvaardigd. Wanneer de ingestelde behandeling faalt, is beeldvormende diagnostiek geïndiceerd in de vorm van een buikoverzichtsfoto en van echografie van de nieren en eventueel van de prostaat.

patiënten met een blaaskatheter

De blaaskatheter is een belangrijke risicofactor voor urineweginfecties.25 Het risico op een infectie is 5 per katheterdag bij het gebruik van een gesloten systeem.26 Na 10 tot 14 dagen heeft ongeveer de helft van de patiënten met een katheter een bacteriurie. Beperking in het gebruik van verblijfskatheters en de duur van de katheterisatie is daarom geboden.

De verzorging van een patiënt met een verblijfskatheter in de urineblaas vraagt bijzondere aandacht. De werkgroep Infectiepreventie geeft hiervoor richtlijnen.27 De belangrijkste maatregelen zijn: bevorderen van een vochtinname van tenminste 1500 ml per dag, dagelijks reinigen van de uitwendige genitaliën en het gebied rondom de katheter met water en zeep, en tenminste viermaal per dag ledigen van de urineopvangzak. Routinematig verwisselen van de katheter voorkomt geen infecties; verwisseling is alleen nodig om verstopping te voorkomen. Spoelen van de blaas met een desinfectans heeft geen zin, want dat voorkomt het ontstaan van bacteriurie en symptomatische infecties niet. Bij een gekatheteriseerde patiënt wordt alleen een urinemonster voor kweek afgenomen wanneer er verschijnselen zijn die wijzen op een urineweginfectie, zoals koorts, algemene malaise of slagpijn in de nierloges, want alleen dan is er een reden de patiënt te behandelen.

In de werkgroep die de richtlijn voorbereidde, zaten: dr.P.J.van den Broek, internist-infectioloog, voorzitter, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; dr.P.Baselier, huisarts, Gendt; prof.dr.H.J.M.Cools, verpleeghuisarts, Verpleeghuis De Bieslandhof, Delft; dr.J.J.E.van Everdingen, dermatoloog, adjunct-directeur CBO, Utrecht; dr.R.Janknegt, ziekenhuisapotheker, Maasland Ziekenhuis, Sittard; mw.dr.C.J.E.Kaandorp, arts, stafmedewerker CBO, Utrecht; dr.B.J.Kullberg, internist, Academisch Ziekenhuis Nijmegen; dr.P.de Man, arts-microbioloog, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam; J.M.van Muiswinkel, radiodiagnost, Academisch Ziekenhuis Dijkzigt, Rotterdam; mw.dr.E.E.Stobberingh, medisch microbioloog, Academisch Ziekenhuis, Maastricht; dr.R.N.Sukhai, kinderarts, Zuiderziekenhuis, Rotterdam; A.E.Timmermans, huisarts, Almere; J.Wijma, gynaecoloog, Martini Ziekenhuis, Groningen; dr.R.A.G.Winkens, huisarts, Simpelveld; prof.J.Zwartendijk, uroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden.

Literatuur
  1. Centraal Begeleidingsorgaan voor de IntercollegialeToetsing (CBO). Het syndroom van de acute pijnlijke frequente mictie en depatiënt met een langdurige verblijfkatheter. Utrecht: CBO;1988.

  2. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). StandaardUrineweginfecties. Utrecht: NHG; 1989.

  3. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.Herziening consensus Urineweginfecties. Utrecht: CBO; 1999.

  4. Timmermans AE, Baselier PJAM, Winkens RAG, Arets H,Wiersma T. NHG-standaard Urineweginfecties. Huisarts Wet 1999 terperse.

  5. Watson AR. Urinary tract infection in early childhood. JAntimicrob Chemother 1994;34 Suppl A:53-60.

  6. Olbing H, Claësson I, Ebel KD, Seppänen U,Smellie JM, Tamminen-Möbius T, et al. Renal scars and parenchymalthinning in children with vesicoureteral reflux: a 5-year report of theInternational Reflux Study in Children (European branch). J Urol 1992;148(5Pt 2):1653-6.

  7. Fihn SD, Johnson C, Roberts PL, Running K, Stamm WE.Trimethoprim-sulfamethoxazole for acute dysuria in women: a single-dose or10-day course. A double-blind, randomized trial. Ann Intern Med1988;108:350-7.

  8. Stamm WE, Wagner KF, Amsel R, Alexander ER, Turck M,Counts GW, et al. Causes of the acute urethral syndrome in women. N Engl JMed 1980;303:409-15.

  9. Stamm WE, Counts GW, Running KR, Fihn S, Turck M, HolmesKK. Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J Med1982;307:463-8.

  10. Sloos JH, Vreede RW, Floor M, Adam A. Urineweginfectiesin de huisartsenpraktijk: diagnostiek, verwekkers en gevoeligheid voorantibiotica. Med J Delft 1995;4:182-6.

  11. Janknegt R, Steenhoek A. The System of ObjectifiedJudgement Analysis (SOJA). A tool in rational drug selection for formularyinclusion. Drugs 1997;53:550-62.

  12. Janknegt R, Broek PJ van den, Kullberg BJ, Stobberingh E.Keuze van antibiotica bij ongecompliceerde cystitis: toepassing van de‘system of objectified judgement analysis’(SOJA)-methode. NedTijdschr Geneeskd 1999;143:2466-71.

  13. Strom BL, Collins M, West SL, Kreisberg J, Weller S.Sexual activity, contraceptive use, and other risk factors for symptomaticand asymptomatic bacteriuria. A case-control study. Ann Intern Med1987;107:816-23.

  14. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, Winter C, Roberts PL,Stapleton AE, et al. A prospective study of risk factors for symptomaticurinary tract infection in young women. N Engl J Med 1996;335:468-74.

  15. Buckley jr RM, McGuckin M, MacGregor RR. Urine bacterialcounts after sexual intercourse. N Engl J Med 1978;298:321-4.

  16. Adatto K, Doebele KG, Galland L, Granowetter L.Behavorial factors and urinary tract infection. JAMA1979;241:2525-6.

  17. Brumfitt W, Hamilton-Miller JMT. Prophylactic antibioticsfor recurrent urinary tract infections. J Antimicrob Chemother 1990;25:505-12.

  18. Stamey TA, Condy M, Mihara G. Prophylactic efficacy ofnitrofurantoin macrocrystals and trimethoprim-sulfamethoxazole in urinaryinfections. Biologic effects on the vaginal and rectal flora. N Engl J Med1977;296:780-3.

  19. Bailey RR, Roberts AP, Gower PE, Wardener HE de.Prevention of urinary-tract infection with low-dose nitrofurantoin. Lancet1971; ii:1112-4.

  20. Harding GKM, Ronald AR. A controlled study ofantimicrobial prophylaxis of recurrent urinary infection in women. N Engl JMed 1974;291:597-601.

  21. Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginalestriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. NEngl J Med 1993;329:753-6.

  22. Mittendorf R, Williams MA, Kass EH. Prevention of pretermdelivery and low birth weight associated with asymptomatic bacteriuria. ClinInfect Dis 1992;14:927-32.

  23. Gratacos E, Torres PJ, Vila J, Alonso PL, Cararach V.Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria in pregnancy preventpyelonephritis. J Infect Dis 1994;169:1390-2.

  24. Sabbaj J, Hoagland VL, Cook T. Norfloxacin versusco-trimoxazole in the treatment of recurring urinary tract infections in men.Scand J Infect Dis 1986;48 Suppl:48-53.

  25. Stamm WE. Catheter-associated urinary tract infections:epidemiology, pathogenesis, and prevention. Am J Med 1991;91 Suppl 3B:65S-71S.

  26. Kunin CM, McCormack RC. Prevention of catheter-inducedurinary-tract infections by sterile closed drainage. N Engl J Med 1966;274:1155-61.

  27. Werkgroep Infectiepreventie (WIP). Preventie vaninfecties als gevolg van blaaskatheterisatie. Richtlijn 12a. Leiden: WIP;1999.

Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Infectieziekten, Leiden.

Dr.P.J.van den Broek, internist-infectioloog.

Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, Postbus 20.064, 3502 LB Utrecht.

Dr.J.J.E.van Everdingen, adjunct-directeur Medisch Specialistische Zorg/projectleider Richtlijnenprogramma.

Contact dr.J.J.E.van Everdingen

Verantwoording

Namens de voorbereidingswerkgroep waarvan de leden aan het einde van dit artikel staan vermeld.

Ook interessant

Reacties

A.
Huisman

Utrecht, december 1999,

Onlangs is in dit tijdschrift aandacht besteed aan de consensus van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) over urineweginfecties (1999:2461-5). Wij verschillen met het CBO van mening over het nut van de nitriettest en het bekijken van een sediment na een negatieve uitslag op nitriet. Naar onze mening is het zinvoller een sedimenttest uit te voeren na een positieve uitslag van een test op leukocyten. Het routinematige urineonderzoek met de dipstick heeft vooral als doel monsters te selecteren die in het microscopische vervolgonderzoek geen afwijkingen zullen vertonen en waarbij men dit dus achterwege kan laten. Microscopische beoordeling van het urinesediment dient men uit te voeren bij monsters waarbij men op grond van de screening wél een afwijking verwacht, waarbij bij urineweginfecties met name het veld leukocyten van belang is.12 Het nitrietveld is naar onze mening slechts gedeeltelijk van belang vanwege de beperking dat alle Gram-positieve bacteriën, enterokokken, streptokokken, gonokokken, Mycobacteriën, Candida en Pseudomonas aeruginosa negatief voor nitriet zijn. Tevens zal nitrietvorming achterwege blijven als de voeding te weinig nitraat aanlevert of de verblijftijd van de bacterie in de blaas te kort is.1 Bij zwangeren met belangrijke bacteriurie wordt voor het veld leukocyten een negatief voorspellende waarde (VW-) van 0,97 genoemd.3 Bij kinderen wordt een VW- van 0,98 gevonden.4 Een recente meta-analyse geeft aan dat Gram-kleuring en de dipstick op leukocyten even effectief zijn in het opsporen van urineweginfecties bij kinderen, maar superieur aan microscopisch onderzoek van het sediment.5 Screening is kosteneffectief in een populatie volwassenen6 en bij zwangeren.7

Mogelijk is het in de huisartsenpraktijk gezien de kleinere aantallen urinemonsters wel effectief om bij negatieve screeningsuitslagen een sedimenttest uit te voeren, zoals wordt aangeraden in de onlangs gepubliceerde Nederlands Huisartsen Genootschap(NHG)-standaard ‘Urineweginfecties’.8 Dit is wellicht de reden van de discrepantie tussen de verschillende hoofdstukken in de laatste editie van het Diagnostisch kompas.1 Wij concluderen dat screening van de urine vooraf met behulp van een dispstick op leukocyten een kosteneffectieve methode is waarbij (vrijwel) geen urineweginfecties gemist worden.

A. Huisman
H.J.M. van Rijn
M.A. Blankestein
Literatuur
  1. Diagnostisch kompas 1999/2000. Urineweginfecties. Amstelveen: College voor Zorgverzekeringen; 1999. p. 402-7, 634-7.

  2. Valenstein PN, Koepke JA. Unnecessary microscopy in routine urinalysis. Am J Clin Pathol 1984;82:444-8.

  3. Hagay Z, Levy R, Miskin A, Milman D, Sharabi H, Insler V. Uriscreen, a rapid enzymatic urine screening test: useful predictor of significant bacteriuria in pregnancy. Obstet Gynecol 1996;87:410-3.

  4. Goldsmith BM, Campos JM. Comparison of urine dipstick, microscopy, and culture for the detection of bacteriuria in children. Clin Pediatr (Phila) 1990;29:214-8.

  5. Gorelick MH, Shaw KN. Screening tests for urinary tract infection in children: a meta-analysis. Pediatrics 1999;104:e54.

  6. Mariani AJ, Luangphinith S, Loo S, Scottolini A, Hodges CV. Dipstick chemical urinanalysis: an accurate cost-effective screening test. J Urol 1984;132:64-6.

  7. Rouse DJ, Andrews WW, Goldenberg RL, Owen J. Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria of pregnancy to prevent pyelonephritis: a cost-effectiveness and cost-benefit analysis. Obstet Gynecol 1995;86:119-23.

  8. Timmermans AE, Baselier PJAM, Winkens RAG, Arets H, Wiersma Tj. NHG-standaard Urineweginfecties (eerste herziening). Huisarts Wet 1999;42:613-22.

B.J.
Kullberg

Leiden, januari 2000,

Collegae Huisman et al. wijzen terecht op alternatieve strategieën voor het vaststellen van urineweginfecties. Vooraf dient men te bedenken wat de doelstelling van het onderzoek is: hoe zwaar tilt men aan gemiste diagnosen (fout-negatieve uitslagen) of juist aan ten onrechte gestelde diagnosen (fout-positieve uitslagen)? Aan de hand hiervan kan de optimale teststrategie worden geselecteerd.

Een teststrategie die uit meerdere stappen bestaat, kan uitsluitend worden beoordeeld op de cumulatieve uitkomst van de verschillende (parallel of sequentieel uitgevoerde) tests: de ‘tussenstand’ na één onderdeel is niet relevant. De briefschrijvers verwerpen de nitriettest als éénstapstest, terwijl NHG en CBO deze niet als zodanig adviseren. Een dergelijke zeer specifieke test kan echter als onderdeel van een meerstapsstrategie uiterst nuttig zijn, ondanks de geringe sensitiviteit.

Het argument dat de nitriettest geen infecties met streptokokken, mycobacteriën et cetera opspoort, is niet relevant, daar deze verwekkers in de beoogde populatie (vrijwel) niet voorkomen; bovendien is deze (theoretische) mogelijkheid in de besliskundige analyse verdisconteerd.

De door het CBO voorgestelde en door de meeste huisartsen gebruikte 2-stapsstrategie (nitriettest, bij negatieve uitkomst gevolgd door een onderzoek van urinesediment) leidt per 100 patiënten tot 1 gemiste diagnose en 9 fout-positieve uitslagen. De door de briefschrijvers voorgestelde leukocyten-esterasebepaling met een dipstick zal in het gunstigste geval leiden tot 13 gemiste diagnosen en 3 fout-positieve uitslagen per 100 patiënten, uitgaande van de in meerdere onderzoeken gevonden sensitiviteit van 84% en specificiteit van 83% van deze test. Wanneer men deze afname van de diagnostische accuratesse acceptabel vindt, zou men inderdaad de beoordeling van het sediment achterwege kunnen laten.

B.J. Kullberg
P.J. van den Broek
M.G.M.
Olde Rikkert

Nijmegen, januari 2000,

Met belangstelling hebben wij eind vorig jaar de samenvatting van de CBO-consensus over urineweginfecties (1999:2461-5), alsmede de consensustekst zelf gelezen. Er is echter sprake van een belangrijke omissie in de CBO-richtlijn, die, in tegenstelling tot de onlangs herziene NHG-standaard,1 met geen woord rept over het bij ouderen te voeren beleid. Dit is onbegrijpelijk, daar enerzijds de incidentie en de prevalentie van urineweginfecties sterk toenemen met de leeftijd,2 terwijl anderzijds diagnostiek en behandeling bij ouderen belangrijke aanpassingen vereisen.3

Urineweginfecties presenteren zich bij ouderen, net zoals bij pasgeborenen, vaak zonder de typische symptomen dysurie, pollakisurie, koorts of pijn in de lendenen. Veelvuldig zijn een delier, verminderde zelfredzaamheid, incontinentie, vallen en loopstoornissen - de zogenaamde ‘geriatrische reuzen’ - de enige symptomen. Tevens bestaat er, vooral bij oudere vrouwen, een zeer hoge prevalentie van asymptomatische bacteriurie. Bij toename van de lichamelijke beperkingen loopt deze op tot 50% van de patiënten.4

Wat betreft de verwekkers ontbreken goede Nederlandse gegevens, maar uit Amerikaanse onderzoeken wordt waarschijnlijk dat naast de Escherichia coli als belangrijkste verwekker, de Gram-positieve bacteriën bij ouderen belangrijk meer voorkomen dan bij jongere volwassenen.4 De grotere diversiteit in verwekkers leidde in Amerika tot het advies om bij alle patiënten bij wie men een urineweginfectie vermoedt een kweek af te nemen.4 Voor oudere patiënten met incontinentie zijn bovendien specifieke opvangtechnieken ontwikkeld, die betrouwbare kweekresultaten leveren en katheterisatie overbodig kunnen maken.5

Antibiotische behandeling van één dag en profylactische toediening van een antibioticum moeten worden afgeraden, vanwege het ontbreken van onderzoek hiernaar bij ouderen en de vaak verminderde blaaslediging die effectiviteit minder waarschijnlijk maakt. Het staat vast dat behandeling van asymptomatische bacteriurie geen enkel effect heeft op sterfte, morbiditeit of zelfredzaamheid, maar slechts leidt tot resistentievorming, bijwerkingen en snelle recidieven.4 Wel is bekend dat het dagelijks drinken van veenbessensap (cranberry's) de incidentie van urineweginfecties bij oudere vrouwen kan verminderen doordat de adherentie van bacteriën aan het blaasepitheel wordt bemoeilijkt.6

Het moge duidelijk zijn dat het beleid bij urineweginfecties slechts effectief en doelmatig kan zijn wanneer hierbij in voldoende mate rekening wordt gehouden met de leeftijd en het geslacht van de patiënt. Dit geldt niet alleen, zoals het CBO suggereert, op jonge, maar ook op oudere leeftijd.

M.G.M. Olde Rikkert
W.H.L. Hoefnagels
Literatuur
  1. Timmermans AE, Baselier PJAM, Winkens RAG, Arets H, Wiersma Tj. NHG-standaard Urineweginfecties. Huisarts Wet 1999; 42:613-22.

  2. Lisdonk AH van de, Bosch WJHM van den, Huygen FJA, Lagro-Janssen ALM, redacteuren. Ziekten in de huisartspraktijk. 3e dr. Utrecht: Bunge; 1999. p. 226-8.

  3. Berk SL. Infectious diseases. In: Cobbs EL, Duthie EH, Murphy JB, editors. Geriatric review syllabus; a core curriculum in geriatric medicine. 4th ed. Dubuque, Ia.: Kendall; 1999. p. 233-41.

  4. Yoshikawa TT, Nicolle LE, Norman DC. Management of complicated urinary tract infection in older patients. J Am Geriatr Soc 1996; 44:1235-41.

  5. Ouslander JG, Schapira M, Schnelle JF. Urine specimen collection from incontinent female nursing home residents. J Am Geriatr Soc 1995;43:279-81.

  6. Avorn J, Monane M, Gurwitz JH, Glynn RJ, Choodnovskiy I, Lipsitz LA. Reduction of bacteriuria and pyuria after ingestion of cranberry juice. JAMA 1994;271:751-4.

A.
Huisman

Utrecht, februari 2000,

Wij danken collegae Kullberg en Van den Broek voor het commentaar op onze ingezonden brief (2000:450) met opmerkingen over de methodiek van de diagnostiek in de CBO-richtlijn ‘Urineweginfecties’, door hen in dit tijdschrift besproken (1999:2461-5).1 De CBO-consensus vermeldt als belangrijke reden voor het verrichten van diagnostiek het vermijden van een antibioticavoorschrift bij patiënten zonder infectie. Kullberg en Van den Broek gaan uit van een prevalentie van urineweginfecties van 80% na anamnese. De sensitiviteit en de specificiteit van de door hen aangeraden ‘tweetrapsraket’ (eerst nitriettest, bij negatieve uitslag hiervan gevolgd door een onderzoek van een urinesediment) zijn respectievelijk 99 en 55%. Hierbij zullen (per 100 patiënten en een prevalentie van 80%) 9 fout-positieve en 1 fout-negatieve uitslag gegenereerd worden, waarbij 11% van de patiënten ten onrechte zal worden behandeld. Bij een waarschijnlijker prevalentie van 60% na anamnese,2 zullen per 100 patiënten 18 fout-positieve en 1 fout-negatieve uitslag gegenereerd worden. Hierbij zal 30% van de patiënten ten onrechte worden behandeld. Met de door ons voorgestelde methode (met een door Kullberg en Van den Broek opgegeven sensitiviteit van 84% en specificiteit van 83%) zullen bij een prevalentie van 80% 3 patiënten (4%) ten onrechte worden behandeld (en 13 ten onrechte niet), bij een prevalentie van 60% 7 patiënten (11%) (en 10 ten onrechte niet). Wanneer men de toename van het ten onrechte behandelen acceptabel vindt, zou men inderdaad de door Kullberg en Van den Broek voorgestelde methode kunnen volgen.

A. Huisman
H.J.M. van Rijn
M.A. Blankenstein
Literatuur
  1. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Herziening consensus urineweginfecties. Utrecht: CBO; 1999.

  2. Timmermans AE, Baselier PJAM, Winkens RAG, Artes H, Wiersma Tj. NHG-Standaard urineweginfecties (eerste herziening). Huisarts Wet 1999;42:613-22.

P.J.
van den Broek

Leiden, maart 2000,

De collegae Huisman et al. roeren in hun tweede reactie op de herziene CBO-richtlijn ‘Urineweginfecties’ het probleem aan van de prevalentie van een bacteriële oorzaak van de klachten bij een vrouw met acute, pijnlijke en frequente mictie wanneer de anamnese andere oorzaken voor deze klachten onwaarschijnlijk maakt. De CBO-consensus gaat uit van een prevalentie van 70-80% op basis van onderzoek waarbij het aantonen van bacteriën in blaasurine verkregen via blaaspunctie of katheterisatie de gouden standaard is.12 De Nederlands Huisartsen Genootschap(NHG)-standaard noemt een percentage van 64 op basis van onderzoek dat als gouden standaard de gewone urinekweek met als norm > 105 kolonievormende eenheden (KVE)/ml gebruikt. Deze grens geeft een onderschatting van de werkelijke prevalentie door de sensitiviteit van ongeveer 50%. Wanneer de algemeen geaccepteerde norm van > 102 KVE/ml wordt aangehouden, loopt de prevalentie op tot 80%, zoals de NHG-standaard ook bespreekt in noot 6.3

P.J. van den Broek
Literatuur
  1. Stamm WE, Wagner KF, Amsel R, Alexander ER, Turck M, Counts GW, et al. Causes of the acute urethral syndrome in women. N Engl J Med 1980;303:409-15.

  2. Stamm WE, Counts GW, Running KR, Fihn S, Turck M, Holmes KK. Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J Med 1982;307:463-8.

  3. Timmermans AE, Baselier PJAM, Winkens RAG, Artes H, Wiersma TJ. NHG-standaard Urineweginfecties (eerste herziening). Huisarts Wet 1999;42:613-22.