De pilcontrole op waarde geschat; de standaard 'orale anticonceptie'

Opinie
C. van Weel
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1989;133:1349-50
Download PDF

artikel

Orale anticonceptiva (‘de pil’) hebben zich sinds de jaren zestig van een blijvende plaats in onze samenleving verzekerd. De huisarts heeft van begin af aan bij de begeleiding en contole van pilgebruiksters een vooraanstaande rol gespeeld.1 Er lijkt nauwelijks een medicament te zijn waarvan de gebruikers op zo grote schaal zo systematisch en intensief zijn gecontroleerd. In Groot-Brittannië wordt er bovendien vanuit de huisartspraktijk sinds de introductie van de pil onderzoek gedaan naar bijwerkingen.2

De geschiedenis van de pilcontrole in de huisartspraktijk is boeiend. De beroepsgroep blijkt zich indertijd met succes met het verlenen van deze nieuwe taak in de zorg te hebben belast. Er ontwikkelde zich spoedig ook een ‘protocol’ al werd dat nog niet zo genoemd: ‘de pilcontrole’.3 Behalve uit een anamnese en uitvoerig lichamelijk onderzoek naar contra-indicaties (bij eerste gebruik) en bijwerkingen, bestond deze uit het meten van de bloeddruk, inspectie van de portio uteri, vaginaal toucher en urine-onderzoek op glucose. Later werd hieraan een periodieke uitstrijk van de cervix uteri toegevoegd.

Het gaat de reikwijdte van dit commentaar te buiten om de vraag te beantwoorden waarom bij de zorg voor orale anticonceptie wel lukte wat bij vele andere aspecten van huisartszorg niet goed mogelijk bleek te zijn: het bereiken en in de praktijk brengen van consensus in het handelen.

Ondertussen werd spoedig duidelijk dat de bijwerkingen van de pil beperkt bleven. De ‘genitale’ fixatie van het controleschema bleek daarnaast misplaatst te zijn;45 de belangrijkste bijwerkingen waren cardiovasculair van aard.26 De (snelle) introductie van de sub-50 pil en de mogelijkheden voor definitieve alternatieven zoals sterilisatie heeft de betekenis van deze bijwerking waarschijnlijk verder beperkt. De mening heeft dan ook postgevat dat de pilcontrole, zeker in de oorspronkelijke vorm obsoleet is.57 In plaats van controle achteraf lijkt er grond voor een systeem van selectie vooraf te bestaan.8 Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft hieraan praktische consequenties verbonden: dit genootschap koos voor tweede ‘Standaard’ in de reeks voor adequaat handelen in de huisartspraktijk het onderwerp de orale anticonceptie.9 Hierin is plaats ingeruimd voor een anamnese op contra-indicaties (eerste consult) en bijwerkingen, voorlichting over het gebruik en bloeddrukmeting. Een uitstrijk van de cervix uteri dient los te staan van de pilcontrole. Hetzelfde geldt voor een vaginaal onderzoek: dit behoort uitsluitend plaats te vinden in geval van klachten, zoals abnormale afscheiding.

Blijft de bloeddruk na drie maanden pilgebruik normaal, dan vervalt de noodzaak van regelmatige controle. Uitsluitend bij een diastolische bloeddruk hoger dan 90 mmHg is er een indicatie voor intensieve controle. Daarbij vormt een tensie van 91-100 mmHg op zichzelf geen contra-indicatie voor de pil; bij een bloeddruk die duurzaam boven de 100 mmHg diastolisch ligt, is een alternatief voor orale anticonceptie aangewezen.

De standaard ‘orale anticonceptie’ is een weloverwogen en moedige stellingname over het wenselijk handelen van de huisarts. Weloverwogen, omdat het een bezinning is op de rol van de arts bij pilgebruik en -controle; een ingeslopen medicalisering op dit terrein wordt bewust teruggedraaid. Moedig, omdat de ervaring leert dat het moeilijk is ingeslopen patronen in het medische handelen te veranderen. In vergelijking met andere is deze standaard minder een uitspraak over de inhoud van de zorg door de huisarts dan over een gewenste verandering in geboden zorg. In het beleid van standaardisering van de huisartsgeneeskunde, zoals door het Nederlands Huisartsen Genootschap geëntameerd is, ligt het periodiek herzien en aanpassen van standaarden besloten. Het is nog onduidelijk wat voor problemen het met zich mee zal brengen om huisartsen in deze zin te veranderen. De ervaring met de introductie (‘implementatie’) van de standaard ‘orale anticonceptie’ zal daarover waardevolle gegevens kunnen opleveren.

Overigens, huisartsen hebben natuurlijk al langer te kampen met het probleem van gewijzigde inzichten in de zin en onzin van de pilcontrole. Daarbij blijkt niet alleen dat huisartsen zich hechten aan een controleschema: ook pilgebruiksters ondervinden in dit opzicht problemen van veranderingen. Het blijkt nodig te zijn om aan de voorlichting van de gebruiksters veel aandacht te besteden. Zo beschikken samenwerkende huisartsen – bij voorbeeld in Amsterdam5 en in Capelle aan den IJssel – reeds geruime tijd over een voorlichtingsfolder waarin de ratio achter de pilcontrole en de redenen voor de wijzigingen in de opvattingen daarover uit de doeken worden gedaan. De standaard gaat misschien wat te gemakkelijk voorbij aan de ervaring die op dit terrein onder huisartsen aanwezig is.

De standaard Orale anticonceptie vormt niettemin een waardevolle bijdrage aan het proces van het verbeteren van de kwaliteit van de zorg door de huisarts. Vrouwen die de pil willen gebruiken, dienen rationeel geselecteerd te worden op medische risico's; evenzeer dient de medische bemoeienis beperkt te blijven tot het medisch noodzakelijke. Deze standaard legt daarvoor een goede basis.

Literatuur
  1. Anonymus. Orale contraceptiva. Huisarts Wet 1966; 9:197-8.

  2. Royal College of General Practitioners. Oralcontraceptives and health. Interim report from the oral contraception study.London: Pitman Medical, 1974.

  3. Commissie Praktijkvoering van het Nederlands HuisartsenGenootschap. Handleiding bij het voorschrijven van orale anticonceptiva.Huisarts Wet 1966; 9: 272-3.

  4. Wibaut FP. De frequentie van gynaecologisch onderzoek bijpilcontrole. Ned Tijdschr Geneeskd1979; 223: 2230-1.

  5. Meyman F. De pilcontrole. Zin en onzin van eenroutinebehandeling in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 1980; 23:92-100.

  6. Vessey PM. Oral contraceptives and cardiovascular disease:some questions and answers. Br Med J 1982; 284: 615-6.

  7. Sips AJBI, Crebolder HFJM. Een consensusprocedure over depilcontrole. Huisarts Wet 1987; 30: 174-8.

  8. Weel C van. Huisarts en orale anticonceptie: van controlenaar selectie. Huisarts Wet 1987; 30: 169.

  9. Anonymus. Orale anticonceptie (Standaard MO2 van het Nederlands Huisartsen Genootschap). Huisarts Wet 1989; 32:62-5.

Auteursinformatie

Katholieke Universiteit, Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Prof.dr.C.van Weel, huisarts.

Gerelateerde artikelen

Reacties

H.
Doppenberg

Leiden, juli 1989,

In zijn commentaar op de NHG-standaard ‘orale anticonceptie’ wijst Van Weel op de belangrijke rol van de huisarts bij de begeleiding van pilgebruik in Nederland (1989;1349-50). Hij doet daarmee echter onrecht aan de eveneens belangrijke (start)functie van de Consultatiebureaus voor Huwelijks- en Geslachtsleven, de tegenwoordige Rutgershuizen, die lang voor de huisarts belangstelling kreeg voor geboortenregeling die hulp verzorgden. Het was ook deze organisatie, die in 1962 in Nederland voorzichtig begon met een experiment op pilgebied.1 Vrij snel daarna is de huisarts de voornaamste ‘bron’ geworden voor anticonceptievoorziening, met de Rutgershuizen als ‘vangnet’-organisatie voor vrouwen die niet bij hun huisarts terecht kunnen, willen of durven.1-3

Verder willen wij met nadruk onderschrijven, dat vooral pilgebruiksters problemen ondervinden van essentiële veranderingen in het pilcontrole-beleid. In 1987 werd in een samenwerkingsproject tussen het damesblad Margriet en een pilfabrikant (die daarbij verder niet genoemd werd) een proef gedaan met een ‘piltelefoon’. Gedurende in totaal 8 uur op wisselende (in Margriet bekend gemaakte) tijdstippen, konden mensen bellen met vragen en problemen op het gebied van de pil. In die periode werd in totaal door 347 mensen gebeld: 335 vrouwen, 7 mannen en in 5 gevallen is het geslacht niet genoteerd (in die laatste categorie vallen ook de 3 als ‘hijgers’ aangeduide bellers). 43% van de bellers had vragen over het gebruik van de pil, 28% had vragen over medische problemen voor, tijdens of na pilgebruik, 21% had klachten over de pil, 15% wilde iets weten over bijwerkingen en 5% wist niet hoe aan de pil te komen (!). Over de inhoud van de nieuwe standaard is in medisch-wetenschappelijk opzicht weinig kwaads te zeggen. Aan de voorlichting aan gebruiksters moet derhalve aandacht worden besteed. Dit geldt ook voor de nieuwe NHG-standaard ‘pilcontrole’.

In een onderzoek naar het effect van het afschaffen van het klassieke pilcontrole-beleid in Noordwijk, bleek, dat het gebruik van de (eveneens door Van Weel genoemde) voorlichtingsfolder, het begripspercentage ten aanzien van de afschaffing van de pilcontrole, deed stijgen van 16 naar 81.4 Over de inhoud van de nieuwe standaard is in medisch-wetenschappelijk opzicht weinig kwaads te zeggen. Het zal daarom vooral afhangen van de invoeringsprocessen binnen de beroepsgroep en de voorlichting aan de pilgebruiksters, of het nieuwe beleid ook echt standaard wordt.5

H. Doppenberg
M. Sprock
Literatuur
  1. Doppenberg HJAT. The function of family planning clinics in Holland. 7th International congress on psychosomatic obstetrics and gynaecology. Dublin, 1983.

  2. Jones EF, Forrest JD, red. Teenage pregnancy in developed countries. Family planning perspectives, 1985; 17: 53-63.

  3. Moors JPC. The impact of postgraduate education: if there is any? J.P.C.Moors, Rosmalen: (1987).

  4. Vliet LAM van, Dekker FW, Mulder Dzn JD. De pilcontrole afgeschaft, opluchting of gemis? Een onderzoek onder 185 vrouwen. Huisarts Wet 1988; 31: 7-10.

  5. Grol R, Tielens V, Mokkink H, Zwaard T. Ideaal of werkelijkheid? Problemen bij de ontwikkeling en invoering van standaarden. Huisarts Wet. 1988; 31: 392-7.

C.
van Weel

Nijmegen, juli 1989,

Het feit dat mensen gebruik maken van voorzieningen wanneer deze worden aangeboden, is een uit de gezondheidszorg bekend fenomeen. Men moet voorzichtig zijn met daaruit direct argumenten te ontlenen voor het bestaansrecht van dit soort voorzieningen.

Een belangrijk argument om standaarden te ontwerpen, is geweest het duidelijk aangeven welke zorg van de huisarts verwacht mag worden. Wie dat streven ondersteunt, zal ook de consequentie moeten aanvaarden dat de huisarts op dat terrein voldoende toegerust is.

‘Vangnetten’ hebben daarom eigenlijk geen plaats. Daarbij past natuurlijk een duidelijke voorlichting aan patiënten dàt dit de huidige stand der zorg is. Met de briefschrijvers kan ik het dan ook eens zijn dat voorlichting waarschijnlijk zal bepalen of een nieuwe visie rond anticonceptie ook standaard wordt.

C. van Weel