De oorthermometer: geen goede vervanger van de rectale thermometer

Onderzoek
M. van Berkel
M.C. Jooren
A. Timmermans
E.A. van der Velde
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:2102-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Vergelijken van lichaamstemperatuurmeting met trommelvliesinfraroodthermometers en digitale rectale thermometers.

Opzet

Prospectief vergelijkend.

Plaats

Beatrix Ziekenhuis, Gorinchem.

Patiënten en methode

Bij 164 patiënten op 9 verschillende afdelingen werden 2057 bijna gelijktijdige metingen van rectale en tympanische temperatuur verricht.

Resultaten

Het gemiddelde verschil tussen beide methoden was 0,45°C met een standaardafwijking van 0,57°C. De tympanische temperatuur was lager dan de rectale. De verschillen varieerden tussen de -1,5 en 3,6°C. De correlatiecoëfficiënt was 0,69. Als een rectale temperatuur > 37,8°C als criterium voor koorts gezien werd, werd bij 175/291 meetmomenten (60) met de oorthermometer de diagnose niet gesteld. Als een tympanische temperatuur > 37,8°C als criterium voor koorts werd genomen, miste de rectale meter bij 16/132 meetmomenten (12) koorts.

Conclusie

De lage gevoeligheid van de tympanische meting om koorts vast te stellen, maakt de trommelvliesinfraroodthermometer ongeschikt voor gebruik als koortsthermometer.

Inleiding

Een nauwkeurige meting van de lichaamstemperatuur is van belang voor het vaststellen van ziekte, met name infecties. De daarvoor gebruikte instrumenten worden veelal aangeduid met de term ‘koortsthermometer’, wat impliceert dat ze vooral bedoeld zijn om de aan- of afwezigheid van koorts vast te stellen. De lichaamstemperatuur kan op verschillende wijzen en op verschillende plaatsen gemeten worden. Veelal wordt een rectale meting gedaan. De rectale temperatuur wordt beschouwd als een goede maat voor de kerntemperatuur. Als bezwaren worden aangevoerd dat de rectale temperatuur langzamer verandert dan de kerntemperatuur, dat de methode relatief tijdrovend is, niet hygiënisch en belastend voor de patiënt. Bovendien is er het risico van een lokaal letsel, met als gevolg een bloeding of een infectie, hetgeen de methode minder bruikbaar maakt voor patiënten met ernstige stollingsstoornissen of een sterk verlaagde weerstand.1 Ter vervanging van de traditionele rectale meting is nu de temperatuurmeting van het trommelvlies met behulp van een infraroodmeter in opkomst.2-4 In het Beatrix Ziekenhuis te Gorinchem werd in 1994 uit overwegingen van efficiency en comfort voor de patiënt de trommelvliestemperatuurmeting met de infraroodmeter ingevoerd ter vervanging van de rectale digitale temperatuurmeting. Vrij snel na de introductie kwamen er meldingen van foutieve metingen: bij patiënten bij wie met de infraroodmeter een normale lichaamstemperatuur was gemeten, bleek bij de rectale digitale meting toch koorts te bestaan. Het argument om de meting over te doen was het klinische beeld of wantrouwen in de normale uitslag van de infraroodmeting. Deze incidenten waren reden een vergelijkend onderzoek te doen naar beide meetmethoden.

patiënten en methode

Het onderzoek werd verricht bij 164 patiënten, die waren opgenomen op 9 verschillende verpleegafdelingen in het Beatrix Ziekenhuis te Gorinchem, waaronder de afdeling Spoedeisende Hulp. Tijdens het onderzoek werd door verpleegkundigen bij hun dagelijks werk eerst een tympanische meting gedaan en direct daaropvolgend een digitale rectale meting. Aan de patiënten was tevoren toestemming gevraagd. Voor de trommelvliesmetingen werd de Genius, FirstTemp, model 3000A (Sherwood Medical Nederland B.V., 's-Hertogenbosch) gebruikt, voor de digitale rectale meting de Omron T3 (Omron Medizintechnik, Mannheim). Voorafgaand aan het onderzoek werden door de leverancier van de trommelvliesinfraroodthermometer opnieuw alle verpleegkundigen geïnstrueerd in het gebruik en werden door de technische dienst alle meters gecontroleerd op de juiste afstelling (tympanische modus). Noch de digitale rectale meters noch de oorthermometers werden speciaal voor dit onderzoek gekalibreerd.

resultaten

Bij in totaal 164 patiënten werden 2057 gepaarde metingen van zowel de rectale als de tympanische temperatuur verricht. Het betrof 73 mannen en 91 vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 62,5 jaar (uitersten: 8-91) (tabel 1). Per patiënt was het aantal metingen verschillend (tabel 2), omdat de opnameduur verschilde. Eén (kennelijk foute) meting met een verschil van -3,2°C werd van de waarnemingen uitgesloten, omdat de meting bij die patiënt voor zijn doen opvallend laag was. Bij de overige 2056 meetmomenten bleek het gemiddelde verschil tussen beide methoden 0,45°C met een standaardafwijking van 0,57°C. (De tympanische temperatuur was lager dan de rectale; figuur 1.) De verschillen varieerden tussen de -1,5 en 3,6°C. Bij meer dan 5 van de meetmomenten viel het verschil buiten het interval ‘gemiddelde plus/min 2 standaarddeviaties’. De Pearson-correlatiecoëfficiënt was 0,69. Geslacht en afdeling maakten geen verschil. Ook was het niet zo dat enkele patiënten verantwoordelijk bleken voor de grote verschillen.

Om een indruk te krijgen in hoeveel gevallen een patiënt volgens de ene methode koorts zou hebben, maar volgens de andere methode niet, werden de resultaten arbitrair gecategoriseerd als: koortsvrij ( 38,5°C). De resultaten van deze bewerking zijn in figuur 2 uitgezet. Overeenstemming tussen tympanische en rectale meting betreffende koorts was er bij 65 + 23 = 88 meetmomenten. Indien een rectale temperatuur > 37,8°C als de ‘gouden standaard’ voor koorts wordt genomen, miste de tympanische meting bij 175/291 (60) meetmomenten koorts. Indien daarentegen een tympanische temperatuur > 37,8°C als de ‘gouden standaard’ voor koorts beschouwd werd, miste de rectale meting bij 16/132 (12) meetmomenten koorts.

beschouwing

Voor koorts wordt frequent een arts geconsulteerd. Het ontstaan van koorts bij opgenomen patiënten is dikwijls reden actie te ondernemen.5 Een betrouwbare meting van de lichaamstemperatuur is daarvoor een vereiste. Een meetmethode waarvan het resultaat de kerntemperatuur benadert, zou het beste zijn. Meting van de temperatuur in de slokdarm of in de longslagader is wel mogelijk, maar te invasief en daarom niet praktisch. Dat meting van de temperatuur van het trommelvlies een goed alternatief zou zijn, berust op de aanname dat deze temperatuur overeenkomt met de kerntemperatuur. Dit wordt verklaard door het gegeven dat het trommelvlies nabij de A. carotis interna gelegen is, die ook de hypothalamus - het cerebrale temperatuurregelcentrum - van bloed voorziet. Door het op de markt komen van eenvoudig te bedienen infraroodmeters, valt bepaling van de temperatuur van het trommelvlies binnen ieders bereik. Ook in ons ziekenhuis werd de oorthermometer enthousiast ontvangen. De beschikbare literatuur was positief over de methode.6-9 Echter, in onze handen bleek de oorthermometer niet betrouwbaar genoeg om koorts te meten. Inmiddels is een aantal onderzoeken gepubliceerd, waarin de ongevoeligheid van de tympanische meting voor het vaststellen van koorts bevestigd wordt.10-19 Een mogelijke verklaring is dat het instrument niet juist op het trommelvlies gericht werd. Zo zou een temperatuur van een verder perifeer gelegen deel van de uitwendige gehoorgang gemeten kunnen zijn. Al in 1964 werd beschreven dat er een aanzienlijke temperatuurgradiënt in de uitwendige gehoorgang bestaat van centraal naar perifeer - ook als de uitwendige gehoorgang van de buitenwereld wordt afgesloten.20 Het instrument biedt niet de mogelijkheid te controleren of het werkelijk op het trommelvlies gericht is. Desondanks geloven wij niet dat de meettechniek verkeerd werd uitgevoerd, daar alle verpleegkundigen herhaaldelijk en zorgvuldig werden geïnstrueerd in de op zich eenvoudige methode van oortemperatuurmeting.

Een andere verklaring zou kunnen zijn dat de temperatuur van het trommelvlies niet altijd overeenkomt met de kerntemperatuur en dat er omstandigheden zijn waaronder deze lager is. In feite bevestigt de fabrikant dit in zijn brochure, waarin hij als mogelijke oorzaken van foutieve resultaten de invloed van omgevingstemperatuur ( 40°C) en de invloed van op het oor liggen (‘warmtestuwing’) noemt. De waarneming in de literatuur dat met name koorts niet waargenomen kan worden, bevestigt de theorie dat de temperatuur van het trommelvlies lager kan zijn dan de kerntemperatuur, dus meer perifeer is. Relevant is met name een recent onderzoek waarin de trommelvliestemperatuur lager was dan de temperatuur in de slokdarm of longslagader en waarin de sensitiviteit van de oortemperatuurmeting voor het vaststellen van koorts slechts 0,61 was.17 Evenals in ons onderzoek was het door de variatie in het verschil rectaal-tympanisch in dit onderzoek niet mogelijk het resultaat te verbeteren door een constante waarde bij de uitkomst van de oortemperatuurmeting op te tellen.

conclusie

In ons onderzoek was de tympanische temperatuur gemiddeld 0,45°C lager dan de rectale. Omdat de variatie in dit verschil erg groot was (standaarddeviatie: 0,57°C), is het niet mogelijk hiervoor te corrigeren door een constante waarde bij het meetresultaat op te tellen. Dit kan enerzijds verklaard worden doordat het instrument niet altijd precies genoeg op het trommelvlies wordt gericht, anderzijds doordat de temperatuur van het trommelvlies lager kan zijn dan de kerntemperatuur. De lage gevoeligheid van de tympanische meting om koorts vast te stellen kan resulteren in klinisch belangrijke missers bij individuele patiënten met een potentieel ernstige infectie. Onzes inziens maakt dit de infraroodoorthermometer ongeschikt voor gebruik als koortsthermometer.

Literatuur
  1. Mackenzie MA, Meer JWM van der, Heteren GM van. Klinischethermometrie. II. Huidige dilemma's.Ned Tijdschr Geneeskd1997;141:957-9.

  2. Terndrup TE. An appraisal of temperature assessment byinfrared emission detection tympanic thermometry. Ann Emerg Med 1992;21:1483-92.

  3. Draaisma JMTh, Lemmen RJ van, Jong AAM de, Doesburg W.Temperatuurmeting bij kinderen: met de trommelvliesinfraroodmeter en derectale kwikthermometer even goede resultaten op de spoedeisendehulpafdeling.Ned Tijdschr Geneeskd1997;141:938-41.

  4. Postma CT, Wahjudi J, Kamps JATM, Boo Th de, Meer JWM vander. Temperatuurmeting bij volwassenen: met de trommelvliesinfraroodmeter ende rectale digitale meter even goede resultaten op de afdeling InterneGeneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd1997; 141:942-6.

  5. Mackowiak PA, Worden G. Carl Reinhold August Wunderlichand the evolution of clinical thermometry. Clin Infect Dis1994;18:458-67.

  6. Stewart JV, Webster D. Re-evaluation of the tympanicthermometer in the emergency department. Ann Emerg Med1992;21:158-61.

  7. Erickson RS, Kirklin SK. Comparison of ear-based, bladder,oral, and axillary methods for core temperature measurement. Crit Care Med1993;21:1528-34.

  8. Edge G, Morgan M. The genius infrared tympanicthermometer. An evaluation for clinical use. Anaesthesia1993;48:604-7.

  9. Klein DG, Mitchell C, Petrinec A, Monroe MK, Oblak M, RossB. A comparison of pulmonary artery, rectal, and tympanic membranetemperature measurement in the ICU. Heart Lung 1993;22:435-41.

  10. Freed GL, Fraley JK. Lack of agreement of tympanicmembrane temperature assessments with conventional methods in a privatepractice setting. Pediatrics 1992;89:384-6.

  11. Selfridge J, Shea SS. The accuracy of the tympanicmembrane thermometer in detecting fever in infants aged 3 months and youngerin the emergency department setting. J Emerg Nurs 1993;19:127-30.

  12. Brennan DF, Falk JL, Rothrock SG, Kerr RB. Reliability ofinfrared tympanic thermometry in the detection of rectal fever in children.Ann Emerg Med 1995;25:21-30.

  13. Hooker EA. Use of tympanic thermometers to screen forfever in patients in a pediatric emergency department. South Med J1993;86:855-8.

  14. Hooker EA, Smith SW, Miles T, King L. Subjectiveassessment of fever by parents: comparison with measurement by noncontacttympanic thermometer and calibrated rectal glass mercury thermometer. AnnEmerg Med 1996;28:313-7.

  15. Roth RN, Verdile VP, Grollman LJ, Stone DA. Agreementbetween rectal and tympanic membrane temperatures in marathon runners. AnnEmerg Med 1996;28:414-7.

  16. Yaron M, Lowenstein SR, Koziol-McLain J. Measuring theaccuracy of the infrared tympanic thermometer: correlation does not signifyagreement. J Emerg Med 1995;13:617-21.

  17. Stavem K, Saxholm H, Smith-Erichsen N. Accuracy ofinfrared ear thermometry in adult patients. Intensive Care Med1997;23:100-5.

  18. Yeo S, Scarbough M. Exercise-induced hyperthermia mayprevent accurate core temperature measurement by tympanic membranethermometer. J Nurs Meas 1996;4:143-51.

  19. Hooker EA, Houston H. Screening for fever in an adultemergency department: oral vs tympanic thermometry. South Med J 1996;89:230-4.

  20. Cooper KE, Cranston WI, Snel ES. Temperature in theexternal auditory meatus as an index of central temperature changes. J ApplPhysiol 1964;19:1032-5.

Auteursinformatie

Stichting Zorginstellingen Gorinchem, Beatrix Ziekenhuis, afd. Interne Geneeskunde, Banneweg 57, 4204 AA Gorinchem.

M.van Berkel, internist; mw.M.C.Jooren en mw.A.Timmermans, verpleegkundigen.

Rijksuniversiteit, afd. Medische Statistiek, Leiden.

Drs.E.A.van der Velde, statisticus.

Contact M.van Berkel

Gerelateerde artikelen

Reacties

H.J.
Voerman

Amstelveen, september 1998,

Recentelijk beschreven Van Berkel et al. de resultaten van een vergelijkend onderzoek naar de overeenstemming tussen rectale meting van de lichaamstemperatuur en meting met de oorthermometer (1998:2102-5). Er werden 2056 metingen verricht bij 164 patiënten. Bij 97 patiënten werden echter meer dan 2 metingen verricht en bij 6 patiënten zelfs meer dan 50. De kans is niet denkbeeldig dat de gevonden slechte overeenstemming tussen de twee meetmethoden is ontstaan door een eenzijdige bijdragevan de patiënten met veel metingen. Indien immers bij een paar van deze patiënten, door welke oorzaak dan ook, de afwijking groot is, draagt dit onevenredig bij tot het testresultaat. De vraag rijst of er andere uitkomsten zouden zijn gevonden als per patiënt slechts 2 waarnemingen waren opgenomen in het onderzoek. Tenslotte zou weergave van de verschillen volgens de methode van Bland en Altman wenselijk zijn.1 2

H.J. Voerman
Literatuur
  1. Brennan P, Silman A. Statistical methods for assessing observer variability in clinical measures. BMJ 1992;304:1491-4.

  2. Vet HCW de, Beurskens AJHM. Dwalingen in de methodologie. VII. Reproduceerbaarheid van metingen. [LITREF JAARGANG="1998" PAGINA="2040-3"]Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:2040-3.[/LITREF]

M.
van Berkel

Gorinchem, oktober 1998,

Voerman merkt terecht op dat slechte overeenstemming tussen de rectale en tympanische temperatuurmeting het gevolg zou kunnen zijn van de bijdrage van enkele patiënten in het onderzoek bij wie de afwijking, door welke oorzaak dan ook, groot is. Indien dit echter zo zou zijn en indien deze patiënten niet op de een of andere manier te onderscheiden zijn van patiënten bij wie de afwijking tussen de beide methoden klein is, dan is de methode van tympanische meting niet bruikbaar in de dagelijkse praktijk.

Wij meldden dat het niet zo was dat enkele patiënten verantwoordelijk waren voor de grote verschillen. Er is gekeken of er patiënten aan te wijzen waren die qua gemiddeld verschil afweken van de andere patiënten, maar ook werd gekeken of er patiënten waren die qua spreiding van de verschillen (significant) afweken van de andere patiënten. Inderdaad was er een aantal patiënten van wie de gegevens afweken van die van de andere patiënten. Na verwijdering van deze patiëntengegevens werd bij de ‘overige’ patiënten nog steeds een onacceptabel hoge intrasubjectstandaarddeviatie van de verschillen tussen de twee methoden gevonden (circa 0,45°C). Dit zou (als de verschillen volgens de Gauss-curve verdeeld zouden zijn) inhouden dat men een 95%-tolerantie-interval voor het verschil moet stellen op 0,9°C; ‘tympanisch 38,0°C’ zou men dan moeten vertalen in ‘rectaal tussen 37,1 en 38,9°C’. Wat voor het temperatuurverschil is gezegd, geldt ook als men het verschil tussen de twee metingen beschouwt nadat men eerst een klassenindeling heeft gemaakt naar ‘koorts’, ‘verhoging’ en ‘normaal’. Zoals te verwachten is op grond van de genoemde resultaten, werden de verschillen in beoordeling van de patiënten op deze driepuntsschaal niet veroorzaakt door een beperkt aantal patiënten.

Zoals in het artikel vermeld werd, kwamen in het materiaal ook gegevens van patiënten met een groter aantal metingen voor. Bij hen bleek een (met het aantal metingen) overeenkomstig aantal grotere afwijkingen tussen rectale en tympanische waarden op te treden. Wanneer wij de analyse zouden beperken tot (de eerste) 2 metingen per patiënt, zouden (ongeveer) dezelfde resultaten en conclusies worden verkregen.

Bij de methode van Bland en Altman wordt ook gekeken naar de verschillen tussen de twee metingen, en daarbij wordt nagegaan of de verschillen gecorreleerd zijn met het gemiddelde van de twee metingen als indicator van de hoogte van de lichaamstemperatuur. Ook daar is naar gekeken en tenslotte is nog geprobeerd de verschillen te verklaren uit een aantal andere factoren (afdeling, geslacht, leeftijd) in de hoop een verbeterde voorspelling van de rectale meting uit de tympanische meting te verkrijgen. Dat is niet gelukt.

M. van Berkel
M.C. Jooren
A. Timmermans
E.A. van der Velde
C.T.
Postma

Nijmegen, november 1998,

Bij het onderzoek van Van Berkel et al. bleek de in het oor gemeten temperatuur 0,45°C lager dan de rectaal gemeten temperatuur (1998:2102-5). Dit is in overeenstemming met eerdere waarnemingen, waaruit naar voren is gekomen dat de rectaal gemeten lichaamstemperatuur over het algemeen het hoogst is in vergelijking met de elders gemeten temperatuur.1 2 De trommelvliesthermometer heeft drie standen, waarmee gecorrigeerd wordt voor het gegeven dat de meter niet rechtstreeks aan het trommelvlies meet en daardoor de temperatuur lager registreert. Op deze wijze wordt het verschil tussen de rectale temperatuur en de kerntemperatuur echter niet gecorrigeerd. Hiervoor kan ook geen correctiefactor worden toegepast, omdat tussen deze twee temperaturen geen eenduidig verband bestaat.2

Een vergroting van het verschil tussen de werkelijke trommelvliestemperatuur en de met de oorthermometer gemeten temperatuur kan ontstaan als de meting niet snel genoeg plaatsvindt, waardoor de meting meer door de temperatuur van de meatus externus wordt beïnvloed.3 De temperatuur van de meatus externus volgt de kerntemperatuur vrij snel, maar ligt ongeveer 0,35°C lager.4 Aangezien de rectale temperatuur onder normale omstandigheden al ongeveer 0,5°C hoger kan zijn dan de kerntemperatuur, kunnen er dus, zonder dat er grote afwijkingen bestaan, toch verschillen tot ongeveer 1,0°C voorkomen tussen de door de trommelvliesmeter en de rectale meter geregistreerde temperatuur.

Van Berkel et al. gaan er in hun conclusie vanuit dat de metingen met de infraroodthermometer onjuist zijn en/of een verkeerde weergave vormen van de relevante lichaamstemperatuur. Dit behoeft echter geenszins het geval te zijn, omdat het rectum relatief slecht doorbloed wordt en geen goede afspiegeling geeft van de centrale doorbloeding en temperatuurregulatie. 5-7 Het rectum kan, in tegenstelling tot het trommelvlies, snelle veranderingen van de centrale temperatuur niet volgen, waardoor de reeds bestaande verschillen in temperatuur tussen rectaal en centraal bij patiënten met een niet-stabiele temperatuur verder kunnen toenemen.46 7 Het trommelvlies volgt deze veranderingen vrijwel onmiddellijk en de gehoorgang volgt binnen minder dan 20 min met een nauwkeurigheid van 0,35°C.4 Daarnaast kunnen lokale factoren de rectale temperatuur beïnvloeden, zoals spierarbeid. De redenen waarom de rectale temperatuur zo hoog is in vergelijking met andere meetpunten zijn echter niet geheel opgehelderd.5-7

Wat in dezen dus de juiste temperatuur is, is de vraag. In vele landen is de orale temperatuur de standaard, terwijl bekend is dat deze de minst adequate weergave is van de lichaamstemperatuur en het vatbaarst voor omgevingsinvloeden.18 Echter, ondanks de tekortkomingen is deze meetmethode de meest gebruikte in met name de Angelsaksische landen.58 Andere factoren dan de mate van nauwkeurigheid kregen bij de keuze de voorrang. Naar moet worden aangenomen, werd vooropgesteld dat op grond van deze orale meting verantwoorde klinische beslissingen konden worden genomen. Bij het beschouwen van het gebruik van de trommelvliesthermometer dienen soortgelijke overwegingen te worden gemaakt. Een belangrijk punt in het voordeel van de oorthermometer is het gebruiksgemak, dat ontegenzeglijk veel groter is dan dat van de rectale meter, zowel voor de verpleging als voor de patiënt.

Wij hebben na de invoering van de infraroodthermometer drie jaar geleden geen problemen gehad met klinische beslissingen op grond van deze temperatuurmeting. De thermometers voldoen goed.

Al met al lijkt de door Van Berkel et al. in de titel van hun artikel getrokken conclusie veel vergaander dan op grond van hun bevindingen en beschouwing te rechtvaardigen is en is er wel degelijk plaats voor de infraroodthermometer als vervanger van de rectale digitale thermometer.

C.T. Postma
Th. de Boo
A. Roelofs
J.W.M. van der Meer
Literatuur
  1. Slot A. Verschillen tussen orale, axillaire en rectale temperatuurmeting in het traject 36,5-40,5°C. [LITREF JAARGANG="1984" PAGINA="1983-5"]Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128:1983-5.[/LITREF]

  2. Klein DG, Mitchell C, Petrinec A, Monroe MK, Oblak M, Ross B. A comparison of pulmonary artery, rectal, and tympanic membrane temperature measurement in the ICU. Heart Lung 1993;22:435-41.

  3. Rohrberg M, Fritz U, Weyland W, Braun U. Temperaturmessung im Gehörgang: Vergleich eines Infrarot-Thermometers mit konventionellen Temperatursonden und Evaluation klinischer Einflussgrössen auf die Infrarot-Messung. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1997;32:409-13.

  4. Keatinge WR, Sloan RE. Deep body temperature from aural canal with servo-controlled heating to outer ear. J Appl Physiol 1975; 38:919-21.

  5. Dominguez EA, Musher DM. Clinical thermometry. In: Mackowiak PA, editor. Fever: basic mechanisms and management. New York: Raven Press, 1991:71-81.

  6. Benzinger M. Tympanic thermometry in surgery and anesthesia. JAMA 1969;209:1207-11.

  7. Molnar GW, Read RC. Studies during open-heart surgery on the special characteristics of rectal temperature. J Appl Physiol 1974; 36:333-6.

  8. Rabinowitz RP, Cookson ST, Wasserman SS, Mackowiak PA. Effects of anatomic site, oral stimulation, and body position on estimates of body temperature. Arch Intern Med 1996;156:777-80.

R.J.M.
Groen

Amsterdam, december 1998,

Van Berkel et al. vonden een gemiddeld verschil van 0,45°C tussen de tympanische en de rectale temperatuurmeting, waarbij de tympanische temperatuur meestal lager was. Derhalve concluderen zij dat de tympanische meting minder gevoelig is dan de rectale en daarom ongeschikt voor koortsmeting. Als verklaring voor het verschil opperen zij een onjuiste positie van de oorthermometer ten opzichte van het trommelvlies; ook geven zij aan dat de trommelvliestemperatuur lager zou kunnen zijn dan de centrale lichaamstemperatuur.

Het functioneren van het (centrale) zenuwstelsel hangt sterk af van de temperatuur.1 Het voorkómen van cerebrale hyperthermie blijkt hierbij van groot belang,2 en de (kleploze) Vv. emissariae spelen daarbij een grote rol.3 Van Berkel et al. maten bij een rectale temperatuur > 38°C vrijwel steeds een lagere tympanische temperatuur. Dit ondersteunt de bevindingen van Cabanac, die bij centrale hyperthermie steeds een lagere tympanische temperatuur vond, vermoedelijk dankzij ‘selectieve hersenkoeling’. Verhoogde hersendruk ging gepaard met een hogere trommelvliestemperatuur, waarschijnlijk door belemmering van veneuze reflux via de Vv. emissariae.2

Het onderzoek van Van Berkel et al. bevestigt onzes inziens het concept van de selectieve hersenenkoeling. Hun conclusie dat de trommelvliestemperatuurmeting minder gevoelig is, is daarom vermoedelijk onjuist. Zij zijn namelijk uitgegaan van een lineair verband tussen de rectum- en de trommelvliestemperatuur. Zo'n verband is er waarschijnlijk niet. Dit blijkt uit het feit dat het niet mogelijk was om een ‘constante’ te berekenen waarmee de variatie in het verschil tussen rectaal en tympanisch gemeten temperatuur kon worden gecorrigeerd. De trommelvliestemperatuur reflecteert de werking van de hersenkoeling, terwijl de rectale temperatuur een maat is voor de warmteproductie van de buikorganen.

Vanuit (patho)fysiologisch oogpunt is de vergelijking van trommelvlies- en rectumtemperatuur zeer interessant. Vooral bij hoge koorts, met name indien deze gepaard gaat met neurologische verschijnselen, kan dit waardevolle informatie opleveren. Bij warmtestuwing, waarvan wordt gesteld dat het een rol speelt bij wiegendood,4 zou daarom zowel de tympanische als de rectale temperatuur moeten worden bepaald. Hoekstra et al.5 adviseerden de rectale temperatuur te meten bij overleden zuigelingen bij wie hyperthermie als doodsoorzaak wordt vermoed. Onzes inziens zou gelijktijdige meting van de trommelvliestemperatuur met de infraroodthermometer waardevolle informatie kunnen opleveren over hersenkoeling en de betekenis hiervan bij wiegendood.

R.J.M. Groen
P.V.J.M. Hoogland
S. van Selm
Literatuur
  1. Janssen R. Thermal influences on nervous system function. Neurosci Biobehav Rev 1992;16:399-413.

  2. Cabanac M. Selective brain cooling in humans: ‘fancy’ or fact? FASEB J 1993;7:1143-6.

  3. Zenker W, Kubik S. Brain cooling in humans - anatomical considerations. Anat Embryol (Berl) 1996;193:1-13.

  4. Jonge GA de. Dekbed vormt risicofactor voor wiegedood. [LITREF JAARGANG="1994" PAGINA="2138-41"]Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:2138-41.[/LITREF]

  5. Hoekstra JH, Bergh JPW van den. Over hyperthermie en wiegedood. [LITREF JAARGANG="1990" PAGINA="2513-5"]Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:2513-5.[/LITREF]

M.
van Berkel

Gorinchem, december 1998,

Postma et al. gaan uitvoerig in op het gegeven, dat de plaats en de methode van meting van de lichaamstemperatuur bepalend zijn voor de uitkomst. Behalve nauwkeurigheid moet ook het gebruiksgemak voor verpleging en patiënt bij de keuze voor een bepaalde methode overwogen worden. Het is ontegenzeglijk zo, dat het gebruiksgemak van de oorthermometer groter is dan van de rectale thermometer. In ons ziekenhuis werd daarom de rectale thermometer op alle afdelingen vervangen door de oorthermometer. Na enige tijd kwamen er meldingen van het missen van koorts bij ernstig zieke patiënten, onder wie bijvoorbeeld een granulocytopenische man met sepsis. Sommige medische specialisten dreigden de oorthermometer in de ban te doen. Anderen schreven de verschillen toe aan fouten in meettechniek. Het in ons ziekenhuis uitgevoerde onderzoek moest óf tot brede acceptatie van de oorthermometer leiden óf onomstotelijk laten zien dat er te vaak te grote verschillen waren ondanks een juiste uitvoering van de meettechniek. Daarbij werd verondersteld, dat er zoveel mogelijk patiënten met koorts gemeten zouden moeten worden. Dit was de reden om patiënten te gaan controleren tijdens hun verblijf in het ziekenhuis, met als gevolg dat er een ongelijk aantal meetmomenten per patiënt verzameld werd. Bij ons werd vervolgens vaker rectaal koorts gemeten dan tympanisch. Onze conclusie was, dat de tympanische meting minder gevoelig was voor het vaststellen van koorts dan de rectale. Hiertegen kan men inbrengen, dat de tympanische temperatuur en de rectale temperatuur niet synchroon de kerntemperatuur volgen, dan wel dat beide methoden iets onvergelijkbaars meten. Zowel ons onderzoek als dat van Postma et al. gaat in dezen mank aan het ontbreken van een gouden standaard.1 Onzes inziens zou elke methode van perifere temperatuurmeting geijkt moeten worden aan de hand van een meting van de kerntemperatuur. Dergelijk onderzoek is wel gedaan door Stavem et al.2 Zij maten gelijktijdig de tympanische, rectale, oesofageale en A.-pulmonalistemperatuur. Zij concludeerden dat zowel rectale als oesofageale temperatuur beter overeenkwam met de A.-pulmonalistemperatuur dan de tympanische. Een soortgelijk onderzoek werd door Schmitz et al. gepubliceerd.3 Zij vergeleken gelijktijdige metingen van orale, axillaire, rectale, tympanische en A.-pulmonalistemperatuur bij febriele intensive-carepatiënten. Zij concludeerden dat rectale temperatuurmeting het best correleerde met de kerntemperatuur. Als een rectale meting gecontraïndiceerd is, achten zij orale en tympanische meting acceptabel.

Niet alleen op grond van onze eigen bevindingen, maar ook op grond van publicaties als genoemd, gaan wij ervanuit dat de rectale meting gevoeliger is voor het vaststellen van koorts dan de tympanische. (Helaas zijn er geen goede gegevens over de specificiteit van beide methoden.) Ondanks het gebruiksgemak van de oorthermometer geven wij daarom de voorkeur aan de rectale meting.

M. van Berkel
M.C. Jooren
A. Timmermans
E.A. van der Velde
Literatuur
  1. Postma CT, Wahjudi J, Kamps JATM, Boo Th de, Meer JWM van der. Temperatuurmeting bij volwassenen: met de trommelvliesinfraroodmeter en de rectale digitale meter even goede resultaten op de afdeling Interne Geneeskunde. [LITREF JAARGANG="1997" PAGINA="942-6"]Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:942-6.[/LITREF]

  2. Stavem K, Saxholm H, Smith-Erichsen N. Accuracy of infrared ear thermometry in adult patients. Intensive Care Med 1997;23:100-5.

  3. Schmitz T, Bair N, Falk M, Levine C. A comparison of five methods of temperature measurement in febrile intensive care patients. Am J Crit Care 1995;4:286-92.