De levonorgestrel-capsule: een grote sprong voorwaarts in de intra-uteriene anticonceptie

In het algemeen geldt dat lokale verdoving, mits effectief, de voorkeur verdient boven narcose. Hetzelfde geldt voor lokale desinfectie en de toediening van antibiotica, voor lokale tumorexcisie en chemotherapie et cetera. Hoe komt het dan dat het gebruik van het lokale intra-uteriene anticonceptivum zo ver is achtergebleven bij het gebruik van de anticonceptiepil, die zo veel dieper ingrijpt in de voortplantingsfysiologie en tevens allerlei onderdelen van de stofwisseling kan beïnvloeden, soms zelfs met klinische gevolgen. Slechts enkele honderdduizenden vrouwen in Nederland regelen de anticonceptie door middel van een spiraaltje, terwijl miljoenen vrouwen de anticonceptiepil gebruiken of gebruikt hebben. Deze discrepantie moet haar oorzaak vinden hetzij in een geringere betrouwbaarheid van het spiraaltje, hetzij in het vóórkomen van hinderlijke bijverschijnselen tijdens het gebruik ervan.

Inderdaad blijkt de zogenaamde Pearl-index (graadmeter voor de betrouwbaarheid van een anticonceptivum) ook bij de nieuwere koperspiraaltjes duidelijk hoger te liggen dan bij de anticonceptiepil: in de orde van 0,3-1,0 versus 0,1-0,3 (uitgedrukt in aantal zwangerschappen per seksueel actief expositiejaar).1-3 Ook is het zo dat een niet onbelangrijk aantal vrouwen, vooral in de eerste maanden, het spiraaltje weer laat verwijderen vanwege hinderlijke bijverschijnselen, zoals onderbuikpijnen, tussentijdse bloedingen, menorragie en dysmenorroe. Bovendien komt soms spontane expulsie van het spiraaltje voor. Ook tijdens het inbrengen van het spiraaltje kunnen nogal eens vervelende klachten ontstaan, zoals krampende onderbuikpijnen, vasovagale collaps en in een enkel geval kan perforatie van de uteruswand ontstaan, al moet hier aan toegevoegd worden dat ervaren behandelaars van doorslaggevende betekenis kunnen zijn ter voorkoming van deze klachten en complicaties.4

Overigens wordt het spiraaltje vaak ten onrechte in een kwaad daglicht geplaatst. Zo is nimmer aangetoond dat bij vrouwen een spiraaltje dat op adequate wijze is ingebracht een hoger risico op genitale infecties met zich meebrengt in vergelijking met vrouwen die geen spiraaltje en ook geen andere vorm van anticonceptiva gebruiken. Toch lijkt de nasleep van de tragische ervaringen uit het grijze verleden met het Dalkon-schildje, inmiddels decennia geleden uit de handel genomen, onuitroeibaar.45 Het is niet duidelijk waarom het verhaal over het verband tussen spiraaltje en infectie tot op de dag van vandaag in stand gehouden wordt.

Hetzelfde geldt voor het vermeende verhoogde risico op het ontstaan van een extra-uteriene zwangerschap; het spiraaltje beschermt immers tegen een intra-uteriene zwangerschap en derhalve in principe niet tegen een extra-uteriene zwangerschap. Het risico op het ontstaan van een extra-uteriene zwangerschap blijkt niet verhoogd te zijn, indien vergeleken wordt met vrouwen die geen spiraaltje of een andere vorm van anticonceptie gebruiken.45 Ook de fabels dat het spiraaltje, na verwijdering wegens een kinderwens, de kans op een miskraam zou verhogen en de kans op onvruchtbaarheid zou doen toenemen, blijven hardnekkig standhouden.4-6

In werkelijkheid is op dit moment de voorkeur voor de anticonceptiepil alleen gerechtvaardigd op grond van de geringere betrouwbaarheid van het spiraaltje en op grond van de hinderlijke nevenverschijnselen die bij spiraalgebruiksters kunnen voorkomen, waardoor het spiraaltje nogal eens verwijderd moet worden.

De intra-uteriene levonorgestrel-capsule

Met de komst van het levonorgestrel-spiraaltje echter lijkt thans een dusdanige verbetering te zijn ontstaan, zowel ten aanzien van de betrouwbaarheid als van het vóórkomen van hinderlijke nevenverschijnselen, dat men mag verwachten dat in de toekomst de meeste vrouwen voor dit ‘hormoonspiraaltje’ zullen kiezen. Dit geldt te meer omdat, zoals gezegd, lokaal ingrijpen, mits dit effectief gebeurt, te prefereren is boven systemisch interveniëren (met alle gevolgen vandien).

Het levonorgestrel-spiraaltje is feitelijk een soort capsule die 52 mg levonorgestrel bevat rondom een T-vormig skelet dat de capsule op haar plaats in het cavum uteri houdt. De capsule geeft levonorgestrel af aan het omgevende endometrium naar rato van 20 µg per dag gedurende ongeveer 5 jaar. De levonorgestrel-capsule werd onlangs in Nederland geregistreerd en zal ten laatste op 1 juli in de apotheek beschikbaar zijn.

Levonorgestrel is een synthetisch progestageen waarvan het effect op het endometrium bepaald niet onbekend is, aangezien alle anticonceptiepillen van de zogenaamde tweede generatie het bevatten. Levonorgestrel heeft een snel inwerkend en krachtig atrofiërend effect op het endometrium. Hierdoor is implantatie van de bevruchte eicelblastocyste in het baarmoederslijmvlies niet meer mogelijk. Voorts heeft levonorgestrel een negatief effect op de motiliteit en de capacitatie van de zaadcellen, voorzover deze er al in slagen het cavum uteri te bereiken door het cervixslijm heen, dat dik en taai geworden is, eveneens een effect van levonorgestrel. Aangezien bovendien extra-uteriene zwangerschappen 10 maal minder vaak voorkomen dan bij anticonceptie zonder spiraaltje of met een gewoon spiraaltje, lijkt het zeer aannemelijk te stellen dat het intra-uteriene levonorgestrel in eerste instantie de fertilisatie afremt en pas in tweede instantie, zo nodig, de implantatie.57 De betrouwbaarheid van het levonorgestrel-spiraaltje evenaart dan ook de betrouwbaarheid van de orale anticonceptiepil (met een Pearl-index van 0,1-0,3) en die van een sterilisatie.13

Het effect van het levonorgestrel-spiraaltje is derhalve medicamenteus van aard en daarom niet goed vergelijkbaar met dat van een ouderwets spiraaltje (dat louter het effect heeft van een corpus alienum) of van een koperspiraaltje, waarbij de Cu-ionen tevens een chronische (chemische) endometritis doen ontstaan. Daarom is het wellicht juister om van een intra-uteriene hormooncapsule te spreken dan van een spiraaltje.

Het systemische effect van de intra-uteriene levonorgestrel-capsule met een lokale afgifte van 20 µg per dag is minimaal; er is geen invloed op (de verhouding van de) lipoproteïnen, koolhydraten, leverenzymen en stollingsfactoren.8 Ook ontstond geen effect op bloeddruk en gewicht.1 Bovendien overschrijdt de levonorgestrel-plasmaspiegel in principe niet de grens van 0,2 ngml die de ovulatie kan onderdrukken.9 Zeker 75 van de vrouwen ovuleert normaal, ook al komt het voor dat zij, door de atrofie van het endometrium, niet meer menstrueren.10 In tegenstelling tot de situatie bij gebruik van een (koper)spiraaltje wordt namelijk nooit een toename gezien van het menstrueel bloedverlies, maar juist een duidelijke afname of zelfs perioden van amenorroe bij ongeveer 30 van de vrouwen.1112

Zo komt het ook dat de levonorgestrel-capsule uitermate aangewezen lijkt te zijn bij patiënten met klachten van menorragie, bijvoorbeeld ten gevolge van stollingsstoornissen.13 Onlangs is immers aangetoond dat geen enkel ander (oraal) middel even effectief blijkt te zijn tegen menorragie,14 en ook dat ter plaatse in het endometrium geen veranderingen worden waargenomen in de activiteit van de stollingsfactoren, in het bijzonder van factor VIII, waarvan de activiteit door gewone (koper)spiraaltjes wel degelijk duidelijk beïnvloed wordt.15 Terwijl de reguliere spiraaltjes die als het ware doelbewust het endometrium en de uterusspier irriteren en hierdoor (al dan niet via prostaglandine-effecten) krampen veroorzaken, heeft levonorgestrel door zijn atrofiërend en progestageen effect wellicht juist een ontspannend effect op de uterusspier, zodat pijnlijke krampen vrijwel niet of sporadisch voorkomen. Dysmenorroe kan daarom, indien aanwezig, aanzienlijk afnemen.16

Het atrofiërende effect op het endometrium kan er echter wel toe leiden dat soms tussentijds bloedverlies optreedt (bij 37 der vrouwen in de eerste cyclus, bij 3,7 na 6 cycli, bij 0,9 na 12 cycli), veelal in de vorm van een doorbraakbloeding (‘spotting’).17 In een enkel geval kan zulks voldoende reden zijn voor verwijdering van de levonorgestrel-capsule. Het vóórkomen van spotting en vooral van amenorroe maakt het uitermate belangrijk de vrouw hierover tevoren in te lichten met de uitleg dat deze verschijnselen het gevolg zijn van een lokaal effect en derhalve niet het gevolg van een stoornis op hypothalaam-hypofysair of op ovarieel niveau.

Conclusie

De intra-uteriene levonorgestrel-capsule remt fertilisatie en implantatie dusdanig af, dat dit anticonceptivum dezelfde betrouwbaarheid heeft als de orale anticonceptiepil en sterilisatie. Het leidt niet tot hinderlijke bijverschijnselen, zoals deze bij reguliere spiraaltjes kunnen voorkomen. Het doet pijn en bloedverlies tijdens de menstruatie in sterke mate afnemen, terwijl de ovulatoire cyclus in principe niet verstoord wordt. Voorts vinden vanwege de minimale resorptie van de stof in de bloedbaan geen noemenswaardige systemische effecten plaats.

Ten aanzien van het mogelijk vóórkomen van (meestal tijdelijke) spotting en vooral van amenorroe zal de vrouw tevoren ingelicht moeten worden. Het vóórkomen van perioden van amenorroe (zoals overigens ook tijdens het gebruik van de anticonceptiepil kan voorkomen) kan mogelijk nadelig zijn in de beleving van de vrouw en kan onzekerheid doen ontstaan ten aanzien van de anticonceptiemethode. Dit betekent dat de methode vatbaar is voor nog verdere verbetering. Zonder enige twijfel echter zal de intra-uteriene levonorgestrel-capsule voor vele vrouwen een ideale vorm van anticonceptie betekenen en een uitkomst voor die vrouwen die (bovendien) veel klachten hebben van menorragie of van dysmenorroe, al dan niet ondanks het gebruik van de anticonceptiepil.

Alle tekenen wijzen erop dat, op termijn, bij voortschrijdende verfijning van de methode, de lokale (intra-uteriene) anticonceptie de voorkeur zal krijgen en verdienen boven de systemische (orale) anticonceptie.