De huisarts als poortwachter

Perspectief
B. Meyboom-de Jong
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:2668-73
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 2646 en 2649.

Sinds de Tweede Wereldoorlog vervult de huisarts in de Nederlandse gezondheidszorg een poortwachtersfunctie. In het plan-Simons bleek het niet langer vanzelfsprekend dat de huisarts deze functie vervulde, waarmee deze taak van de huisarts onder druk kwam te staan. In andere landen worden juist experimenten uitgevoerd om de poortwachtersfunctie in ere te herstellen, met het Nederlandse model als voorbeeld.

Deze ontwikkelingen waren de aanleiding voor een Tijdschriftconferentie over de huisarts als poortwachter van de gezondheidszorg. Als inleiders waren uitgenodigd Van den Bosch, die een literatuurstudie verrichtte, De Maeseneer, die in België een experiment begeleidde, en Rethans, die ervaring had met een experiment in Noorwegen.12 In dit verslag wordt de gevoerde discussie samengevat.

Internationale vergelijking

Starfield vergeleek de eerstelijnsgezondheidszorg van 10 ontwikkelde landen op drie gebieden.3 Ten eerste beoordeelde zij de organisatie van de eerstelijnsgezondheidszorg op aspecten zoals de toegankelijkheid, het generalistische karakter, de poortwachtersfunctie, het aantal in de eerste lijn werkzame specialisten in relatie tot het aantal huisartsen, en het inkomen van de huisarts in vergelijking met dat van de specialist. Ten tweede onderzocht zij de tevredenheid over de gezondheidszorg bij een steekproef van de bevolking en relateerde deze aan de totale kosten van de gezondheidszorg. Ten derde vergeleek zij de kindersterfte en de levensverwachting.

Na kwantificering van alle aspecten kwamen Nederland, Zweden en Canada qua organisatie van de eerstelijnsgezondheidszorg op de eerste plaats, op de voet gevolgd door Australië, terwijl de slechte toegankelijkheid van de zorg de Verenigde Staten op de laatste plaats deed belanden, onderaan de lijst met Groot-Brittannië en West-Duitsland. Voor deze beide laatste landen golden andere argumenten dan de slechte toegankelijkheid: in Groot-Brittannië is de eerstelijnszorg buitengewoon goed ontwikkeld. Er wordt daar echter zo weinig geld aan de gezondheidszorg gespendeerd dat er schaarste en lange wachtlijsten bestaan, en in de centra van de grote steden hoge kindersterfte en korte levensverwachting voorkomen. In West-Duitsland is sprake van overconsumptie zonder centrale coördinerende arts. Hier ontbreekt de poortwachtersfunctie van de eerstelijnszorg. In verband met de slechte gezondheidstoestand van de bevolking en de hoge kosten is de wetgeving veranderd richting poortwachter. Op dit moment moet worden afgewacht of de kwaliteit van de zorg hierdoor in gunstige zin verandert.45

De huisartsgeneeskunde in nederland

In Nederland is de huisarts niet weg te denken uit de gezondheidszorg. Dat is te danken aan de structuur van de gezondheidszorg en de professionalisering van de huisartsen. In de gezondheidszorg neemt de huisarts een centrale positie in, doordat het ziekenfonds inschrijving op naam van de huisarts(praktijk) en een verwijskaart bij verwijzing naar de specialist verlangt. Sinds 1957 hebben de huisartsen zich geprofessionaliseerd: toen werd het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) – de wetenschappelijke vereniging – opgericht. Sindsdien verschijnt maandelijks het tijdschrift Huisarts en Wetenschap. Vanaf 1974 ontstonden vakgroepen en leerstoelen huisartsgeneeskunde aan alle medische faculteiten en werd, tegelijk met de verkorting van het basiscurriculum, een begin gemaakt met de 1-jarige huisartsopleiding, de specialisatie tot huisarts. Vanaf 1 september 1994 is deze opleiding tot 3 jaar verlengd. De taken waarop de huisarts aanspreekbaar is, werden in het basistakenpakket van de Landelijke Huisartsen Vereniging omschreven en met NHG-standaarden onderbouwd. Door het stimuleringsfonds van de Organisatie ter Bevordering van het Nederlands Wetenschappelijk Onderzoek voor jonge huisarts-onderzoekers en de academiseringsgelden kreeg het huisartsgeneeskundig onderzoek een geweldige impuls. (Met academisering wordt bedoeld het creëren van een werkveld door middel van een netwerk van huisartspraktijken voor de vakgroepen Huisartsgeneeskunde van de medische faculteiten om onderwijs, opleiding en onderzoek in de huisartsgeneeskunde te versterken.) Dit is onder meer af te meten aan een stijging van het aantal huisartsgeneeskundige publikaties in de internationale literatuur en van het aantal huisartsgeneeskundige dissertaties. Aan het eind van 20e eeuw is huisartsgeneeskunde in Nederland een op hoog niveau uitgeoefend vak en een in belang toenemende wetenschappelijke discipline.

Vroeger werd huisartsgeneeskunde gekenschetst als integrale persoonlijke continue zorg. De gebiedsbeschrijving is in het rapport van de subcommissie Gezondheidswetenschappen van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW) nader uitgewerkt: twee grondbeginselen zijn voor de huisartsgeneeskunde essentieel: drempelloze toegankelijkheid voor alle patiënten met alle gezondheidsproblemen in alle stadia, en feitelijke en persoonlijke continuïteit in diagnostiek, behandeling en zorgverlening.6 Het belang van 6 aspecten wordt daarbij expliciet aangegeven: het diagnostisch en therapeutisch handelen; de in beginsel permanente relatie met de patiënt; de betrokkenheid op leef- en gezinssituatie van de patiënt; het benoemen van de gezondheidsproblemen dat het handelen van de huisarts legitimeert; de gerichtheid op zowel de individuele patiënten als op de praktijkpopulatie, bron van epidemiologische gegevens en doelgroep voor preventieve activiteiten; en de afweging van het nut van geneeskundig handelen voor patiënten.

In Nederland dreigde de poortwachtersfunctie met het plan-Simons, waarin de huisartsgeneeskundige zorg als algemeen geneeskundige hulp werd omschreven, te verdwijnen. De hoogleraren huisartsgeneeskunde hebben gewaarschuwd dat de gegeven omschrijving te beperkt was en afbreuk deed aan de kwaliteit van de Nederlandse medische zorg.7 In het rapport van de commissie Modernisering curatieve zorg, de commissie-Biesheuvel, wordt de huisarts weer een centrale plaats toebedeeld.8 Naar aanleiding hiervan wordt gesproken van de huisarts als regisseur of als ‘de man met de oliekan’ die het systeem smeert.

In een aantal Europese landen, zoals België en Noorwegen, waar de poortwachtersfunctie ontbreekt, worden experimenten gedaan met inschrijving op naam en verwijzing door de huisarts.2 Ook in de Verenigde Staten, waar de structuur van de gezondheidszorg gewijzigd zal worden, bestaan plannen richting poortwachter, die het best omschreven kan worden als een huisarts die verantwoordelijk (‘accountable’) is voor het overzicht van de zorg van de individuele patiënt.

BelgiË

In België, dat kleiner is dan Nederland maar een vergelijkbare bevolkingsdichtheid kent, verschilt de structuur van de gezondheidszorg fundamenteel van die in Nederland. De patiënten zijn er geheel vrij rechtstreeks de arts van hun keuze (huisarts of specialist) te raadplegen, eventueel direct na elkaar.

In de eerste lijn zijn ongeveer 33.000 artsen werkzaam, de helft als huisarts en de helft als algemeen geneeskundige. Er heerst competentiestrijd en concurrentie, zowel tussen huisartsen onderling als tussen huisartsen en specialisten, zodat artsen zich tot het uiterste inspannen om patiënten aan zich te binden, met als gevolg defensieve geneeskunde. Het aantal positron-emissietomografiescanners en niersteenvergruizers is in België een veelvoud van dat in Nederland, evenals het aantal aangevraagde laboratoriumonderzoeken en röntgenfoto's. Het aantal vrouwen zonder baarmoeder is tweemaal zo hoog als in Nederland. De uitgaven voor de gezondheidszorg zijn echter met ongeveer 8,5 van het bruto nationaal produkt lager dan in Nederland, waar de kosten circa 9,5 bedragen. In België wordt door patiënten zelf veel meer betaald dan in Nederland, waar een veel groter gedeelte uit de algemene middelen wordt gefinancierd. Zo moeten Belgische patiënten een eigen bijdrage van 30 betalen voor een consult met de huisarts.

Elders in dit tijdschriftnummer wordt verslag uitgebracht over een experiment met vrijwillige inschrijving van patiënten bij de huisarts in België, waaruit blijkt dat een intentieverklaring alleen zonder adequate structurele maatregelen niet voldoende is voor verandering.2

Noorwegen

Noorwegen is een uitgestrekt, dunbevolkt land met 4,2 miljoen inwoners en een bevolkingsdichtheid van 13 km². Van de circa 2000 in de eerste lijn werkzame artsen is de helft gespecialiseerd als huisarts, en de helft werkt als algemeen arts. Huisarts-specialisten worden in het register ingeschreven na een 5-jarige opleiding, waarbij 1 jaar in het ziekenhuis wordt gewerkt en 4 jaar in de eerstelijnsgezondheidszorg. In die jaren moet een bepaald aantal cursussen en terugkomdagen gevolgd worden.

In het Noorse gezondheidszorgsysteem bestaat geen inschrijving op naam, en evenmin een primaat van de huisarts. In principe kan elke patiënt zonder verwijzing van de huisarts de specialist consulteren. De specialist kan echter meer declareren als de patiënt is verwezen door de huisarts. Daarom vindt in de meeste gevallen wel een verwijzing door de huisarts plaats.

Huisartsen zijn niet zoals in Nederland gedurende 24 uur per dag verantwoordelijk voor de zorg van hun patiënten; de gemeente is belast met die verantwoordelijkheid. De huisartsen kunnen hun praktijk sluiten om 16.00 uur. Daarna wordt de bereikbaarheidsdienst door de gemeente geregeld en apart betaald. Deze diensten zijn erg populair bij veel artsen: het is geen uitzondering dat huisartsen per weekenddienst ƒ 1000,- extra verdienen. Hierdoor is echter geen enkele arts verantwoordelijk voor de coördinatie van de zorg, behoudt niemand het overzicht en bestaat er geen continuiteit in de zorg. Ook de samenwerking tussen huisartsen en ziekenhuisspecialisten is slecht. In verband met de gevoelde hiaten wordt van 1993-1996 een experiment uitgevoerd waarbij in 4 gemeenten (Trondheim, Tromsö, Lillehammer en Asnes) een inschrijving op naam (‘liste-pasient-system’) wordt ingevoerd en de gevolgen worden vastgesteld op het gebied van consultatiefrequentie, arbeidstijdregistratie van artsen, wachtlijstregistratie, en tevredenheid van patiënten. Tevens wordt onderzoek gedaan onder de patiënten die de huisarts niet raadplegen en die van arts veranderen. Er zijn 4 controlegemeenten waarmee de uitkomsten worden vergeleken.

In Noorwegen zijn de ziekenhuiszorg en de preventieve zorg door verpleegkundigen voor moeder en kind gratis. Voor hulp van huisarts, psycholoog en ziekenhuispoliklinieken moet een eigen bijdrage betaald worden met een maximum van NKR 980,- per volwassene per jaar, overeenkomend met ƒ 245,-. Vrijwel alle medicijnen moeten zelf betaald worden, met uitzondering van geneesmiddelen voor 40 welomschreven chronische ziekten. Ook voor de fysiotherapeut moet een eigen bijdrage betaald worden. Voor deze aanvullende paramedische zorg bestaat geen maximumbijdrage.

Er zijn aanzienlijke wachttijden voor de specialist (gemiddeld 33 dagen in Noorwegen, vergeleken met 10 dagen in Nederland) en ook voor de huisarts is een wachttijd van 7-10 dagen geen uitzondering.

De huisarts doet zelf de controles voor de ziektewet en kan daarmee een aanzienlijk deel van zijn inkomen verdienen. Huisartsen hebben veel meer assistentie dan bij ons. Er wordt veel meer gedelegeerd. Het consult duurt in Noorwegen ongeveer 20-25 min, in Nederland gemiddeld 8 min.

Van de inschrijving op naam wordt verwacht dat er een betere coördinatie van zorg tot stand komt omdat de huisarts verantwoordelijk wordt voor een welomschreven groep patiënten en meer continuïteit biedt. Er wordt vooral een betere communicatie tussen eerste en tweede lijn verwacht, zodat de zorg gegeven zal worden aan degenen die deze het hardste nodig hebben.

Verenigde staten

In de V.S. is de ‘accountability’ (verantwoordelijkheid voor de patiënten) steeds meer een probleem. Daar werken circa 60.000 ‘family physicians’, 100.000 internisten en 40.000 kinderartsen plus een onbekend aantal overigen (bijvoorbeeld osteopaten) in de eerstelijnsgezondheidszorg, wat resulteert in 1 eerstelijnsarts op circa 800 inwoners van de V.S. De internisten en de kinderartsen werkzaam in de eerste lijn verrichten voor een groot deel preventieve taken: bij kinderen vaccinaties en preventief onderzoek naar heup- en hartafwijkingen; bij volwassenen screening op risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Het onderzoek naar verhoogde cholesterolwaarden en de behandeling daarvan betekende dan ook een hausse in de werkzaamheden.

Het probleem is dat er geen arts verantwoordelijk is voor het beheer van de ziektegeschiedenis van de patiënt en voor de coördinatie van de benodigde hulp en zorg, en dat niemand oog heeft voor de comorbiditeit. Er zou zelfs bij de burgers van de V.S. een collectief gevoel bestaan dat de gezondheidszorg in de huidige vorm de integriteit en de veiligheid van de inwoners bedreigt.

Bij de geplande wijziging van het gezondheidszorgsysteem staat de veiligheid van de patiënt centraal met de vraag of de patiënt door het medisch beheer van de ziektegeschiedenis minder risico's loopt. Daarnaast wordt nagegaan hoe die informatie- en coördinatieplicht zijn vast te leggen.

Aansprakelijkheid

Een ander probleem in de V.S. is de langzamerhand onbetaalbaar wordende wettelijke aansprakelijkheid van geneeskundigen. In een aantal staten zijn verregaande vorderingen gemaakt met het vastleggen van het geneeskundig handelen in protocollen. Als een arts kon aantonen dat hij volgens het protocol had gehandeld dan wel er met goede argumenten van was afgeweken, bleek hij voor de rechter veel sterker te staan.

Zeer recentelijk is door het Institute of Medicine een interimrapport over de toekomst van ‘primary care’ gepubliceerd, waarin primary care als volgt wordt gedefinieerd:9 ‘Primary care is the provision of integrated, accessible health care services by clinicians who are accountable for addressing a large majority of personal health care needs, developing a sustained partnership with patients, and practicing in the context of family and community’. Hierin zijn de kernbegrippen van de gebiedsomschrijving uit het KNAW-rapport te herkennen.

Selectiefunctie

De poortwachtersfunctie, waarover in dit nummer door Van den Bosch wordt geschreven, is op vele wijzen omschreven.1 Een onderscheid wordt gemaakt tussen de vertrouwensarts van de patiënt, en de beheerder van het gezondheidszorgbudget, die niet onnodig verwijst en geen onnodig onderzoek aanvraagt.

De belangrijkste functies van de poortwachter zijn de selectie waardoor patiënten de juiste zorg op de juiste plaats krijgen, en de continue verantwoordelijkheid voor het beheer van het medisch dossier, zodat iedereen een arts heeft die het overzicht over de verschillende aandoeningen behoudt. Bij de selectiefunctie gaat het er om dat de patiëntenstromen zodanig gereguleerd worden dat in elke echelon de optimale prevalentie (‘a priori-verdeling’) optreedt. Dit betekent dat huisartsen de circa 400 aandoeningen die het aanbod van de gezondheidsproblemen in de eerste lijn vormen, voldoende zien (globaal > 5 maal per jaar) om ze adequaat zelfstandig af te handelen of op goede gronden te verwijzen.

Huisartsen handelen 90 van de problemen waarvoor patiënten hen raadplegen zelfstandig af. Zij bepalen wanneer aanvullend onderzoek verricht moet worden in ziekenhuizen, huisartsenlaboratoria en diagnostische centra. Zij verwijzen 2-3 van de patiënten naar andere hulpverleners in de eerste lijn en ongeveer 5 naar klinisch specialisten.10 Door de selectie bereiken de in de eerste lijn betrekkelijk zeldzame aandoeningen een veel grotere prevalentie in de tweede lijn. Hieraan kunnen specialisten, op een beperkt gebied zeer bekwame artsen, hun kennis en vaardigheden wijden, zodat aanvullend en ingrijpend, meer invasief en duurder diagnostisch onderzoek een hoge voorspellende waarde heeft en ten goede komt aan hen die het nodig hebben. Men zou kunnen zeggen dat huisartsen ‘het prevalentie-bed van de specialisten opmaken’. Een ander aspect van deze selectiefunctie is te voorkomen dat gezonde maar bezorgde mensen in het medisch circuit raken. Mensen die geen medische zorg nodig hebben, behoren die ook niet te krijgen.

Dat de selectie door de huisarts inderdaad functioneert, is met een beperkt aantal onderzoeken onderbouwd. Tenk vond dat op een EHBO-post de niet-verwezen patiënten minder ernstige aandoeningen hadden.11 Bles et al. onderzochten het verschil tussen patiënten die door de huisarts naar de orthopedisch chirurg werden verwezen en de patiënten die op eigen initiatief de orthopeed raadpleegden. Ook hierbij bleek dat de verwezen patiënten ernstiger aandoeningen hadden.12

Ook uit persoonlijke mededelingen betreffende de cijfers van het ziekenfonds Het Groene Land zou blijken dat zonder verwijzing patiënten met geringere gezondheidsproblemen bij de specialist terechtkomen, maar er bestaat grote interdoktervariatie tussen verwijzende huisartsen, tussen specialisten en tussen de ziekenhuizen waarnaar verwezen wordt.

Gedeclareerde verwijskaarten mogen niet gelijk worden gesteld aan verwijzingen op initiatief van de huisarts. Met hulp van het Regionaal Ziekenfonds Groningen en Het Groene Land werden de door specialisten gedeclareerde verwijskaarten vergeleken met de verwijzingen op initiatief van de huisarts geregistreerd in de morbiditeits-registratie Netwerk Groningen (RNG). Hierbij bleek het aantal verwijskaarten een factor 1,6-3,5 hoger dan het aantal verwijzingen op initiatief van de huisarts. Dit is het gevolg van herhaalkaarten en interspecialistische verwijzingen.

Ook in 1989 werd reeds geconcludeerd dat het aantal verwijskaarten bij ouderen tweemaal zo groot was als het aantal verwijzingen op initiatief van de huisarts. Hierbij waren de administratief afgehandelde verwijskaarten voor de oogarts niet meegeteld.13

Recht op een ‘second opinion’

Aan verwijzing door de huisarts zit een keerzijde. Als patiënten het niet met hun huisarts eens zijn, voelen zij zich aan zijn macht overgeleverd. Uit klachten bij patiëntenverenigingen en patiëntenplatforms blijkt dat bij conflictsituaties patiënten moeilijk een onafhankelijke second opinion kunnen verkrijgen. Zo werd zonder overleg met of toestemming van de patiënt het dossier van een patiënt naar de tweede arts doorgespeeld. Patiënten krijgen zo het gevoel dat er achter hun rug wordt gekonkeld.

Bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Universiteit van Amsterdam, waar onderzoek naar second opinion wordt gedaan, blijkt dat patiënten die bijwerkingen of vervelende gevolgen van een voorafgaande electieve ingreep ondervonden, regelmatig raad vragen voordat zij een tweede ingreep laten verrichten. Een aantal patiënten blijkt in het geheel niet behandeld te willen worden. Patiënten willen voordat zij een weloverwogen besluit nemen, informatie van een onafhankelijke arts.

Idealiter zal de huisarts samen met de patiënt het beleid bepalen als eerst duidelijk wordt waarvoor de patiënt de huisarts raadpleegt en na onderzoek wat de diagnose van de huisarts is. Fleming vergeleek ruim 44.000 verwijzingen van 1545 huisartsen uit 15 landen en concludeerde dat huisartsen in Nederland in vergelijking met 14 andere landen tot de middengroep behoren wat hun aantal verwijzingen betreft. De invloed van de patiënt op de verwijzing volgens het oordeel van de dokter bleek in Nederland het grootst.14 Engelsman en Geerding, die 300 nieuwe verwijzingen op initiatief van de huisarts naar internist, neuroloog, longarts en dermatoloog onderzochten, concludeerden dat vrijwel alle nieuwe verwijzingen iets positiefs opleverden, afgemeten aan verandering in gezondheidstoestand, ongerustheid of diagnostische zekerheid. Van de patiënten bleek 11 op eigen initiatief door te gaan met hulpzoeken tijdens of na de verwijzing; dit zijn de zogenaamde ‘shoppers’.15

Meer poorten

Naast de toegang tot de tweede lijn zijn er meer poorten aan de gezondheidszorg, zoals de vrij toegankelijke EHBO-post, de alternatieve geneeskunde en de interspecialistische verwijzing. Zou bij al deze poorten ook een huisarts als poortwachter moeten worden aangesteld?

Uit het voorafgaande blijkt dat de poortwachtersfunctie geen afhouden betekent maar continuïteit in de zorg door het beheer van het medisch dossier en door selectie met als doel effectieve zorg op de meest efficiënte wijze te geven.

EHBO-post

Op een vrij toegankelijke EHBO-post worden de meeste verrichtingen niet door de specialist maar door een assistent-geneeskundige al dan niet in opleiding gedaan. Assistent-geneeskundigen in opleiding tot huisarts zouden daarbij een rol kunnen spelen. Of de supervisie door de huisarts of door de specialist wordt verricht, is wat dat betreft om het even. Praktisch-organisatorische redenen pleiten voor de specialist. Het is natuurlijk de vraag of aan deze supervisie een specialistisch honorarium verbonden moet worden en of de EHBO-post van een ziekenhuis vrij toegankelijk moet zijn voor andere zaken dan acute straatongevallen.

Alternatieve geneeskunde

Bij de alternatieve geneeskunde ligt de zaak moeilijker. In de opleiding van de allopathische geneeskundigen wordt onvoldoende kennis verkregen ten aanzien van alle alternatieve mogelijkheden. Van huisartsen kan geen gerichte verwijzing verwacht worden. De huidige situatie waarin alternatieve geneeswijzen als niet-getoetste geneeskunde niet in het ziekenfondspakket zitten en geheel aan de eigen keuze van de patiënt worden overgelaten, is waarschijnlijk de minst slechte oplossing. Er moet wel bedacht worden dat daarmee een belangrijke geldstroom buiten het regulaire circuit terechtkomt. Jaarlijks zou aan de alternatieve geneeskunde evenveel geld besteed worden als aan het uit de eerste geldstroom betaalde wetenschappelijk onderzoek van de 8 medische faculteiten.

Interspecialistische verwijzing

Bij de interspecialistische verwijzing kan de huisarts moeilijk als poortwachter functioneren. Als het gaat om een ander probleem dan waarvoor de patiënt werd verwezen, zou de specialist de patiënt naar de huisarts terug moeten verwijzen. Uit experimenten zoals door het ziekenfonds Het Groene Land in Emmen zijn opgezet, blijkt dat specialisten wanneer hun inkomsten worden losgekoppeld van de verrichtingen, veel minder verrichtingen uitvoeren en tot betere samenwerkingsafspraken met de huisartsen komen.

Samenwerking huisarts-specialist

De samenwerking tussen huisartsen en specialisten laat veelal te wensen over. Vooral in de steden waar meerdere ziekenhuizen zijn, blijken afspraken en taakafbakening lastig te realiseren. Er zou geen sprake moeten zijn van competitie maar van complementariteit.

Bij voorkeur zou gewerkt moeten worden volgens standaarden en formularia, waarbij door registratie en visitatie gedocumenteerd zou moeten worden of volgens de afspraken wordt gewerkt. Op enkele plaatsen in de Verenigde Staten wordt door administrerende verpleegkundigen en adviserende geneeskundigen, gewapend met toetsingsformulieren, gecontroleerd of artsen volgens de standaarden handelen. Het is niet ondenkbaar dat deze maatregelen vooral leiden tot meer bureaucratie in plaats van de kwaliteit van de gezondheidszorg te bevorderen. Kwaliteit wordt meestal meer bevorderd door motiveren en stimuleren dan door gebieden en verbieden.

Vierhout, die het effect van de consultatie van de specialist in de huisartspraktijk onderzocht, toonde aan dat vooral verwijzingen van ongeruste mensen door intercollegiale consultatie tussen huisarts en specialist kunnen worden voorkomen.16 Huisartsen willen echter niet alleen ongeruste patiënten afhouden, maar ook van consultatie leren om lol in hun vak te houden.

Patiënten beschermen tegen onnodige zorg

Moeten huisartsen patiënten beschermen tegen onnodige zorg en kunnen zij dat waarmaken? Bij sommige deelnemers aan de Tijdschriftconferentie bestond de opvatting dat patiënten altijd de laatste technische snufjes willen en dat artsen er niet voor zijn om patiënten van ‘maximale geneeskunde’ af te houden en dat ook niet kunnen. Anderen waren van mening dat patiënten vooral informatie willen. Bij schaarste zal de werkzaamste en de effectiefste zorg prioriteit hebben. Het gaat er dan om aan patiënten en hun verwanten uit te leggen wat effectieve zorg is, welke voor- en nadelen de nieuwste medische technieken hebben en welke bijwerkingen aan onnodige interventies kleven. Uitleg en voorlichting zijn hierbij van belang. Voorlichting is in het handelen van (huis)artsen veelal nog sluitpost.

Aanbevelingen

Door de deelnemers werd geconcludeerd dat het gewenst is de poortwachtersfunctie van de huisarts in Nederland te behouden. Om de juiste zorg op de juiste plaats te verlenen en te zorgen dat burgers die geen zorg nodig hebben die zorg ook niet krijgen, is het noodzakelijk met behulp van poortwachters patiëntenstromen te sturen opdat elke arts – huisarts of specialist – met zijn eigen optimale epidemiologische a priori-verdeling te maken krijgt. Door financiële stimulansen en beperkingen kan een drempel worden opgeworpen tegen overmatige en onnodige diagnostiek.

Een andere term voor poortwachter zou de voorkeur verdienen: regisseur; manager van de gezondheidszorg voor de patiënt.

De poortwachtersfunctie zou met meer onderzoek moeten worden onderbouwd. Meer aandacht voor het beheer van het medisch dossier in onderwijs, nascholing en toetsing lijkt gewenst. De schat aan informatie die bij de ziektekostenverzekeraars voorhanden is, zou beter voor overleg en feedback naar eerste en tweede lijn gebruikt kunnen worden.

Aan de conferentie hebben deelgenomen: P.Been, geneeskundig adviseur, Het Groene Land, Zwolle; dr.W.van den Bosch, huisarts, bestuurslid Nederlands Huisartsen Genootschap, Lent; F.P.M.Garnier, huisarts, lid dagelijks bestuur Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), Utrecht; prof.dr.D.J.Gouma, chirurg, Universiteit van Amsterdam, Amsterdam; mw.A.F.R.Hardijzer-Neef, voorzitter Landelijke Vereniging voor CVA-gehandicapten en partners ‘Samen Verder’, Peize; dr.W.Hart, internist, Reinier de Graaf Ziekenhuis, Delft; mw.dr.R.R.R.Huijsman-Rubingh, plv. geneeskundig hoofdinspecteur Geneeskundige Hoofdinspectie 1e lijn, Rijswijk; mw.dr.A.L.M.Lagro-Janssen, huisarts, Katholieke Universiteit, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Sociale Geneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, Nijmegen; prof.dr.H.Lamberts, huisarts, Universiteit van Amsterdam, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Amsterdam; mw.F.J.Laning-Boersema, vaste commissie voor Volksgezondheid, Tweede Kamer der Staten-Generaal, Den Haag; dr.J.H.M.Lockefeer, internist, uitvoerend hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Amsterdam; prof.dr.J.de Maeseneer, huisarts, voorzitter Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, Universiteit van Gent, Gent, België; mw.prof.dr.B.Meyboom-de Jong, huisarts, Rijksuniversiteit Groningen, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Groningen; R.Oudkerk, huisarts, tevens werkzaam op bureau Landelijke Huisartsen Vereniging, Utrecht en kandidaat-lid Tweede Kamer voor de PvdA; dr.A.J.P.M.Overbeke, chirurg, uitvoerend hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Amsterdam; mw.M.Pel, gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; mw.C.Poels, wijkverpleegkundige, rayonmanager patiëntenzorg Het Groene Kruis Noord-Limburg, Nijmegen; dr.J.J.Rethans, huisarts, Rijksuniversiteit Limburg, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Maastricht; prof.dr.B.Sangster, internist, directeur-generaal van de Volksgezondheid bij het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, Rijswijk; prof.dr.G.B.A.Stoelinga, emeritus hoogleraar kindergeneeskunde Katholieke Universiteit Nijmegen, voorzitter bestuur Vereniging Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Literatuur
  1. Bosch WJHM van den. Huisarts en poortwachter.Ned Tijdschr Geneeskd1994;138:2646-9.

  2. Maeseneer JM de, Prins LF de, Heyerick JP, Mambourg F. Detrouw van Belgische patiënten aan hun huisarts.Ned Tijdschr Geneeskd1994;138:2649-54.

  3. Starfield B. Primary care and health. A cross-nationalcomparison. JAMA 1991;266:2268-71.

  4. Kleeberg UR. Zur Neuordnung des deutschenGesundheitssystems in europäischer Kontext. Hamburger Ärtzeblatt1994;48:211-6.

  5. Bussche H van den. Primär-, Allgemein-, Hausarzt- undFacharztmedizin; ein Plädoyer zur Versachlichung des Discussion und einAufruf zum Handeln. Hamburger Ärzteblatt 1994;48:217-20.

  6. Leenen HJJ, Klaassen ABM, redacteuren. Rapport van desubcommissie gezondheids(zorg)wetenschappen. Amsterdam: KoninklijkeNederlandse Akademie van Wetenschappen, 1991.

  7. IOH-verklaring omschrijving huisartsenhulp. Med Contact1991; 46:1148.

  8. Commissie modernisering curatieve zorg. Gedeelde zorg,betere zorg. Rijswijk: ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur,1994.

  9. Donaldson M, Yordy K, Vanselow N, editors. Definingprimary care: an interim report. Washington: National Academy Press,1994.

  10. Lamberts H. In het huis van de huisarts. Lelystad:Meditekst, 1991.

  11. Tenk M, Binsbergen JJ van, Kamma H. Ongevallen: huisartsen de afstand tot het ziekenhuis. Behandelen, verwijzen of buiten spel?Huisarts Wet 1989;32:125-7.

  12. Bles CBM, Lagro HAHM, Lagro-Janssen ALM. Orthopedischeverwijzingen in een huisartspraktijk. Huisarts Wet 1994;37:289-92.

  13. Meyboom-de Jong B. Bejaarde patiënten, een onderzoekin twaalf huisartspraktijken proefschrift. Groningen:Rijksuniversiteit Groningen, 1989.

  14. Fleming DM. The European study of referrals from primaryto secondary care proefschrift. Maastricht: RijksuniversiteitLimburg, 1993.

  15. Engelsman C, Geerdink B. De kwaliteit van verwijzingenproefschrift. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen,1994.

  16. Vierhout WPM. Het gezamenlijk consult van de huisarts enspecialist in de eerste lijn proefschrift. Maastricht:Rijksuniversiteit Limburg, 1994.

Auteursinformatie

Rijksuniversiteit, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Ant. Deusinglaan 4, 9713 AW Groningen.

Prof.dr.B.Meyboom-de Jong, huisarts.

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.C.
van Es

Amersfoort, januari 1995,

Het verslag van de Tijdschriftconferentie over de huisarts als poortwachter van de hand van collega Meyboom-de Jong vraagt om een enkele correctie (1994;2668-73). Het Nederlands Huisartsen Genootschap werd niet in 1957, maar in 1956 opgericht. Vakgroepen en leerstoelen huisartsgeneeskunde ontstonden niet vanaf 1974; in 1966 werd aan de Rijksuniversiteit Utrecht de eerste leerstoel huisartsgeneeskunde in het leven geroepen. Dat Nederland daarmee vooropliep, blijkt uit het feit dat deze leerstoel de tweede ter wereld was! Enkele jaren daarna volgden successievelijk de andere universiteiten.

De eenjarige huisartsopleiding begon niet in 1974, maar in 1971 in Utrecht als zogenaamd zevende jaar op basis van een herziening van het Academisch Statuut in 1968. Dit verklaart ook de aanvankelijke duur van de opleiding van één jaar. In 1974 werd het Academisch Statuut wederom herzien; nu werd voorzien in een zesjarige artsopleiding, gevolgd door een postacademische beroepsopleiding voor huisartsen.

J.C. van Es
B.
Meyboom-de Jong

Groningen, februari 1995,

De correcties van collega Van Es illustreren dat het goed is dat de ‘oude rotten in het vak’ de ‘jonge blommen’ corrigeren; hij heeft op alle punten gelijk. In 1966 werd Van Es tot eerste hoogleraar in zijn eigen vak, de geneeskunde van de huisarts benoemd. Het ging hier om een buitengewoon hoogleraarschap, dat enige tijd later in een gewoon hoogleraarschap werd omgezet. Noch bij Touw-Otten, noch bij Runia was te achterhalen wanneer dat precies het geval was.12 Runia schrijft overigens dat Van Es in 1967 benoemd werd.

De huisartsopleiding in haar huidige vorm, een specialisatie ná het basisarts-examen, startte afhankelijk van de regio in 1973-1975.

B. Meyboom-de Jong
Literatuur
  1. Runia E, Herk R van. De kunst van het haalbare. Huisarts Wet 1991; 34:117-23.

  2. Touw-Otten FMWW. Wetenschapsbeoefening en huisartsgeneeskunde. Een analyse van dissertaties en enkele wegen tot structurering van huisartsgeneeskunde als discipline [proefschrift]. Utrecht: Rijksuniversiteit, 1981.

P.E.
Treffers

Amsterdam, januari 1995,

Het verslag van de Tijdschriftconferentie van mw.Meyboom-de Jong heb ik met grote belangstelling en waardering gelezen. Het is goed dat dit onderwerp in het Tijdschrift aan de orde is gesteld. Wel heb ik iets gemist: in de eerstelijnsgezondheidszorg bestaat naast de huisarts een tweede zelfstandige beroepsgroep die een poortwachtersfunctie vervult: de verloskundige. Is het echt zo dat tijdens de conferentie de rol van de verloskundige als poortwachter door niemand is genoemd?

De selectiefunctie, in het conferentieverslag omschreven als één van de belangrijkste poortwachterstaken, wordt in de verloskunde voor de grote meederheid van de zwangeren uitgeoefend door verloskundigen. Verantwoording daarvan wordt afgelegd door deelname aan de Landelijke Verloskunde Registratie en door publikatie van gegevens daarover.1 Daarmee vergeleken is over de rol van de huisarts in die regio's waar de eerstelijnsverloskunde door die discipline wordt uitgeoefend, maar weinig bekend. Naast alle waardering die men moet hebben voor de grote inspanningen van huisartsenzijde tot professionalisering van hun discipline, moet geconstateerd worden dat op het gebied van de verloskunde de kennis, de opleiding en de nascholing van de huisarts zijn achtergebleven.2 Dat is zorgwekkend, met name voor die regio's waar de eerstelijns verloskundige zorg door huisartsen wordt gegeven. Aparte eisen aangaande opleiding en herregistratie voor huisartsen die zich vestigen in die gebieden zijn dan ook dringend nodig.3

Daar waar de verloskundige zorg voornamelijk wordt verleend door verloskundigen is voor een adequate poortwachtersfunctie vooral een goede samenwerking tussen huisartsen en verloskundigen nodig. Over de interactie tussen primaire specialistische verwijzingen door de huisarts in het begin van de zwangerschap, en de latere verwijzingen door de verloskundige is niet veel bekend. Het zou voor de hand liggen dat tussen de beroepsgroepen over die gemeenschappelijke poortwachtersfunctie overleg zou worden gevoerd. Helaas echter wordt de discussie tussen de beide eerstelijnsdisciplines nogal eens beheerst door competitie, soms ook merkt men de ander zelfs niet op. Is het vergeten van de tweede poortwachter in het verslag van de conferentie daarvoor tekenend?

P.E. Treffers
Literatuur
  1. SIG Zorginformatie. Jaarboek verloskunde 1991. Utrecht: SIG, 1992.

  2. Treffers PE. De toekomst van de eerstelijns verloskundige zorg. Bijblijven 1994;10:66-74.

  3. Meyboom-de Jong B. Verloskunde in de huisartsopleiding. Bijblijven 1994;10:17-25.

B.
Meyboom-de Jong

Groningen, februari 1995,

De reactie van collega Treffers op mijn verslag vormt een welkome aanvulling. De poortwachtersfunctie van de verloskundige en van de huisarts op het gebied van de verloskunde is slechts zeer terloops ter sprake gekomen. Dat is de reden dat ik hierover in het uiteindelijke verslag niets heb bericht.

Ik deel Treffers‘ opvatting dat de verloskundige een uitstekende poortwachtersfunctie vervult, evenals de huisarts in die gebieden waar het huisartsen niet onmogelijk wordt gemaakt actieve verloskunde te bedrijven door het primaat van de verloskundigen. Inmiddels is de Vereniging van Verloskundige Actieve Huisartsen opgericht die zich met de inhoudelijke aspecten van de specifiek verloskundige taken bezighoudt. Ik denk dat een vereniging die zowel kwaliteit van de uitoefening van het vak als de belangenbehartiging op zich neemt, kan voorkomen dat de huisartsgeneeskundige verloskunde en daarmee de thuisbevalling in Nederland, naar mijn idee grote verworvenheden, obsoleet worden.

B. Meyboom-de Jong