Huisarts en poortwachter

Klinische praktijk
W.J.H.M. van den Bosch
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:2646-9
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 2649 en 2668.

Inleiding

De rol van de huisarts op de grens van eerste en tweede lijn is in de loop van de tijd met verschillende termen benoemd. Van Es bespreekt de ‘zeeffunctie’ van de huisarts in het paradigma-nummer van Huisarts en Wetenschap in 1978,1 Lamberts spreekt over ‘leer der kruispunten’ en verder wordt gesproken over ‘filters’, met name bij psychosociale verwijzingen, over ‘sluiswachter’ en over de huisarts als ‘wisselwachter’. In het Engelse taalgebied is de term ‘gatekeeper’ ingeburgerd.

In 1980 schrijft Leclercq, huisarts in Zuid-Limburg, over het functioneren van de huisarts met de subtitel: ‘de poortwachter en zijn schild’.2 De poortwachtersfunctie is beschreven met het belang van de patiënt voor ogen: de huisarts verwijst, of behoedt voor verdere medicalisering. Bovendien waakt de huisarts ervoor dat patiënten niet langer dan nodig in de tweede lijn verblijven.

De term ‘poortwachter’ wijst op de huisarts die op wacht staat voor de poort van de specialistische zorg. Maar op wacht voor wie? Bewaakt de huisarts zijn eigen territorium of bewaakt hij zijn patiënten juist tegen onterechte medische zorg of bewaakt de huisarts indirect de schaarse middelen in de tweede lijn? In de Verenigde Staten wordt de laatste jaren veel aandacht besteed aan de mogelijkheden van een ‘family doctor’ als gatekeeper. De taken die hem daarbij toegeschreven worden, zijn: coördinatie van medische zorgsociale zorg, toegang tot andere zorg, advocaat van de patiënt, evaluatie van technologie, makelaar, opvoeder, risicomanager en onderzoeker. Op de publikatie waarin deze taken naar voren werden gebracht, kwam onmiddellijk de reactie dat de belangrijkste rol van de huisarts zou moeten zijn het voorkómen van onnodige zorg.3 Deze dualiteit komt bij het bestuderen van de gehele literatuur naar boven: is het belang vooral economisch en is de huisarts als poortwachter vooral te zien als een instrument om patiëntstromen af te buigen van dure specialistische naar goedkopere eerstelijnszorg of moet de huisarts het belang van de individuele patiënt steeds laten prevaleren? Als regelaar voor doelmatige zorg voor zijn patiënten wordt de ‘primary care physician’ in de V.S. daarom wel als ‘care manager’ beschreven.4 In de literatuur werden met een gerichte zoekactie met als trefwoorden: ‘referral’ en ‘consultation’ publikaties gevonden waarop navolgende beschouwing werd gebaseerd. Alleen sleutelpublikaties werden als referentie opgenomen.

De poortwachtersfunctie van de nederlandse huisarts

In het basistakenpakket van de huisarts wordt de poortwachtersfunctie niet als zodanig genoemd. Wel worden er richtlijnen gegeven voor het verwijzen naar specialisten. Ook in het standaardenbeleid van het Nederlands Huisartsen Genootschap wordt weliswaar uitgegaan van een belangrijke functie van de huisarts bij de richtlijnen met betrekking tot een aantal aandoeningen waarbij verwijzen naar specialisten een rol speelt, maar de enige standaard die zich rechtstreeks richt op verwijzen is die over de verwijsbrief. Ook als gesproken wordt over de managementtaken van de huisarts wordt de poortwachtersfunctie niet genoemd.5

In Nederland is in de jaren zeventig en tachtig een stroming geweest die heeft geleid tot echelonnering van de gezondheidszorg. De huisarts zocht zijn partners voor samenwerking in de eerste echelon met name bij wijkverpleging, maatschappelijk werk en gezinszorg. De interesse lag vooral bij psychosociale hulpverlening. Er werd gestreefd naar samenwerking in ‘hometeams’ en gezondheidscentra. De huisarts was als het ware poortwachter met zijn rug naar de tweede lijn. In het laatste decennium ligt het accent meer op communicatie. De specialist komt meer uit zijn ziekenhuis en biedt zich aan om aanvullende zorg te verschaffen in de thuissituatie. Er komen projecten waarin consultatie tussen huisartsen en een specialist niet alleen ad hoc maar ook gestructureerd plaatsvindt.

Het cascade-effect

Uit praktijken waar huisartsen eerder patiënten verwijzen, worden meer patiënten opgenomen. Patiënten die verwezen zijn naar een specialist kunnen zonder tussenkomst van de huisarts worden doorverwezen naar andere specialisten, er kan onderzoek gedaan worden naar aandoeningen waarvoor de patiënt niet verwezen is en er kunnen ingrepen plaatsvinden die de huisarts niet geïnitieerd heeft. Economisch gezien kunnen door verwijzingen door huisartsen enorme kosten gegenereerd worden zonder dat deze daar nog enig zicht op heeft.6 Onderlinge verwijzingen van specialisten spelen hierbij een belangrijke rol. Het bijna autonoom uitbreiden van zorg en daardoor van kosten wordt wel het cascade-effect genoemd.7

‘fundholding’

In het Verenigd Koninkrijk werd met het introduceren van het nieuwe contract voor huisartsen waarbij de hoofdelijke vergoeding werd verlaagd samen met het toekennen van extra beloningen voor verrichtingen het totaal aan uitgaven voor de National Health Service verhoogd. Maatregelen die de huisartsen de mogelijkheid geven verrichtingen te declareren zonder dat daarbij andere, duurdere, vormen van zorg worden vervangen, zullen uiteindelijk altijd duurder uitvallen. Er kwam veel commentaar van huisartsen die door het nieuwe contract niet meer de in hun ogen goede huisartsgeneeskundige zorg konden geven.

Een bijzondere vorm van poortwachter-zijn is in het Verenigd Koninkrijk geïntroduceerd met het ‘fundholding’-systeem.8 In 1989 werd de zogenaamde White Paper ‘Working for patients’ gepresenteerd waarbij een scheiding van inkoop van zorg en verlening van zorg werd geschapen. De District Health Authority koopt zorg in. De huisartsen-fundholders hebben daarbij een bijzondere positie omdat zij zowel zorg verlenen als zorg inkopen. Huisartspraktijken met ten minste 9000 patiënten konden op vrijwillige basis opteren voor een budget om een gedeelte van de zorg in te kopen ten behoeve van hun patiënten, met name poliklinische verrichtingen, medicatie, fysiotherapie en kosten voor ondersteunend personeel. Besparingen binnen het budget konden besteed worden aan uitbreiding van personeel of aanschaf van diagnostische apparatuur. Na de eerste voorzichtige positieve geluiden werden bij de eerste evaluaties de effecten toch teleurstellend gevonden.9 Verrichtingen van specialisten en ziekenhuiszorg werden door het fundholding-systeem weinig of niet veranderd. Wel werden belangrijke verschillen gevonden in besparingen op medicatie voorgeschreven door huisartsen. Huisartsen maakten in fundholding-praktijken regelmatig gebruik van de mogelijkheid een specialist in consult te roepen. Gemeld wordt dat de samenwerkingsrelatie tussen huisartsen en specialisten erdoor bevorderd is, met meer gedeelde zorg. Er was echter weinig overeenstemming tussen huisartsen wat betreft hun mening over het nut van fundholding in de praktijk.10 De geselecteerde groep huisartspraktijken die als eerste aan het experiment begon, gaf aan dat de voordelen niet alleen door het systeem van fundholding kwamen, maar ook door de initiatieven die zij daarbinnen zelf hadden ondernomen. De laatste tijd zijn steeds meer geluiden te horen om de experimenten eerst te evalueren alvorens ermee verder te gaan.11 Wellicht kunnen ook organen op meer regionaal niveau in samenwerking met huisartsen zorg inkopen met dezelfde voordelen en minder nadelen.12 Hiervoor zou een verbeterde communicatie tussen huisartsorganisaties en organisatie voor public health care een voorwaarde moeten zijn.

Voorwaarden en belemmeringen voor een poortswachtersfunctie

Ondanks het op de achtergrond raken van taken zoals verloskunde, zuigelingen- en kleuterzorg en forensische geneeskunde is het totale pakket aan taken voor de huisarts toegenomen. Om een poortwachtersfunctie te kunnen vervullen dient de huisarts de mogelijkheid te hebben deze functie ook in tijd en energie waar te maken. Het verwijsbeleid dient niet afhankelijk te zijn van de tijd en energie die de huisarts op een bepaald moment beschikbaar heeft, want dat maakt hem ongeloofwaardig. Voorstellen om de huisarts hiertoe beter in staat te stellen zijn onder meer delegatie van taken aan een assistent,13 en het efficiënter maken van de praktijkvoering bijvoorbeeld door het inzetten van consulenten.14

De samenwerking tussen huisarts en specialist is steeds bepaald geweest door de dualiteit tussen partnerschap en concurrentie. De taak van de huisarts werd door de specialist vaak anders opgevat dan door de huisarts zelf. Huisartsen verwijten specialisten te weinig kennis te hebben van het werk van de huisarts.15

Er is in de literatuur een aantal factoren beschreven die in het bijzonder invloed zouden hebben op de relatie tussen eerste en tweede lijn.

Belemmerende factoren

Medische onzekerheid en daardoor maximalisering van zorg doen zich niet alleen voor bij huisartsen maar ook bij specialisten. Er werden in het Verenigd Koninkrijk verschillen gevonden tussen de senior- en de juniorstaf wat betreft het beleid patiënten terug te laten komen. De juniorstaf hield de patiënten langer vast en stuurde opgenomen patiënten minder snel naar huis.16 Al eerder bleken patiënten met chronische aandoeningen veel te lang onder controle van de specialist te blijven.17

Fleming vond grote verschillen wat betreft de invloed die patiënten hadden op de verwijzing door de huisarts.18 Hoewel in landen met sterke opleidingsprogramma's voor huisartsen de verwijscijfers in het algemeen lager waren, was de invloed van de patiënt op de verwijzing er meestal groter. In Nederland werd wat dat betreft de sterkste invloed gevonden. Ongeveer 60 van de verwijsbeslissingen werd genomen onder invloed van de patiënt. Krol onderzocht dit mechanisme bij het verwijzen naar de kinderarts.19 De ongerustheid van de ouder was in vele gevallen een dusdanig bepalende factor dat hij sprak van ‘tweede diagnose’. In de loop van de tijd is de druk door patiënten om verwezen te worden gegroeid. Het onder druk verwijzen door de huisarts wordt wel omschreven als ‘defensief handelen’. Er kunnen meerdere factoren worden onderscheiden die dit defensieve handelen kunnen versterken:20 persoonsgebonden factoren zoals vrees met patiënten in conflict te raken, gebrek aan vertrouwen van de patiënt in de huisarts en angst om als arts niet gewaardeerd te worden, naast factoren zoals diagnostische onzekerheid, tijdgebrek, onbekendheid met de patiënt of taalproblemen tussen huisarts en patiënt.

Andere auteurs wijzen op het gevaar van de vertechnisering van de huisartsgeneeskunde. Als huisartsen steeds meer op specialisten gaan lijken, wordt de functie als poortwachter moeilijker vol te houden.21

Patiënten kunnen uit de aard van hun verzekering de mogelijkheid hebben specialisten te consulteren buiten de huisarts om. In een kleinschalig onderzoek in Nijmegen bij patiënten gezien door de orthopeed bleek de scala aan aandoeningen van patiënten die buiten de huisarts om contact hadden gekregen verschillend van die van de door de huisarts verwezen patiënten. In de eerste groep kwamen meer aandoeningen van de weke delen naar voren en de patiënten werden minder vaak opgenomen of geopereerd.22

De gang naar de specialist buiten de huisarts om of het uitoefenen van druk op de huisarts verwezen te worden komt ook vaker voor bij patiënten die niet voor huisartszorg verzekerd zijn.

In het verleden is een beperkt aantal experimenten uitgevoerd om door middel van financiële beloningen van huisartsen substitutie te verkrijgen van taken van de tweede naar de eerste lijn.

Bevorderende factoren

In de jaren tachtig kwamen gegevens naar voren uit onderzoek dat het werken in samenwerkingsverbanden in de eerste lijn zou leiden tot een daling van het aantal verwijzingen.23 Door meerdere auteurs wordt aangenomen dat een geïntegreerde werkstijl van huisartsen een invloed heeft op het verwijzen van patiënten.24 Ook onderlinge toetsing van huisartsen zou van invloed kunnen zijn op het proces van verwijzen.25

De kwaliteit van de poortwachtersfunctie

Hoe goed vervult de Nederlandse huisarts zijn taak als poortwachter? Had Huygen gelijk toen hij opmerkte dat de eerste lijn zo lek is als een mandje? Knottnerus et al. onderzochten de kwaliteit van verwijzingen door huisarts en concludeerden dat er geen relatie was tussen de kwaliteit van de verwijzing en het verwijscijfer.26 Hierbij werd de kwaliteit beoordeeld op basis van de door de huisarts zelf geregistreerde overwegingen. Ook Britse onderzoekers rapporteerden dat veel verwijzende huisartsen in het algemeen juiste overwegingen melden.27

Is de poortwachtersfunctie meetbaar? Vaak worden verwijscijfers genomen als toetsing van het verwijsbeleid van de huisarts. Weinig verwijzen is echter geen garantie voor een goede huisarts. Ervaring van huisartsen in een bepaald specialisme bleek in een Brits onderzoek bijvoorbeeld samen te gaan met meer verwijzingen naar het betreffende specialisme.28

De poortwachtersfunctie hoeft zich niet alleen te beperken tot het moment waarop besloten moet worden of een patiënt wel of niet verwezen moet worden voor verdere diagnostiek en behandeling. Belangrijk is ook er voor zorg te dragen dat de patiënt niet onnodig onder specialistische zorg blijft of te lang opgenomen blijft in het ziekenhuis. Kersten noemt dit de continuïteitsinvloed.29 Dit laatste is iets dat huisartsen vaker met de mond belijden dan werkelijk effectueren.

Als de zorg gegeven in eerste of tweede lijn dezelfde kwaliteit heeft, kan uit het oogpunt van efficiëntie gekozen worden voor de huisarts. Een goed voorbeeld hiervan is de kleine chirurgie. Uit een onderzoek in Groot-Brittannië bleek dat bij kleine chirurgische ingrepen in de huisartspraktijk ten opzichte van die in het ziekenhuis weinig complicaties voorkwamen. De wachttijden waren veel korter en de patiënten prefereerden in het algemeen de behandeling in de huisartspraktijk.30 Voorwaarden zijn een positieve taakopvatting van de huisarts, voldoende scholing en goede praktijkvoorzieningen.

Conclusie

Deze beschouwing was beperkt tot de poortwachtersfunctie van de huisarts ten opzichte van de specialistische geneeskunde. Ander vormen van de poortwachtersfunctie, bijvoorbeeld ten opzichte van andere eerstelijnshulpverleners zoals fysiotherapeuten, zijn hierbij buiten beschouwing gebleven. Er blijkt in de specialistische geneeskunde nog een aantal poorten te bestaan waarop de huisarts geen invloed heeft. Een ervan is te vinden bij de eerstehulpafdelingen van ziekenhuizen.

Hoe groter de druk is op beheersing van de gezondheidszorg in financiële zin, hoe meer er gesproken wordt over poortwachters. Het creëren of het versterken van een dergelijke functie blijkt echter lang niet altijd de gewenste besparingen te geven. Duidelijk wordt dat de poortwachtersfunctie van de huisarts alleen zal leiden tot beheersing van kosten als deze samengaat met andere maatregelen in de gezondheidszorg. Belangrijk daarbij is om niet alleen de selectietaak van de huisarts te betrekken maar ook de invloed van de huisarts op de patiëntenstromen in de tweede lijn. De gang van zaken in het Verenigd Koninkrijk heeft daarbij geleerd dat het stimuleren van initiatieven van huisartsen meer succes heeft dan het opleggen van beperkende maatregelen van bovenaf. Problemen zijn te verwachten als de huisarts zijn taak als poortwachter voor zijn individuele patiënten doorkruist ziet door ‘poortwachters-maatregelen’ die puur gericht zijn op kostenbeheersing. Voor de individuele patiënt bestaat de poortwachterstaak niet alleen uit het opwerpen van een drempel naar de specialistische zorg maar ook uit het bepalen naar welke specialist een patiënt wordt verwezen en hoe snel. Versterken van factoren die huisartsen daarbij als zwakten ervaren (bijvoorbeeld dat patiënten specialisten consulteren buiten de huisarts om, en intercollegiale verwijzing tussen specialisten zonder tussenkomst van de huisarts) zou hoge prioriteit dienen te hebben. Een antwoord op de vraag hoe goed de Nederlandse huisarts de taak als poortwachter op dit moment vervult, is moeilijk te geven. In vergelijking met andere landen verkeert de Nederlandse huisarts echter in een gunstige positie, omdat de huisartsgeneeskunde in Nederland in het veld van de gezondheidszorg een hoge status heeft verworven in vergelijking met de situatie in de meeste andere landen.

Veel wordt gesproken over transmurale zorg. Aanvankelijk was die bedoeld voor betere stroomlijning van complexe thuiszorgsituaties. Op dit moment wordt transmurale zorg bijna als identiek beschouwd aan samenwerking tussen eerste en tweede lijn. Een sterke positie van de huisarts in de samenwerking met specialisten is de belangrijkste voorwaarde voor doeltreffende transmurale zorg.

Literatuur
  1. Es JC van. Paradigma's van de huisartsgeneeskunde.Huisarts Wet 1978;21:451-8.

  2. Leclerq RMFM. Het functioneren van de huisarts. Depoortwachter en zijn schild. Med Contact 1980;31:939-40.

  3. Lyons DC. Gatekeeper issues letter. J FamPract 1989;29:472-3.

  4. Hurley RE. Towards a behavior model of the physician ascare manager. Soc Sci Med 1986;23:75-82.

  5. Sprij B, Casparie AF. De managmenttaak van de huisarts.Huisarts Wet 1989;32:468-72.

  6. Schneeweiss R, Ellsbury K, Hart LG, Geyman JP. Theeconomic impact and multiplier effect of a family practice clinic on anacademic medical centre. JAMA 1989;262:370-5.

  7. Mold JW, Stein HF. The cascade effect in the clinical careof patients. N Engl J Med 1986;314:512-4.

  8. Crebolder HFJM. Budgettering van en doorhuisartspraktijken. Ned TijdschrGeneeskd 1992;136:1589-91.

  9. Coulter A, Bradlow J. Effects of NHS reforms on generalpractitioners‘ referral patterns. BMJ 1993;306:433-7.

  10. Roland M. Fundholding and cash limits in primary care:blight or blessing? BMJ 1991;303:171-2.

  11. Iliffe S, Freudenstein U. Fundholding: from solution toproblem editorial. BMJ 1994;308:3-4.

  12. Graffy JP, Williams J. Purchasing for all: an alternativeto fundholding. BMJ 1994;308:391-4.

  13. Kingma J. Substitutie. De onzichtbare hand doet zijn werkreeds. Een pleidooi voor meer ondersteunende functies in de huisartspraktijk.Med Contact 1992;47:721-3.

  14. Drenth BB van, Wouden JC van der, Conradi MH, Fullard E,Grol R. Een consulente in de huisartspraktijk. Med Contact 1992;47:724-6.

  15. Jacobs HM, Melker RA de, Hell RJ van der. Wat wetenspecialisten van het werk van huisartsen? Een onderzoek in een middelgrotegemeente. Huisarts Wet 1990;33:152-6.

  16. Sullivan FM, Hoare T, Gilmore H. Outpatient clinicreferrals and their outcome. Br J Gen Pract 1992;42:111-5.

  17. Forsyth G, Logan RFL. Gateway or dividing line? A studyof hospital outpatients in the 60's. Oxford: University Press,1968.

  18. Fleming DM. The European study of referralsproefschrift. Amsterdam: Thesis publishers, 1993.

  19. Krol LJ. De consument als leidend voorwerp in degezondheidszorg proefschrift. Universiteit van Amsterdam,1985.

  20. Veldhuis M. Defensive behavior of Dutch familyphysicians. Widening the concept. Fam Med 1994;26:27-9.

  21. Spanjer JM. Eurothema's. Huisartsen, een uitstervendof opbloeiend ras in Europa? NedTijdschr Geneeskd 1990;134:1101-3.

  22. Bles CBM, Lagro HAHM, Lagro-Janssen ALM. Orthopedischeverwijzingen in een huisartspraktijk. Huisarts Wet (ter perse).

  23. Wijkel D. Encouraging the development of integratedhealth centres: a critical analysis of lower referral rates. Soc Sci Med1986;23: 35-41.

  24. Mokkink HGA. Ziekenfondscijfers als parameter voor hethandelen van huisartsen proefschrift. Katholieke UniversiteitNijmegen, 1986.

  25. Braak EM ter, Werf GTh van der. Verwijzen of niet?Huisarts Wet 1984;27:334-47.

  26. Knottnerus JA, Joosten J, Daams J. Comparing the qualityof referral of general practitioners with high and average referral rates: anindependent panel review. Br J Gen Pract 1990;40:178-81.

  27. Marinker M, Wilkin D, Metcalfe DH. Referral to hospital:can we do better? BMJ 1988;297:461-4.

  28. Reynolds GA, Chitnis JG, Roland MO. General practitionersoutpatient referrals: do good doctors refer more patients to hospital? BMJ1991;302:1250-2.

  29. Kersten TJJMT. De invloed van huisartsen in de tweedelijn proefschrift. Rijksuniversiteit Utrecht, 1991.

  30. Wall DW. A review of minor surgery in general practice inthe United Kingdom. Fam Pract 1987;4:322-9.

Auteursinformatie

W.J.H.M.van den Bosch, huisarts, Schoolstraat 1, 6663 CN Lent.

Gerelateerde artikelen

Reacties