De evaluatie van de Wet BIG

Opinie
J. Legemaate
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:893-5
Abstract
Download PDF

In de jaren zestig van de vorige eeuw werd besloten de beroepenwetgeving in de gezondheidszorg te herstructureren. Dat bleek een ingewikkeld en langdurig traject te zijn. Pas in december 1997 trad het uiteindelijke resultaat van deze herstructureringsoperatie, de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG), in werking. In 2001 en 2002 is de Wet BIG geëvalueerd.1

In de vorige eeuw was het de gewoonte dat de beroepen in de gezondheidszorg waren geregeld in eigen wettelijke regelingen. Voorbeelden waren de Wet Uitoefening Geneeskunst en de Wet op de Paramedische Beroepen. Aan dat systeem heeft de Wet BIG een einde gemaakt. Deze wet biedt een kader voor de regulering van een groot aantal beroepen. Dat heeft het voordeel dat veel consequenter en consistenter met de regulering van beroepen kan worden omgegaan.

Binnen de Wet BIG wordt een belangrijke plaats ingenomen door de zogenaamde ‘artikel-3-beroepen’ (een achttal, waaronder de arts, de verloskundige en de verpleegkundige). Voor deze beroepsgroepen worden in of op grond van de Wet BIG deskundigheidsgebieden en opleidingseisen geregeld. Voor deze beroepen geldt titelbescherming op basis van registratie in een landelijk register (het BIG-register). Bovendien zijn deze beroepen onderworpen aan het, eveneens in de Wet BIG geregelde, tuchtrecht. Voorts bevat de Wet BIG een lichter regime voor andere beroepen in de gezondheidszorg (de ‘artikel-34-beroepen’, die niet zijn onderworpen aan een landelijke registratie en aan tuchtrecht), is in de wet een uitvoerige regeling van de voorbehouden handelingen opgenomen, regelt de wet de kwaliteit van het handelen tijdens de beroepsuitoefening (art. 40) en bevat de wet een aantal strafbepalingen.

De Wet BIG is gericht op de kwaliteit van individuele beroepsbeoefenaren en is gestoeld op een combinatie van vrijheid en bescherming.2 De vrijheid houdt in dat het in beginsel eenieder vrijstaat om handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg te verrichten. Het gevolg hiervan is dat alternatieve genezers door de Wet BIG zijn gelegaliseerd. Om de patiënt tegen nadelige gevolgen van ondeskundig handelen te beschermen, is aan de wettelijke vrijheid echter wel een aantal grenzen gesteld. Die grenzen vloeien voort uit de titelbescherming, uit de regeling van de voorbehouden handelingen en uit de op het voorkómen van schade gerichte strafbepalingen van de wet.

evaluatie

De evaluatie van de Wet BIG is uitgevoerd door een samenwerkingsverband van de Vrije Universiteit (afdelingen Sociale Geneeskunde en Gezondheidsrecht), de Universiteit van Amsterdam (afdeling Gezondheidsrecht) en de Universiteit Utrecht (afdeling Gezondheidsrecht). Het onderzoek werd eind 2002 voltooid. Geëvalueerd zijn de vijf belangrijkste onderdelen van de Wet BIG: de registratie en de titelbescherming, de voorbehouden handelingen, de kwaliteitsregeling van art. 40, het tuchtrecht en de strafbepalingen. Op grond van het onderzoek worden in totaal 72 aanbevelingen gedaan, deels gericht op aanpassing van de wet en deels op andere beleidsmaatregelen die de toepassing van de wet kunnen bevorderen. Tot slot staan de onderzoekers stil bij de toekomst van de Wet BIG, in het licht van de huidige en de te verwachten ontwikkelingen in de gezondheidszorg.

De onderzoekers stellen vast dat het veld serieus invulling heeft gegeven aan de Wet BIG. Op onderdelen is een duidelijke kwaliteitsverbetering tot stand gekomen, en algemeen wordt de wet gezien als een instrument ter bescherming van de patiënt. Maar de situatie is nog niet optimaal. Zo is de kennis van de wet onder burgers en beroepsbeoefenaren gering, gaat de overheid niet voldoende actief om met de instrumenten van de wet en gaapt er een gat in het middengebied tussen de beroepsbeoefenaren en de overheid. Om dit laatste op te lossen wordt voorgesteld een ‘College voor de beroepen’ in te stellen, met een signalerende, adviserende en sturende rol. De gedachte hierachter is dat een dergelijke instantie de complexe en frequente ontwikkelingen op het beroepenterrein kan bewaken en analyseren, en kan aangeven waar beleidsmaatregelen nodig zijn. In de periode 1994-1997 werd een enigszins vergelijkbare rol gespeeld door de Raad voor de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. Aan een dergelijk gremium bestaat naar mijn mening grote behoefte.

In het algemeen signaleren de onderzoekers vele tekortkomingen, zowel in de wet zelf als op het vlak van de implementatie. Het gaat daarbij onder meer om gebreken op systeemniveau, zoals de soms gebrekkige manier waarop de uitgangspunten van de wet zijn uitgewerkt en voorts de discrepantie tussen deskundigheidsgebied en feitelijke bekwaamheid. Maar ook de starre opzet van de wet, de bepalingen inzake alternatieve genezers en de regeling van handhaving en toezicht roepen vragen op. De onderzoekers voorzien voorts dat toekomstige ontwikkelingen op het terrein van de beroepsuitoefening, de ziektekostenverzekering en de Europese ontwikkelingen de doelbereiking van de Wet BIG onder druk zullen zetten. Zij sluiten niet uit dat in de toekomst de uitgangspunten van de wet zullen moeten worden herzien en dat het nodig zal zijn meer accent op bescherming te leggen.

Deze conclusie verbaast mij niet en houdt mede verband met de zeer lange tijd die het duurde om de Wet BIG tot stand te brengen. Hierdoor was de Wet BIG in termen van wetgevingsbeleid, mate van detaillering, visie op de beroepenstructuur in de zorg en dergelijke op het moment van inwerkingtreding eigenlijk al gedeeltelijk achterhaald.

flexibilisering

Een belangrijk punt is de starheid van het wettelijke systeem. Op verschillende plaatsen in het evaluatieonderzoek wordt erop gewezen dat de opzet en de normeringen van de wet niet zijn afgestemd op de werkelijkheid en de dynamiek van het beroepenveld. Hierdoor wordt geen recht gedaan aan de gradaties van deskundigheid tussen de verschillende beroepsgroepen en bestaan onvoldoende mogelijkheden om flexibel om te gaan met de regeling inzake de voorbehouden handelingen, bijvoorbeeld door deze regels te koppelen aan deskundigheidsgebieden. De achtergrond hiervan wordt gevormd door allerlei nieuwe verhoudingen tussen beroepen in de gezondheidszorg, bijvoorbeeld in de relatie arts-verpleegkundige of de relatie huisarts-doktersassistente. In deze en andere relaties doen zich situaties van taakherschikking voor. De onderzoekers zien dit als een nuttige en ook onvermijdelijke ontwikkeling, waar met de huidige Wet BIG echter onvoldoende op kan worden ingespeeld. Dit beeld wordt bevestigd door twee andere recente rapporten, namelijk ‘De arts van straks’3 en het advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg over taakherschikking.4 Beide rapporten spreken zich uit voor taakherschikking in de gezondheidszorg. Belangrijk is dan dat de wetgeving kwaliteitseisen blijft stellen, maar niet zo rigide is dat zinvolle vormen van taakherschikking worden belemmerd of gefrustreerd. In dat kader zijn niet alleen de aanbevelingen van de onderzoekers over het flexibiliseren van onderdelen van de Wet BIG van belang, maar ook het voorstel om aan de wet een experimenteerbepaling toe te voegen. Zo zouden bij onderzoek naar de mogelijkheden van nieuwe initiatieven sommige bepalingen uit de wet tijdelijk buiten werking kunnen worden gesteld.

alternatieve genezers

Ook op het vlak van de handhaving doen zich blijkens de evaluatie verschillende problemen voor. Al kort na de inwerkingtreding van de Wet BIG ontstond naar aanleiding van enkele incidenten discussie over de ruimte die de wet geeft aan alternatieve genezers. Ook het evaluatieonderzoek geeft aan dat de mogelijkheden om toezicht te houden op alternatieve genezers ontoereikend zijn. Aan hen geeft de Wet BIG teveel vrijheid. De wetgever heeft op dit punt overigens niet willen wachten op de uitkomsten van de evaluatie. Al in april 2001 werd een voorstel tot wijziging van de Wet BIG ingediend, dat het Openbaar Ministerie de mogelijkheid geeft een alternatieve genezer in het geval van verdenking van een strafbaar feit, reeds vóór de behandeling van de zaak door de strafrechter te bevelen zich van bepaalde handelingen te onthouden. Inmiddels is dit wetsvoorstel door de Tweede en de Eerste Kamer aanvaard. Het was naar mijn mening beter geweest deze bevelsmogelijkheid aan de inspectie te geven.5 De inspectie kan sneller reageren en is beter ingevoerd in de gezondheidszorg. De uitkomsten van de evaluatie onderstrepen dit. De onderzoekers stellen vast dat het Openbaar Ministerie als het gaat om uitvoering van de strafbepalingen van de Wet BIG nogal inactief is. Van een vervolgingsbeleid is geen sprake. Gezien deze bevindingen valt overigens moeilijk te begrijpen waarom de onderzoekers aanbevelen om ook bij ondeskundig handelen van reguliere hulpverleners het strafrecht een grotere rol te geven (aanbeveling nummer 3). Van het strafrecht (en het Openbaar Ministerie) valt naar mijn mening op dat terrein weinig te verwachten. Andere middelen zijn beter geschikt om ondeskundig handelen tegen te gaan (zoals klachtrecht, tuchtrecht, interne kwaliteitscontrole, uitbouw van de criteria voor herregistratie).

inspectie

Uit de evaluatie blijkt dat art. 40 Wet BIG, gericht op de kwaliteit van het professioneel handelen, vragen oproept. Art. 40 is van toepassing op beroepsbeoefenaren die niet in een instelling werken (in dat geval geldt namelijk de Kwaliteitswet Zorginstellingen). Er is onduidelijkheid over de betekenis van de hoofdverplichting van art. 40 Wet BIG, het bieden van ‘verantwoorde zorg’. De inspectie blijkt te kiezen voor een nogal beperkte betekenis, door zich vooral te richten op de randvoorwaarden voor goede zorg. Ook in het algemeen worden door de onderzoekers vraagtekens geplaatst bij het beleid van de inspectie. Van een actieve handhaving van regels is geen sprake. De inspectie treedt vaak pas achteraf op, en het toezicht op de naleving van tuchtmaatregelen is lacunair. Van de bevoegdheid om klachten aan de tuchtrechter voor te leggen, maakt de inspectie erg weinig gebruik. De oorzaak is volgens de onderzoekers een gebrek aan menskracht bij de inspectie en mede daardoor andere prioritering. Uit de in 2001 voltooide evaluatie van de Kwaliteitswet Zorginstellingen was gebleken dat bij de inspectie vragen en onduidelijkheden leven over de strekking en de mogelijkheden van de wettelijke bevoegdheden krachtens de Kwaliteitswet en de Wet BIG.6 Door deze vragen en onduidelijkheden is de inspectie erg terughoudend met het toepassen van deze bevoegdheden. De BIG-onderzoekers besteden hieraan niet veel aandacht, maar het gaat om een probleem dat zeker nadere aandacht verdient. Het is daarbij belangrijk de Wet BIG en de Kwaliteitswet in samenhang te bezien.

Wat betreft het tuchtrecht wijst de evaluatie uit dat de gevreesde negatieve uitstraling van de openbaarheid van de tuchtrechtspraak niet bewaarheid is. De onderzoekers zijn wel kritisch over de versterking van het juridische accent in de tuchtcolleges. Zij pleiten ervoor dit terug te draaien en de medische inbreng te vergroten. De aanbeveling over het publicatiebeleid van de tuchtcolleges (nr. 65) is nogal voorzichtig gesteld. Naar mijn mening moet dit publicatiebeleid een krachtige impuls krijgen.

In het algemeen geeft het evaluatieonderzoek veel en goed onderbouwde informatie over de werking en de effecten van de Wet BIG. De onderzoekers doen vele belangrijke aanbevelingen. Die aanbevelingen zijn overigens nogal ongelijksoortig en de relatie met de onderzoeksresultaten is niet altijd duidelijk. Sommige aanbevelingen slaan de plank naar mijn mening mis. Zo lijken de aanbevelingen om de invloed van de overheid op de erkenning en (her)registratie van specialisten te vergroten de al bestaande overheidsinvloed en de terzake aangekondigde wetswijzigingen, te miskennen. Curieus is de aanbeveling (nr. 71) dat moet worden tegengegaan dat tuchtrecht wordt gebruikt als voortraject voor een civiele of strafrechtelijke procedure. Dat komt vrij weinig voor en het is niet duidelijk hoe deze aanbeveling gerealiseerd zou moeten worden. Vanuit het door de onderzoekers zelf zo centraal gestelde beschermingsperspectief is er juist veel voor te zeggen dat de patiënt zelf moet kunnen bepalen welke klachtmogelijkheden hij of zij benut en in welke volgorde.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Cuperus-Bosma JM, Roscam Abbing HDC, Gevers JKM, HubbenJH, Wal G van der, Derckx VL, et al. Evaluatie Wet op de beroepen in deindividuele gezondheidszorg. Den Haag: ZonMw; 2002.

  2. Legemaate J. Nieuwe beroepenwetgeving: de Wet Big vanstart. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1998;22:407-18.

  3. KNMG, VSNU, NVZ, VAZ, LCVV. De arts van straks – eennieuw medisch opleidingscontinuüm. Utrecht: KNMG; 2002.

  4. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ).Taakherschikking in de gezondheidszorg. Zoetermeer: RVZ; 2002.

  5. Legemaate J. De regulering van alternatieve geneeskunde.Tijdschrift voor Sociaal Recht 2001;16:208-11.

  6. Casparie AF, Legemaate J, Rijkschroeff RAL, Brugman MJE,Buijsen MAJM, Hulst EH, et al. Evaluatie Kwaliteitswet zorginstellingen. DenHaag: ZonMw; 2001.

Auteursinformatie

Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), Postbus 20.051, 3502 LB Utrecht.

Contact Mr.dr.J.Legemaate, juridisch adviseur en beleidscoördinator gezondheidsrecht (j.legemaate@fed.knmg.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties