Continue subcutane infusie in de palliatieve zorg, een ondergewaardeerde methode

Dames en Heren,

Bij palliatieve zorg wordt gestreefd naar een optimale behandeling van symptomen van niet meer te cureren ziekten, met als doel de patiënten een zo goed mogelijke kwaliteit van leven te bieden. Frequent optredende problemen in deze fase welke medicamenteuze behandeling vergen, zijn pijn, dyspneu, misselijkheid, angst en delirium. De manier waarop het medicament wordt toegediend, wordt onder andere bepaald door het ziektebeloop en de daarmee samenhangende noodzaak van snelle dosisaanpassing. Andere factoren die hierbij een rol spelen, zijn de farmacokinetische eigenschappen van het toe te dienen medicament, de belasting voor de patiënt en de technische mogelijkheden die de verblijfplaats van de patiënt (ziekenhuis, verpleeghuis, thuis) te bieden heeft.

Veelal zal orale toediening van medicijnen de eerste keus zijn. Bij pijnbestrijding heeft soms de transdermale toediening van fentanyl de voorkeur. Omdat het hierbij gaat om een geleidelijke afgifte van een lipofiel medicament is deze methode echter niet geschikt voor cachectische patiënten en patiënten bij wie snelle dosisaanpassingen noodzakelijk zijn. Suppositoria dienen als tweede keus gezien te worden vanwege het voor de patiënt belastende karakter (toediening kan schaamte veroorzaken en het is nodig de patiënt te verplaatsen). Daarnaast kan deze toedieningswijze in de laatste dagen van het leven onbetrouwbaar zijn als gevolg van onvoorspelbare doorbloeding van het rectumslijmvlies en de hiermee samenhangende wisselende opname van het medicament. Farmacokinetisch gezien is de parenterale toediening van farmaca het betrouwbaarst. Deze kan intraveneus, intramusculair en subcutaan geschieden. Parenterale toediening van medicamenten is onder andere in de volgende gevallen geïndiceerd: (a) wanneer snelle toediening en aanpassing van de farmacadosis noodzakelijk zijn, (b) wanneer de orale toedieningsweg niet beschikbaar is door verlaagd bewustzijn van de patiënt, slikklachten, misselijkheid, braken en/of resorptiestoornissen, (c) wanneer de rectale toedieningsweg niet beschikbaar is als gevolg van rectumamputatie, diarree, lokale ontsteking of de keuze van de patiënt, en (d) wanneer transdermale toediening niet succesvol is.

In de ziekenhuizen wordt de intraveneuze toediening als parenterale route van voorkeur beschouwd, ook wanneer deze toedieningsweg niet strikt noodzakelijk of niet eenvoudig te realiseren is. Buiten het ziekenhuis, in een verpleeghuis of bij de patiënt thuis, is een methode nodig die eenvoudiger, maar wel even betrouwbaar is. In deze klinische les geven wij aan de hand van 3 patiënten aan dat in de palliatieve zorg de continue subcutane infusie van medicamenten een belangrijke aanvulling vormt op de overige manieren van geneesmiddelentoediening, met betrouwbare en voorspelbare resultaten.

Patiënt A, een cachectische 55-jarige man van Noord-Afrikaanse afkomst, is sinds 6 maanden bekend wegens een gemetastaseerd maagcarcinoom, waarvoor 4 maanden tevoren een palliatieve maagresectie is verricht. Patiënt wordt via de afdeling Spoedeisende Hulp in het ziekenhuis opgenomen. Hij heeft sinds 2 dagen continu aanwezige klachten van misselijkheid en braken. Ook is de passage van vast voedsel sinds enkele dagen niet meer mogelijk. Patiënt heeft onafgebroken retrosternale pijn. Bij opname gebruikt hij een fentanylpleister (met een afgifte van 50 ?g/h). Hij heeft last van aanhoudende hikklachten en is in 3 maanden tijd 20 kg afgevallen.

Bij onderzoek maakt patiënt een gedehydreerde, zieke indruk. Hij heeft een opgezette, gespannen buik; bij percussie wordt hypertympanie gehoord en bij auscultatie is een spaarzame peristaltiek met gootsteengeruis waarneembaar. Er wordt besloten om patiënt te behandelen met een continue subcutane infusie. Naast de fentanylpleister, welke onvoldoende werkt, wordt morfine 40 mg/24 h gegeven. Deze dosering wordt stapsgewijs verhoogd naar 120 mg/24 h; deze hoeveelheid geeft uiteindelijk een acceptabele analgesie. Bovendien wordt via een aparte pomp metoclopramide 60 mg/24 h gegeven. Deze medicatie helpt goed tegen de misselijkheid. Het hikken blijkt te verdwijnen met rectale toediening van chloorpromazine (25 mg 3 dd).

Het gevoerde beleid leidt er aanvankelijk toe dat patiënt, mogelijk mede als gevolg van de toegediende medicijnen, snel verder versuft. De familie wil patiënt naar huis overplaatsen om hem daar te laten sterven, opdat de in de cultuur van de familie gebruikelijke rituelen gevolgd kunnen worden. Echter, tot verrassing van eenieder wordt patiënt, nadat hij 2 dagen nauwelijks op aanspreken heeft gereageerd, steeds helderder en blijkt hij weer in staat om zinvol met de naasten te communiceren. Tevens is hij in staat om kleine slokjes water te drinken zonder te braken. In overleg met hem en de huisarts wordt patiënt 5 dagen na opname ontslagen uit het ziekenhuis. De morfine en metoclopramide worden thuis door middel van continue subcutane infusie gegeven via een door de arts geprogrammeerd, computergestuurd, draagbaar infuussysteem, waarbij de patiënt de analgesie kan sturen. Omdat de dosering van metoclopramide niet zonder meer verder verhoogd mag worden, wordt het aantal door de patiënt zelf toe te dienen extra medicatiebolussen vooraf door de arts beperkt en vindt dagelijks inspectie van het pompgebruik plaats door de huisarts. Patiënt blijft – tot zijn overlijden 10 dagen later – thuis, te midden van zijn naaste familie en vrienden, tot grote tevredenheid van hemzelf, zijn naasten en de huisarts. De pijn en misselijkheid blijven voldoende onder controle.

Patiënt B, een 54-jarige man, is sinds 4 jaar bekend wegens een maligne melanoom met een slechte prognose (oorspronkelijk: invasieniveau III volgens Clark, en een dikte van 2,1 mm volgens Breslow). Sinds één jaar is er metastasering naar lymfklieren, naar botten en naar de maag. Patiënt heeft aanvankelijk vooral pijn in de rechter schouder, waarvoor enkele malen met goed resultaat palliatieve radiotherapie is gegeven.

Patiënt wordt op verzoek van de huisarts op de afdeling Oncologie opgenomen met algehele malaise en sinds 2 dagen bestaande klachten van misselijkheid en braken. Hij is niet meer in staat om vocht tot zich te nemen. Als pijnbestrijding gebruikt hij een fentanylpleister (50 ?g/h).

Bij auscultatie van de buik is er een normaal klinkende peristaltiek. Er wordt begonnen met intraveneuze vochttoediening. Op de röntgenopname van de dunnedarmpassage worden in het duodenum, jejunum en ileum meerdere ruimte-innemende afwijkingen gezien. De patiënt praat liever over de theoretische behandelopties dan over de emotionele en relationele verwikkelingen van zijn toestand. Het contact dat hij heeft met zijn echtgenote en kinderen, die aangeven al sinds langere tijd te weten en te accepteren dat hij gaat sterven, verloopt dan ook stroef. De patiënt maakt een angstige en onrustige indruk. In verband met de snelle verergering van zijn buikpijnklachten krijgt hij naast de fentanylpleister ook intraveneus toegediende morfine (60 mg/24 h). Ter bestrijding van de misselijkheid en het braken wordt metoclopramide (20 mg 4 dd intraveneus) toegevoegd. Tevens wordt wegens de onrust chloorpromazine 25 mg/24 h intraveneus gegeven. Met dit beleid stabiliseert de conditie van patiënt zich en is hij in staat om kleine hoeveelheden te drinken zonder problemen.

Wanneer in de laatste fase van zijn ziekte ernstige oedemen ontstaan als gevolg van zijn hypoalbuminemie (albumine

Met dit beleid blijkt het goed mogelijk om patiënt tot aan zijn overlijden – anderhalve week later – vrij van pijn, ernstige misselijkheid en angst te houden. Gedurende deze periode groeit bij patiënt de acceptatie van het naderend overlijden. Voor het eerst sinds jaren bespreekt hij, ondanks de moeheid en verzwakking, zijn leven en naderend sterven met zijn gezin. Een dag voor zijn sterven geeft hij aan dankbaar te zijn voor de laatste dagen en het gevoel te hebben dat zijn leven op een waardige en waardevolle wijze kan worden afgesloten.

Patiënt C, een 86-jarige vrouw die woont in een verpleeghuis, is opgenomen in het ziekenhuis met koorts, pleura-empyeem en dyspneu als gevolg van een pneumokokkenpneumonie en decompensatio cordis. Sinds enkele maanden lijdt zij aan – vooral nachtelijke – verwardheid, welke de directe aanleiding vormde tot opname in het verpleeghuis. Bij opname in het ziekenhuis gebruikt patiënte venlafaxine 37,5 mg 2 dd en amoxicilline-clavulaanzuur 500 mg-125 mg 3 dd.

De conditie van patiënte verslechtert snel. Bij bronchoscopie wordt een volledig door pus afgesloten rechter hoofdbronchus gezien; daarop wordt de pus afgezogen. Patiënte wordt echter toenemend dyspnoïsch en heeft zuurstof nodig om een acceptabele S_aO2 te bereiken. Mede als gevolg van de ontsteking krijgt zij een delirium. Ze is onrustig en trekt het infuus en de zuurstofslang los. De aanwezige naaste familieleden hebben grote moeite met de ontluistering. In overleg met hen wordt, gezien de lichamelijke en geestelijke achteruitgang van het laatste jaar, uiteindelijk besloten tot een symptomatisch beleid. Dit beleid is conform de eerder door patiënte aan haar familie kenbaar gemaakte wensen betreffende eventuele behandeling bij ernstige ziekte. De intraveneuze toediening van antibiotica en vocht wordt gestaakt. Er wordt besloten tot intraveneuze toediening van morfine (5 mg 4 dd) en haloperidol (2,5 mg, zo nodig tot 3 dd).

Het blijkt echter zeer moeilijk om een perifeer veneus infuus in te brengen. Nadat dit infuus door patiënte tijdens een delirante periode 2 maal achtereen is verwijderd, wordt 's avonds overgegaan op intramusculaire toediening van morfine (5 mg 6 dd) en haloperidol; daarmee wordt de onrust van patiënte echter niet voldoende bestreden. Overdag wordt begonnen met continue subcutane infusie van morfine 30 mg/24 h. In verband met agitatie wordt tevens midazolam 15 mg/24 h voorgeschreven. Een vlindernaald wordt subcutaan op de buik geplaatst. Het infuus blijkt op deze locatie minder vatbaar te zijn voor accidentele verwijdering en wordt door patiënte met rust gelaten. Zij komt met deze behandeling tot rust en overlijdt in aanwezigheid van haar naaste familie.

Bij de beschreven patiënten bleek het gebruik van continue subcutane infusie een zinvolle medische interventie te zijn. De doelstelling van het gebruik van continue subcutane infusie bij alledrie de patiënten was primair palliatief handelen, dat wil zeggen: handelen dat gericht is op verbetering van de kwaliteit van leven en niet primair op verlenging van het leven.

Het bleek mogelijk om patiënt A vanuit het ziekenhuis voor de laatste fase van zijn ziekte naar huis te laten gaan, waarbij de ziektesymptomen met continue subcutane infusie goed gereguleerd konden worden door de huisarts en de thuiszorg. Gezien de ernstige cachexie was het bij deze patiënt niet goed mogelijk om de biologische beschikbaarheid van de fentanyl te berekenen. Hierdoor kon geen betrouwbare equipotente morfinedosering voor parenterale toediening worden vastgesteld. Een betrouwbaar beleid in deze situatie is het handhaven van de fentanylpleister met toevoeging van parenterale morfine.

Ook bij patiënt B bleek het mogelijk om de symptomen die hij als het hinderlijkst ervoer, weg te nemen door continue subcutane infusie, met een minimum aan patiëntgebonden handelingen. Hierdoor kon patiënt zijn fixatie op het ziek-zijn loslaten en zijn leven samen met zijn gezin waardig afsluiten. De moeite die gedaan werd om bij patiënt B een veneuze toegangsweg te creëren, met alle daaraan verbonden risico's en met ongemak voor de patiënt, en het besluit om bij patiënt C bij gebrek aan een intraveneuze toedieningsweg de morfine 6 maal daags intramusculair te injecteren, tonen dat de mogelijkheden van continue subcutane infusie en de indicaties hiervoor in het ziekenhuis relatief onbekend zijn en vaak onbenut blijven.

Techniek

Bij continue subcutane infusie worden medicijnen toegediend via een subcutaan geplaatste stalen vlindernaald of een canule van teflon. De meest gebruikte techniek is die waarbij na lokale desinfectie subcutaan wordt geprikt, waarna de naald met behulp van een doorzichtige folie wordt afgeplakt; deze eenvoudige techniek maakt het mogelijk om parenterale infusie zowel intra- als extramuraal te gebruiken. Op de ingebrachte naald wordt vervolgens een infuuspomp aangesloten. Bij ambulante patiënten kan men kiezen voor een draagbare, op batterijen werkende pomp, waarvan zowel spuitenpompen als pompen met medicatiecassettes op de markt zijn. Het voordeel van de spuitenpomp is dat de kosten hiervan aanzienlijk lager zijn dan die van de cassettepomp; bovendien kan de spuitenpomp eenvoudig door een arts of verpleegkundige worden gevuld.1 De houdbaarheid van de geneesmiddelen is beperkt tot 24 h, wegens het risico op bacteriële groei. De cassettepomp wordt door de apotheker onder steriele omstandigheden klaargemaakt. Afhankelijk van het gebruikte geneesmiddelenreservoir (spuiten: 10-60 ml; cassette: 50-100 ml) kan de concentratie van het geneesmiddel in de infusievloeistof veelal zo gekozen worden dat men het reservoir 1 tot 3 dagen kan gebruiken.

Voor- en nadelen

Continue subcutane infusie heeft ten opzichte van continue intraveneuze infusie enkele voordelen en nadelen. Als voordelen kunnen genoemd worden:

- Het inbrengen van het subcutane infuus gaat sneller en eenvoudiger en het is minder belastend voor de patiënt.

- Het aantal plaatsen waar men het infuus kan inbrengen, is vrijwel onbeperkt; de meest gebruikte plaatsen zijn de huid van de thorax, de proximale delen van de extremiteiten, en de buik.

- Het risico van infectie is bij subcutane toediening gering.2 Vaak kan de naald 4-7 dagen blijven zitten voordat de huid rondom de insteekopening enige roodheid gaat tonen; dan kan een nieuwe naald op een andere locatie worden ingebracht. Bij het gebruik van stalen (vlinder)naalden worden sneller infecties gezien dan bij het gebruik van naalden met een tefloncanule.3 Een veelvoorkomende complicatie van intraveneuze infusie, tromboflebitis, wordt vermeden en het risico op bacteriëmie is aanzienlijk geringer.

Het belangrijkste nadeel van continue subcutane infusie is dat slechts een beperkt aantal medicamenten langs deze weg kan worden toegediend (tabel). Dit zijn overigens juist middelen die in de palliatieve behandeling van grote waarde zijn, zoals morfine, midazolam en metoclopramide.4-6 Het combineren van deze middelen is echter niet altijd zonder meer mogelijk. Vooral de samenstelling van cocktails met daarin 3 medicamenten of meer is aan beperkingen gebonden.5 Mogelijke tripelcombinaties zijn onder andere: morfine-metoclopramide-midazolam en morfine-haloperidol-scopolaminebutyl. De meeste combinaties van medicamenten voor continue subcutane infusie zijn nog onvoldoende wetenschappelijk onderzocht. De kennis van de mogelijkheden berust op de schaarse onderzoeksverslagen en daarnaast met name op empirische gegevens. Op www.pallcare.info/sdrivers.asp is een bruikbare database te vinden van medicamenten die men – op grond van literatuur of persoonlijke ervaringen – geschikt acht om via continue subcutane infusie te worden toegediend, alleen of in combinatie met andere medicamenten.

Biologische beschikbaarheid

De biologische beschikbaarheid van de voor subcutane toediening geschikte medicamenten is onder normale omstandigheden goed, en vergelijkbaar met die bij intraveneuze toediening. Echter, juist in de palliatieve fase zijn er aanwijzingen dat de opname verminderd kan worden door oedemen, slechte perifere circulatie et cetera. In de praktijk leidt dit zelden tot grote problemen, mede omdat de dosering van de medicijnen niet strikt volgens vaste tabellen geschiedt, maar veelal aangepast wordt op geleide van het gewenste effect. Een belangrijk (empirisch) instrument is dagelijkse observatie van de insteekplaats. Het ontstaan van zwelling wijst op slechte opname van het medicament, en bij roodheid en pijn moet de naald overgezet worden.

Dames en Heren, wanneer de patiënt is aangekomen in de fase van palliatieve behandeling dient het beleid gericht te zijn op een optimale bestrijding van de ziektesymptomen die de patiënt als ongewenst ervaart. Hierbij dient primair gekozen te worden voor de behandelingsmethode die het minst belastend is voor de patiënt. Continue subcutane infusie van medicijnen is een betrouwbare en weinig belastende methode van toedienen, welke qua effectiviteit veelal vergelijkbaar is met de intraveneuze geneesmiddelentoediening. In de recent gepubliceerde conceptrichtlijnen voor het gebruik van morfine en alternatieve opioïden van de European Association for Palliative Care wordt gesteld dat subcutane toediening van morfine de voorkeur verdient wanneer een patiënt niet meer kan slikken.7 De eenvoud van de methode maakt dat deze ook goed toegepast kan worden in de thuiszorg en het verpleeghuis. Zowel de indicatiestelling als de uitvoering kan goed door de huisarts en de verpleeghuisarts geïnitieerd en bewaakt worden. Toevoeging van continue subcutane infusie aan het therapeutische arsenaal van de huisarts en de verpleeghuisarts kan voorkómen dat terminale patiënten met gastro-intestinale problemen in het ziekenhuis worden opgenomen – een opname die patiënten en hun familie vaak niet wensen.8 Het is dan ook nodig dat de belangrijkste medicamenten in de terminale zorg goed door middel van continue subcutane infusie kunnen worden toegediend. Er mag worden geconcludeerd dat subcutane infusie in de terminale fase een belangrijke methode van continue geneesmiddelentoediening is die vaker gebruikt zou moeten worden dan nu de gewoonte is.