Samenvatting
Jaarlijks wordt bij 8000 tot 9000 patiënten een longcarcinoom vastgesteld. Van dezen komt 10-30 in aanmerking voor chirurgische resectie, de overigen niet vanwege comorbiditeit of omdat de tumor door zijn uitgebreidheid niet te reseceren is.
Er is consensus over de begrippen ‘curatieve’, ‘radicale’ en ‘palliatieve’ radiotherapie: curatieve radiotherapie is gericht op genezing door vernietiging van alle tumorcellen, waarbij aangenomen wordt dat de tumorziekte niet gemetastaseerd is (dit geldt voor patiënten met een tumor in stadium I en II en soms in stadium III); radicale radiotherapie heeft als doel uitstel van locoregionale tumorgroei; hierdoor worden de overlevingsduur en de kwaliteit van leven positief beïnvloed, maar de verwachting blijft dat de patiënt zal overlijden aan metastasen op afstand (deze behandeling geldt voor patiënten met een stadium-IIIA-ziekte); palliatieve radiotherapie heeft als doel verbetering van de kwaliteit van leven en niet verlenging van overleving.
Patiënten met een tumor in stadium III (tumor met locoregionale uitbreiding waardoor chirurgie niet meer mogelijk is, maar zonder metastasen op afstand) komen in aanmerking voor directe behandeling met radiotherapie ook indien er geen klachten zijn. Juist dan zijn er de beste kansen voor het bereiken van een langere overleving. In de toekomst zou wellicht combinatiebehandeling van chemotherapie met radiotherapie voor hen kunnen zijn aangewezen.
Het blijft belangrijk patiënten met een niet reseceerbaar carcinoom te behandelen in trialverband. Tijdens de behandeling met radiotherapie dient de kwaliteit van leven vastgelegd te worden gezien het doel en de bijwerkingen van de therapie. Begeleiding van de patiënten gebeurt door diverse medisch deskundigen, die elkaar op de hoogte moeten houden van de actuele toestand van de patiënt en van de afspraken die zijn gemaakt. Er wordt voorgesteld een persoonlijk patiëntendossier te gebruiken, dat door de patiënt zelf beheerd wordt en waarin de behandelaars aantekeningen maken.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Rotterdam, oktober 1998,
Met belangstelling lazen wij het artikel van collega Festen namens de werkgroep ‘Radiotherapie bij het niet-kleincellige longcarcinoom’, waarin de plaats van deze therapie duidelijk wordt verwoord (1998:2248-51). Sinds de werkgroepbijeenkomst in maart 1997 zijn echter nieuwe gegevens beschikbaar gekomen, die een belangrijke wijziging in de indicatiestelling kunnen inhouden.
In een namens de PORT Meta-analysis Trialists Group in The Lancet gepubliceerd artikel wordt een meta-analyse beschreven betreffende postoperatieve radiotherapie bij het niet-kleincellige longcarcinoom.1 De gegevens van 2128 afzonderlijke patiënten, behandeld in 9 gerandomiseerde onderzoeken tussen 1965 en 1995, zijn geanalyseerd. Het blijkt dat postoperatieve radiotherapie bij niet hematogeen gemetastaseerde ziekte (stadium M0) gepaard gaat met een significante toename van het overlijdensrisico van 21%. Dit leidt tot een afname van de 2-jaarsoverleving met 7%. Zonder postoperatieve radiotherapie bedroeg de 2-jaarsoverleving 55%, met die behandeling was deze 48% (p = 0,001). Dit is in tegenstelling met het consensusrapport, waarin men stelt dat een invloed op de overlevingsduur niet is aangetoond.
Het nadelige effect van postoperatieve radiotherapie is het meest uitgesproken bij patiënten zonder lymfkliermetastasen (N0). Bij hilaire lymfkliermetastasen (N1) is eveneens sprake van een negatief effect op de overlevingsduur. Bij mediastinale klieren (N2) kon dit negatieve effect niet worden aangetoond. Er was echter geen toename van de overlevingsduur.
De commissie beperkt zich tot de uitspraak dat er geen voordeel is aangetoond voor radiotherapie na complete resectie bij stadium-I-tumoren en dat bij aanwezigheid van N1- en N2-klieren geen invloed op de overlevingsduur is aangetoond. Met de huidige gegevens van de meta-analyse lijkt na complete resectie van stadium-I-tumoren en bij metastasen in de N1-lymfklieren radiotherapie gecontraïndiceerd. Bij radicaal geëxcideerde N2-ziekte vermindert radiotherapie het optreden van het lokale recidief, overigens zonder overlevingsvoordeel. Dit wordt verklaard doordat zich bij het merendeel van de patiënten uiteindelijk metastasen op afstand ontwikkelen. De indicatie voor postoperatieve radiotherapie bij N2-ziekte is onzes inziens dan ook open voor discussie. Indien de lopende onderzoeken met adjuvante chemotherapie (en in sommige trials ook radiotherapie) na chirurgische resectie een overlevingswinst aantonen, lijkt postoperatieve radiotherapie bij N2-klieren ook buiten trialverband aangewezen.
PORT Meta-analysis Trialists Group. Postoperative radiotherapy in non-small-cell lung cancer: systematic review and meta-analysis of individual patient data from nine randomised controlled trials. Lancet 1998;352:257-63.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, november 1998,
Wij danken collegae Burgers en Senan voor hun belangrijke aanvullende opmerkingen. De onlangs gepubliceerde PORT-meta-analyse brengt nieuwe gegevens over postoperatieve radiotherapie bij het niet-kleincellige longcarcinoom. De analyse maakt duidelijk dat er geen plaats is voor postoperatieve radiotherapie bij patiënten bij wie complete resectie verricht werd en bij wie N0- en N1-klieren werden verwijderd. Wij zijn het met Burgers en Senan eens dat de indicatie voor postoperatieve radiotherapie bij N2-ziekte nog steeds open is voor discussie. De uitkomsten van de PORT-meta-analyse zijn inderdaad aanleiding om de consensustekst aan te passen.
(Geen onderwerp)
Alkmaar, oktober 1998,
Met belangstelling lazen wij het artikel waarin Festen namens een landelijke werkgroep toelichting geeft op de belangrijkste uitspraken gedaan tijdens de consensusbijeenkomst ‘Radiotherapie bij het niet-kleincellige longcarcinoom’ op 14 maart 1997 onder auspiciën van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) (1998:2248-51). Hierin wordt gesteld dat bij patiënten met een stadium-III-bronchuscarcinoom (lokaal inoperabel, geen metastasen op afstand) het nietlanger te verdedigen is te wachten met radiotherapie tot de patiënt klachten krijgt, aangezien juist patiënten zonder symptomen de beste kans hebben op langere overleving na radiotherapie.
Bij deze stelling willen wij twee kanttekeningen plaatsen. Ten eerste vereist het CBO bij een zogenaamde ‘krachtige aanbeveling’ in een consensustekst (bijvoorbeeld ‘het is aangetoond dat. . .; men dient. . . ’) dat deze onderbouwd wordt door consistente uitkomsten van gerandomiseerde onderzoeken. De in het artikel gegeven referenties voldoen niet aan deze eis.12 Ook hebben wij bij literatuuronderzoek dergelijke onderzoeken niet kunnen vinden. Ten tweede stelt de American Society of Clinical Oncology zich in een zeer recente publicatie over richtlijnen voor de behandeling van niet te reseceren longcarcinoom terughoudender op, door radiotherapie aan te bevelen bij geselecteerde patiënten.3 Bij deze aanbeveling wordt vervolgens aangegeven dat de wetenschappelijke onderbouwing ervan inconsistent is.
Om deze redenen lijkt een belangrijke nuancering van de aanbeveling voor radiotherapie bij niet-kleincellig bronchuscarcinoom stadium III gewenst.
Hazuka MB, Bunn jr PA. Controversies in the nonsurgical treatment of stage III non-small cell lung cancer. Am Rev Respir Dis 1992;145(4 Pt 1):967-77.
Zandwijk N van, Dalesio O, Kirkpatrick A, McVie JG. ‘Wait and see’ in asymptomatic non-operable non-small cell lung cancer (NSCLC), an important question? Lung Cancer 1986;2:271.
Clinical practice guidelines for the treatment of unresectable non-small-cell lung cancer. Adopted on May 16, 1997 by the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 1997;15:2996-3018.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, november 1998,
Wij danken collegae Van den Bergh en Haitjema voor hun reactie. Zij signaleren terecht dat er geen uitkomsten van gerandomiseerd onderzoek voorhanden zijn over het juiste tijdstip van aanvang van therapie bij patiënten met een niet-kleincellig longcarcinoom stadium III zonder klachten. Onderzoek hiernaar 15 jaar geleden bleek niet uitvoerbaar, omdat zowel patiënten als artsen een uitgesproken mening hadden over de wenselijkheid van onmiddellijke of uitgestelde behandeling en aldus randomisatie tussen vroege of late therapie niet door kon gaan.
De commissie die de consensustekst heeft voorbereid, heeft zich laten leiden door een aantal observaties die voor een deel uit gerandomiseerd onderzoek en meta-analysen afkomstig zijn. Allereerst is het reeds lang duidelijk dat stadium en ‘performance status’ de twee belangrijkste prognostische factoren zijn bij het niet-kleincellig longcarcinoom. Daarnaast werd er al in de oudere onderzoeken, waarbij patiënten direct met radiotherapie behandeld werden, steeds een bescheiden 5-jaarsoverleving gezien (circa 5%), die enigszins verbetert wanneer er chemotherapie aan de lokale behandeling wordt toegevoegd.1 De American Society of Clinical Oncology heeft na het wegen van alle beschikbare literatuur geconcludeerd dat een combinatie van chemotherapie en radiotherapie voor geselecteerde patiënten (met niet-kleincellig longcarcinoom stadium III) aanbevolen kan worden.2 De Nederlandse consensustekst refereert hier in feite aan en benadrukt dat er juist in de categorie patiënten zonder klachten (beste performance status) er steeds patiënten zijn, die dankzij behandeling langdurig overleven en dat het dus niet langer te verdedigen is patiënten te laten wachten tot zij klachten (bijvoorbeeld van metastasen) krijgen.
Tijdens de consensusbijeenkomst is het punt dat Van den Bergh en Haitjema aanstippen reeds aan de orde geweest. Toen heeft dit niet geleid tot een bijstelling van de consensustekst, maar wij zullen hun brief aan de voorbereidingscommissie voorleggen.
Zandwijk N van, Dalesio O, Kirkpatrick A, McVie JG. ‘Wait and see’ in asymptomatic non-operable non-small cell lung cancer (NSCLC), an important question. Lung Cancer 1986;2:271.
Clinical practice guidelines for the treatment of unresectable non-small-cell lung cancer. Adopted on May 16, 1997 by the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 1997;15:2996-3018.