Claudicatio intermittens bij een 26-jarige wielrenner

Klinische praktijk
M.J. Scheerder
P.R. Schütte
J.M. Schnater
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1518-22
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een 26-jarige man, een amateurwielrenner, zonder risicofactoren voor vaatlijden of een voorafgaand trauma presenteerde zich met claudicatieklachten van de linker kuit. Bij aanvullend onderzoek werd een occlusie van de A. iliaca externa opgespoord. Peroperatief bleek deze te berusten op endofibrose van de A. iliaca externa, waarschijnlijk ten gevolge van een mechanisch trauma ontstaan door de aerodynamische (onfysiologische) houding op de fiets gedurende vele trainingsuren. Er werd een endarteriëctomie verricht en de pees van de M. psoas minor werd gekliefd daar deze een forse impressie op de M. psoas major vertoonde, resulterend in afknikken van de A. iliaca externa. Vervolgens trad er 2 keer een reocclusie op die werd behandeld door middel van een veneus interpositietransplantaat respectievelijk dacron-interpositietransplantaat. Daarna kon patiënt weer zonder pijnklachten trainen. Claudicatio intermittens bij jonge gezonde sporters mag niet onderschat worden; bij hen hoort stenoserend vaatlijden op basis van endofibrose van een arterie in de differentiaaldiagnose.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1518-22

Inleiding

Pijnklachten bij inspanning (claudicatio intermittens) aan één of beide benen bij atleten, meestal wielrenners, kunnen worden veroorzaakt door een vernauwing in het iliacale traject. Deze is het gevolg van de langdurig, repeterende fietsbewegingen tijdens intensief sporten, hetgeen een functioneel afknikken van de arterie met zich meebrengt. Er ontstaat een traumatische beschadiging van de arterie die leidt tot endofibrose en vernauwing van het lumen en uiteindelijk resulteert in een occlusie. In dit artikel beschrijven wij een 26-jarige wielrenner met deze aandoening.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 26-jarige man met een blanco voorgeschiedenis, bezocht onze polikliniek na verwijzing door de huisarts wegens progressieve pijn in de linker kuit na een paar honderd meter lopen of na enkele kilometers fietsen. De pijn was krampend van karakter en verminderde in rust. Patiënt was amateurwielrenner op een hoog niveau en hij trainde 4 tot 5 keer per week. Een voorafgaand trauma of risicofactoren voor vaatlijden waren er niet en de familieanamnese was niet belast.

Bij lichamelijk onderzoek werden er geen afwijkingen gevonden aan de thorax of het abdomen. De linker voet was kouder dan de rechter en de pulsaties van de A. femoralis, de A. poplitea en de enkel- en voetarteriën waren links minder krachtig dan rechts. De capillaire ‘refill’ was duidelijk vertraagd.

De enkel-armindex links bedroeg in rust 0,45 en rechts ? 1,0. De plasmaconcentraties cholesterol en homocysteïne waren normaal. Tijdens de looptest kreeg patiënt na 120 m claudicatieklachten in de linker kuit en werd er een monofasisch signaal met lage drukken gemeten, wat eveneens wijst op een ernstige arteriële stenosering (figuur 1). Het duplexonderzoek liet een occlusie van de A. iliaca externa over het gehele traject zien, waarbij de A. femoralis pars communis gevuld werd vanuit collateralen. Magnetischeresonantieangiografie (MRA) liet links een occlusie zien bij de iliacabifurcatie ter plaatse van de A. iliaca externa en een sterker ontwikkelde A. iliaca interna links. Tevens was er collateraalvorming zichtbaar (figuur 2). Het uitstroomtraject vertoonde geen afwijkingen.

Patiënt werd geopereerd om de occlusie van de A. iliaca externa ongedaan te maken. Peroperatief was het geoccludeerde deel van de A. iliaca externa duidelijk zichtbaar (figuur 3a) en vertoonde de pees van de M. psoas minor een forse impressie op de M. psoas major, die resulteerde in afknikken van de A. iliaca externa. Het sterk gefibroseerde en geoccludeerde deel van A. iliaca externa lag vlak bij de plaats waar de psoas-minorpees over de M. psoas major lag (zie figuur 3b). Er werd een endarteriëctomie van de A. iliaca externa verricht, waarna de arterie primair werd gesloten en de pees van de M. psoas minor werd gekliefd. Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd en controleduplexonderzoek liet een fraai iliacaal traject zien. Postoperatief werd een trombocytenaggregatieremmer (carbasalaatcalcium) voorgeschreven.

Na een halfjaar kwam patiënt opnieuw op de polikliniek Chirurgie. Na een klachtenvrije periode had hij sinds enige weken toch weer last van krachtsvermindering van het linker been en kramp in de linker kuit. Behoudens wat lichte looptrainingen was patiënt nog niet aan volledige sportbeoefening toegekomen. Bij lichamelijk onderzoek werden geen pulsaties in de linker lies gevonden en het aanvullende onderzoek liet een recidiefocclusie van de linker A. iliaca externa over het gehele traject zien. Tevens werd er een graciele A. tibialis posterior gezien die distaal een occlusie toonde. De reocclusie werd behandeld middels een veneuze interpositiegraft. Het histologisch onderzoek liet het beeld zien van een gerekanaliseerde trombus in een deel van A. iliaca externa. Postoperatief werd carbasalaatcalcium gecontinueerd.

Twee maanden later was er opnieuw een reocclusie. Deze werd behandeld door middel van het aanbrengen van een dacron-interpositietransplantaat. Het excisiepreparaat van de A. iliaca externa liet een nauwelijks als zodanig herkenbare arterietak met fibrose en vermoedelijke occlusie van het lumen zien. Tevens werd er ook een vreemdlichaamsreuscelreactie op dubbelbrekend materiaal gezien (waarschijnlijk het hechtmateriaal). Vervolgens werd patiënt ingesteld op een cumarinederivaat (acenocoumarol). Bij controle 3 maanden na de laatste ingreep had hij zijn trainingen volledig hervat.

beschouwing

Bij jonge sporters wordt vasculaire insufficiëntie vaak niet herkend, omdat bij een gezond persoon zonder risicofactoren differentiaaldiagnostisch niet aan vaatlijden wordt gedacht. De verminderde flow in de iliacale arteriën bij atleten en wielrenners kan het gevolg zijn van afknikken (‘kinking’) of endofibrose van een arterie, dus niet het gevolg van atherosclerose.1-4

Het afknikken wordt mogelijk veroorzaakt en verergerd door fixatie van de A. iliaca door de M. psoas en het ligamentum inguinale tijdens flexie van de heup.1 Verder zouden een predisponerende anatomische conditie, abnormale hemodynamica en de aerodynamische positie op de fiets zorgen voor een herhaald trauma van de arterie, met als gevolg lokale endofibrose.2 Deze aandoening komt bij ongeveer 15 van de atleten en wielrenners voor. De A. iliaca externa is het frequentst aangedaan, gevolgd door de A. iliaca communis en de A. femoralis pars communis.3 4 Meestal gaat het om een unilaterale aandoening; bilaterale endofibrose wordt gezien in 15 van de gevallen.5

Van endofibrose is de ontstaanswijze niet geheel duidelijk. Factoren die een rol spelen, zijn: herhaald uitrekken van de A. iliaca externa, compressie door een hypertrofische M. psoas, suprafysiologische bloedstroom door inspanning, grote lengte van de A. iliaca externa en de beperkte beweeglijkheid van de A. iliaca externa door arteriële aftakkingen en het ligamentum inguinale.6 Histologisch wordt er intimahyperplasie gezien zonder afwijkingen aan de media of de adventitia.2 5 7 8

Vaatonderzoek

Om een verminderde arteriële flow of occlusie aan te tonen wordt een enkel-armindex gemeten en een doppleronderzoek verricht.1 3 4 7 Voorts wordt een duplexonderzoek verricht, meestal aangevuld met een MRA of conventionele angiografie. Het voordeel van MRA is dat de heup in flexie afgebeeld kan worden, waardoor de knik van de arterie beter zichtbaar wordt, vooral wanneer die zich in het frontale vlak bevindt.1 3 9 Afknikken in het sagittale vlak is ook goed af te beelden met doppleronderzoek.9 Het niet-invasieve karakter van de MRA is een bijkomend voordeel ten opzichte van angiografie.3 De diagnostiek bij anamnestische aanwijzingen voor het bestaan van een vasculaire doorbloedingsstoornis op basis van een functionele stenose is lastiger daar bovenstaande onderzoeken in rust worden uitgevoerd en er bij het algemeen lichamelijk onderzoek vaak geen afwijkingen worden geconstateerd. Een duplexonderzoek vóór en na inspanning en het belasten (looptest) van de patiënt ver boven de gebruikelijke loopbandsnelheid (10 km/h), het liefst op blote voeten, biedt hierbij uitkomst en maakt de diagnose makkelijker te stellen. Bij rust zijn er geen afwijkingen, terwijl de voet na inspanning wit en koel aanvoelt en de pulsaties nauwelijks te voelen zijn.

Behandeling

De behandeling van endofibrose en afknikken van een arterie is meestal operatief. Daarbij wordt de knik opgeheven door het vrijprepareren van de eventuele fixatiepunten tot aan de aortabifurcatie en worden eventueel aanwezige zijtakjes naar de M. psoas verwijderd.1 Als te grote lengte van de arterie de oorzaak van de afknikking is, is het nodig deze in te korten.3 De aangewezen behandeling voor de intravasculaire afwijking is een endarteriëctomie, zo nodig met een (veneuze) ‘patch’-plastiek.1 2 Bij onze patiënt werd er peroperatief een nauwe anatomische relatie gezien tussen het sterk gefibroseerde en geoccludeerde deel van de A. iliaca externa en het gebied waar de psoas-minorpees over de M. psoas major ligt (figuur 4). Dit zou een verklaring kunnen zijn voor de mechanische schade van de A. iliaca externa of voor versterking daarvan. Dit verschijnsel is ook wel het ‘psoas-minorsyndroom’ genoemd.10 De therapie zou bestaan uit het klieven van de psoas-minorpees, alhoewel er wel opgemerkt werd dat er een scoliose door het eenzijdige klieven zou kunnen ontstaan.10 De impressie bij patiënt A is waarschijnlijk het gevolg geweest van hypertrofie van de M. psoas major als gevolg van de vele trainingsarbeid.

Een percutane transluminale angioplastiek (PTA) met het plaatsen van een stent wordt afgeraden in verband met een sterk verhoogd risico op complicaties.11 Deze ingreep vergroot de kans op intimahyperplasie en afknikken aan de uiteinden van de stent. Tevens is er een verhoogde kans op migratie van de stent, door de snelle bloedstroom bij herhaalde flexie van de heup bij wielrennen en de plaats van de stent.1 Ballondilatatie kan voor de korte termijn wel een uitkomst bieden indien uitstel van een operatie gewenst is.12 Echter, een niet te vergeten behandelingsoptie is de conservatieve behandeling, waarbij de patiënt geadviseerd wordt het exceptioneel belasten te verminderen, mede omdat de beste behandelingsoptie nog niet gevonden is.

conclusie

Bij een jonge wielrenner met klachten van claudicatio intermittens zijn een adequate anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek van belang om tot de diagnose te komen. De therapeutische consequenties en de prognose op lange termijn zijn nog niet geheel duidelijk. Stenoserend vaatlijden op basis van endofibrose verdient een plaats in de differentiaaldiagnose, met name bij jonge sporters.

Dr.P.W.Plaisier, chirurg, gaf commentaar op een eerdere versie van dit artikel.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Schep G, Bender MHM, Tempel G van de, Wijn PFF, Vries WR de, Eikelboom BC. Detection and treatment of claudication due to functional obstruction in top endurance athletes: a prospective study. Lancet. 2002;359:466-73.

  2. Chevalier JM, Enon B, Walder J, Barral X, Pillet J, Megret A, et al. Endofibrosis of the external iliac artery in bicycle racers: an unrecognized pathological state. Ann Vasc Surg. 1986;1:297-303.

  3. Ford SJ, Rehman A, Bradbury AW. External iliac endofibrosis in endurance athletes: a novel case in an endurance runner and a review of the literature. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003;26:629-34.

  4. Schep G, Bender MHM, Schmikli SL, Wijn PFF. Color Doppler used to detect kinking and intravascular lesions in the iliac arteries in endurance athletes with claudication. Eur J Ultrasound. 2001;14:129-40.

  5. Ruurda JP, Rijbroek A, Vermeulen AGJ, Wisselink W, Rauwerda JA. Arteriële insufficiëntie bij sporters op basis van endofibrose. Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde. 2000;9:124-6, 128.

  6. Alimi YS, Accrocca F, Barthèlemy P, Hartung O, Dubuc M, Boufi M. Comparison between duplex scanning and angiographic findings in the evaluation of functional iliac obstruction in top endurance athletes. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004;28:513-9.

  7. Scavee V, Stainier L, Deltombe T, Theys S, Delos M, Trigaux JP, et al. External iliac artery endofibrosis: a new possible predisposing factor. J Vasc Surg. 2003;38:180-2.

  8. Mosley JG. Arterial problems in athletes. Br J Surg. 2003;90:1461-9.

  9. Schep G, Kaandorp DW, Bender MHM, Weerdenburg H, Engeland S van, Wijn PFF. Magnetic resonance angiography used to detect kinking in the iliac arteries in endurance athletes with claudication. Physiol Meas. 2001;22:475-87.

  10. Vos PA. Het psoas-minor-syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd. 1965;109:776-7.

  11. Kuipers H, Keizer HA, Schep G, Hoogeveen AR. Langdurige intensieve fysieke sportbeoefening: weinig nadelige late gevolgen voor de gezondheid. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:1101-4.

  12. Wijesinghe LD, Coughlin PA, Robertson I, Kessel D, Kent PJ, Kester RC. Cyclist’s iliac syndrome: temporary relief by balloon angioplasty. Br J Sports Med. 2001;35:70-1.

Auteursinformatie

Albert Schweitzer Ziekenhuis, locatie Dordwijk, afd. Chirurgie, Dordrecht.

Mw.M.J.Scheerder, assistent-geneeskundige; hr.P.R.Schütte, chirurg.

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Chirurgie, Postbus 22.660, 1100 DD Amsterdam.

Hr.J.M.Schnater, assistent-geneeskundige.

Contact hr.J.M.Schnater (j.m.schnater@amc.uva.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.
Wille

Nieuwegein, juli 2006,

Scheerder et al. brengen het ziektebeeld van de endofibrose van de A. iliaca externa nog eens sprekend onder de aandacht (2006:1518-22).

In de tot nu toe verschenen literatuur blijft de conservatieve behandeloptie in onze optiek sterk onderbelicht en dit is ook het geval in het artikel van Scheerder et al. Zij stellen dat de behandeling van endofibrose en van een afgeknikte arterie meestal operatief is, maar dat een niet te vergeten behandeloptie de conservatieve behandeling is, waarbij de patiënt wordt geadviseerd om het exceptioneel belasten te verminderen, mede omdat de beste behandeloptie nog niet gevonden is. Wij zouden dit willen omdraaien en wij stellen dat de conservatieve aanpak de eerste keuze van behandeling zou moeten zijn omdat goed gedocumenteerde follow-upstudies over de resultaten op lange termijn van zowel de operatieve als de conservatieve behandeling ontbreken. Hierbij zijn wij van mening dat endofibrose van de A. iliaca externa een pathognomonisch teken kan zijn dat een sporter de limiet van haar of zijn fysieke en anatomische mogelijkheden heeft bereikt.1

Het vaak dwingende verzoek tot operatieve behandeling door de doorgaans jonge, fanatieke en goed geïnformeerde sporter plaatst de chirurg ons inziens voor een groot dilemma. Door het ontbreken van langetermijnfollow-up lijkt het vaak beter om de meeste patiënten tegen zichzelf te beschermen en te beslissen tot een conservatieve behandeling in plaats van deze een ingrijpende arteriële operatie te laten ondergaan op een veelal te jonge leeftijd. Bovendien zullen de meeste geopereerde patiënten sowieso verder moeten afzien van intensieve inspanning.

Ook een conservatieve behandeling zal in de praktijk neerkomen op het staken van het wielrennen op wedstrijdniveau. Dit zal in eerste instantie echter zelden worden geaccepteerd door de sporters, voor wie hun sport heel belangrijk is. Goede begeleiding door een sportarts of een in sport geïnteresseerde arts of chirurg is hierbij essentieel.

J. Wille
J.P.P.M. de Vries
E.R. Hammacher
H.D.W.M. van de Pavoordt
F.L. Moll
Literatuur
  1. Wille J, Jong JR de, Moll FL, Hammacher ER, Zwan A van der, Fick TE, et al. Endofibrosis of the external iliac artery in sportsmen; clinical review and four new cases. Vasc Surg. 1998;32:323-8.

M.J.
Scheerder

Amsterdam, augustus 2006,

Wij danken collegae Wille et al. voor hun waardevolle aanvulling op ons artikel. Het is zeker zo dat de fanatieke goed geïnformeerde sporter zware druk uitoefent op de behandelaars, wat een reden kan zijn om uiteindelijk toch voor een operatieve behandeling te kiezen, zoals ook in ons geval gebeurde. Onze casus betrof een jonge getalenteerde amateurwielrenner, bij wie in eerste aanleg gepoogd werd een conservatief beleid te voeren. Echter, de conservatieve behandeling, die zeker tot vermindering van de intensieve sportbeoefening zou moeten leiden, was gezien het belang dat patiënt hechtte aan zijn sport als levensinvulling, dan ook geen optie. Wij zijn het met de auteurs eens dat onvoldoende in ons artikel is belicht dat de conservatieve aanpak de eerste keuze van behandeling zou moeten zijn, mede omdat uit onze casus blijkt dat een operatieve behandeling niet altijd een optimale keuze is en langetermijnresultaten ontbreken. Misschien dat deze patiëntengroep inderdaad tegen zichzelf in bescherming moet worden genomen.

Echter, ook uit het artikel van Wille et al. blijkt dat 3 van de 4 patiënten (één verdween uit de follow-up) geen klachten meer hebben na een operatieve behandeling van endofibrose. Het zou daarom goed zijn om in de nabije toekomst meer inzicht te krijgen in de langetermijnresultaten van zowel de conservatieve als de operatieve behandeling. Herkenning van stenoserend vaatlijden op basis van endofibrose bij jonge sporters zal hier zeker een bijdrage aan kunnen leveren.

M.J. Scheerder
P.R. Schütte
J.M. Schnater