Buikpijn en passagestoornissen na een laparoscopische ingreep: denk aan een trocart-hernia

Dames en Heren,

Steeds meer abdominale operaties worden laparoscopisch uitgevoerd. Deze manier van opereren heeft weliswaar vele voordelen, maar toch is er ook een kans op specifieke complicaties, zoals een zogenaamde trocart-hernia.1 Trocart-herniatie met dunnedarmobstructie is zeldzaam, maar u dient eraan te denken bij elke patiënt die zich na een laparoscopische ingreep presenteert met buikpijn, misselijkheid en braken. In deze les beschrijven wij 3 casussen van een hernia na een laparoscopische ingreep.

Patiënt A, een 40-jarige vrouw, bezocht de Spoedeisende Hulp (SEH) met buikpijn, misselijkheid en braken sinds enkele uren. Haar voorgeschiedenis vermeldde hypertensie, diabetes mellitus en colitis ulcerosa. Patiënte was eerder die dag ontslagen uit het ziekenhuis nadat zij 4 dagen tevoren een laparoscopische colectomie had ondergaan wegens colitis ulcerosa. Bij deze operatie was een eindstandig ileostoma aangelegd dat na de operatie ontlasting had geproduceerd.

Wij zagen een matig zieke vrouw zonder koorts. Bij onderzoek van het abdomen was de buik soepel en diffuus drukpijnlijk. De in totaal 5 wonden van de trocartopeningen hadden een rustig aspect en waren niet drukpijnlijk. Het stoma was doorgankelijk. Het laboratoriumonderzoek toonde geen afwijkingen, behoudens een concentratie C-reactieve proteïne (CRP) van 16 mg/l (referentiewaarde:

Patiënte werd opgenomen en conservatief voor een ileus behandeld; zij knapte echter onvoldoende op. Er werd besloten een inloopröntgenonderzoek van het ileum via het stoma te verrichten. Daarbij zagen wij een obstructie op 50 cm van het stoma. Echografie van het abdomen maakte duidelijk dat de oorzaak een ingeklemde dunnedarmlis was ter plaatse van een trocartopening van 15 mm, rechts onder in de buik. Deze trocartopening was tijdens de operatie met enkele centimeters verlengd om het darmpreparaat buiten de buik te kunnen brengen en was nadien op fascieniveau gesloten met een doorlopende vicrylhechting.

Zeven dagen na de laparoscopische ingreep werd via een beperkte middellijnincisie een gehernieerde ileumlis gereponeerd. De sterk uitgerekte dunnedarmlissen werden gedecomprimeerd met een incisie. De breukpoort in de fascie rechts onder in de buik werd gesloten via het litteken dan wel de trocartopening. Het verdere beloop was ongecompliceerd en het ontslag volgde na twee weken.

Patiënt B, een 64-jarige vrouw, presenteerde zich op de SEH met acute buikklachten. Haar voorgeschiedenis vermeldde een abdominale uterusextirpatie en hypertensie. Twee dagen eerder had patiënte een ongecompliceerde, laparoscopische vaginosacropexie ondergaan; dat is een correctie van een prolapsus uteri of een cystocele waarbij de vagina door middel van een kunststofmatje aan het os sacrum wordt gefixeerd. Eén dag na haar ontslag meldde zij zich nu met plotseling begonnen, stekende pijn rechts onder in haar buik. Zij was misselijk.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-zieke vrouw met buikpijn, zonder koorts. De buik was bol, maar met wisselende tympanie en ongestoorde peristaltiek. Bij palpatie was de buik diffuus licht drukpijnlijk, met het punctum maximum rechts onder. De wonden van de 4 trocarts zagen er rustig uit. Ter plaatse van het litteken rechts onder in de buik was een kleine zwelling palpabel, die niet drukpijnlijk was. Het laboratoriumonderzoek toonde een CRP-waarde van 13 mg/l en een leukocytose van 15,6 × 10⁹/l (referentiewaarde: 4,3-10,0). Een buikoverzichtsfoto toonde het beeld van coprostase en enkele licht uitgezette dunnedarmlissen.

Patiënte werd opgenomen op de afdeling Gynaecologie en werd gelaxeerd. De dagen daarna was het beloop wisselend. Er ontwikkelde zich een ileus, waarvoor patiënte een maaghevel kreeg, die een wisselende hoeveelheid vocht produceerde. Zij had slechts geringe defecatie na het toedienen van klysma’s. Vijf dagen na opname werd opnieuw een buikoverzichtsfoto gemaakt, die nog steeds het beeld van coprostase en progressief uitgezette dunnedarmlissen liet zien. Er trad geen verbetering op van het klinische beeld.

Acht dagen na heropname, inmiddels 10 dagen na de initiële laparoscopische ingreep, onderging patiënte een proeflaparotomie. Er werd een mediane onderbuiklaparotomie verricht, waarbij sterk uitgezette dunnedarmlissen werden gezien. De oorzaak was fixatie van een deel van de dunne darm in een 12 mm grote trocartopening rechts onder in de buik. Deze trocartopening was ten tijde van de eerdere ingreep niet gesloten. De darmlis werd gereponeerd en de breukpoort werd gehecht via het oude litteken van de trocart. Het verdere beloop was ongecompliceerd; ontslag volgde na 8 dagen.

Patiënt C, een 75-jarige vrouw, werd door de chirurg in consult gezien op de afdeling Gynaecologie. Haar voorgeschiedenis vermeldde COPD, hypertensie en een buikwandcorrectie. Patiënte was opgenomen vanwege een vaginosacropexie, die één dag daarvoor zonder complicaties laparoscopisch was verricht. Zij had nu last van buikpijn, misselijkheid en braken.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een matig zieke vrouw zonder koorts. De buik was opgezet met een ongestoord klinkende peristaltiek en was soepel en diffuus licht drukpijnlijk. De wonden zagen er rustig uit; ter plaatse waren geen palpabele weerstanden. Het laboratoriumonderzoek toonde een CRP-waarde van 53 mg/l en een leukocytose van 11,5 × 10⁹/l. Een buikoverzichtsfoto toonde geen afwijkingen, in het bijzonder geen uitgezette dunnedarmlissen. Het aanvankelijke beleid was expectatief. De dagen daarna ontwikkelde zich bij patiënte een progressief ileusbeeld, waarvoor zij conservatief behandeld werd. Vier dagen na de primaire operatie verslechterde haar klinische toestand: de buikpijn was plotseling toegenomen en patiënte braakte langs de maaghevel. De buikoverzichtsfoto wees op een dunnedarmileus.

Nog diezelfde dag onderging patiënte een mediane onderbuiklaparotomie, waarbij een gehernieerde dunnedarmlis uit een trocartopening van 10 mm werd gehaald. Deze opening was gelokaliseerd onder de navel en was bij de eerdere laparoscopische vaginosacropexie niet gesloten op fascieniveau. De onderbuik werd, inclusief de trocartopening onder de navel, gesloten met een polydioxanon(PDS)-hechting. Behoudens een urineweginfectie verliep het verdere herstel ongecompliceerd en patiënte kon 2 weken later naar huis ontslagen worden.

Alle drie patiënten presenteerden zich met een ongebruikelijke complicatie na een laparoscopische ingreep, namelijk een dunnedarmileus als gevolg van een trocart-hernia. In 1968 werd de eerste hernia in een trocartopening beschreven na een laparoscopische, gynaecologische operatie.2 Dunnedarmobstructie als gevolg van een trocart-hernia na een laparoscopische cholecystectomie werd in 1991 beschreven.3

De literatuur beschrijft een frequentie van trocart-hernia’s die varieert van 0,65-2,80.4-7 In 2 studies zijn de getallen op prospectief verzamelde data gebaseerd en betreft de follow-up enkele maanden tot jaren.7 8 De in deze studies beschreven frequentie van 1,50-1,80 lijkt daarom aannemelijk. De frequentie neemt toe bij patiënten met obesitas die een BMI groter dan 30 hebben.9-11

Een toenemend aantal gynaecologische, urologische en chirurgische ingrepen wordt volledig laparoscopisch of laparoscopisch-geassisteerd verricht. Door de toenemende complexiteit van deze ingrepen maakt men daarbij steeds frequenter gebruik van grote trocarts voor bepaalde nietmachines (‘staplers’) en andere instrumenten. Aangezien trocart-hernia’s vaker optreden bij trocarts met een grote diameter,9 kan men verwachten dat zich mede hierdoor in de toekomst meer van deze complicaties zullen voordoen.

Uit data van The American Association of Gynecologic Laparoscopists blijkt dat 86 (725/840) van de hernia’s optreedt bij trocarts met een diameter groter dan 10 mm.9 Een vergelijkbaar percentage geldt voor trocart-hernia’s na chirurgische laparoscopieën.10 Wij concluderen dat de meeste van deze hernia’s optreden bij gebruik van trocarts met een diameter van 10 mm of groter, maar dat ze ook bij gebruik van apparatuur met kleinere diameters wel degelijk vóórkomen.9 10

Pathogenese en preventie van een trocart-hernia

De meeste trocart-hernia’s treden op in de middellijn, waarbij de umbilicale trocartopening de meest beschreven plaats van herniatie is.4 12 Dit zou verklaard kunnen worden door de inherente, anatomische zwakte van de fascie in de regio umbilicalis. Daar de buikwand lateraal uit 2 fasciebladen en spieren bestaat, zou een trocart-hernia lateraal moeilijker optreden.12 Een andere verklaring is dat de grootste trocart vaak in de middellijn wordt gebruikt en de dunne darm moeilijker lateraal dan mediaal hernieert vanwege zijn anatomische relatie tot de laterale buikwand.12 Als etiologische verklaring zou tenslotte het oprekken van de trocartopening voor de verwijdering van bijvoorbeeld een galblaas kunnen samenhangen met de kans op herniatie.7 8

De recente richtlijn ‘Galblaasziekte’ van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde adviseert om trocartopeningen vanaf 10 mm op fascieniveau te sluiten.1 8 13 Sommige auteurs pleiten zelfs voor het sluiten van openingen van 5 mm.10 14 Echter, de kans op herniatie in zowel mediale als laterale trocartopeningen blijft bestaan, ondanks het sluiten van het fasciedefect.10

Verscheidene auteurs pleiten ervoor om alle lagen van de buikwand inclusief het peritoneum onder direct zicht te sluiten. Op deze manier wordt de preperitoneale ruimte geoblitereerd en zou de kans op herniatie afnemen.1 10 15 Sommige auteurs raden aan om speciale sluitingsapparatuur te gebruiken voor het hechten van de fascie, zoals een deschamps-naald, een reverdin-naald of een Endoclose-hulpstuk.10 11 Andere studies adviseren om de subumbilicale plaatsing te vervangen door bijvoorbeeld een paramediane plaatsing, waarna de incisie in de fascie van de M. rectus abdominis anterior en superior op verschillende niveaus wordt gemaakt.4 Op deze manier wordt er een soort laagsgewijs luik gecreëerd. Op vergelijkbare wijze kan de kans op een trocart-hernia worden verkleind door de trocart tangentieel door de buikwand in te brengen.13

Om luxatie van omentum dan wel dunne darm bij het terugtrekken van een trocart te voorkomen, wordt desufflatie van de koolstofdioxide geadviseerd alvorens de trocarts te verwijderen.12 14

Kliniek van een trocart-hernia

De symptomen van een trocart-hernia kunnen variëren afhankelijk van de mate van obstructie. Patiënten kunnen zich presenteren met vage buikpijn en algehele malaise, terwijl bij anderen sprake is van een evidente ileus. Het interval tussen de laparoscopie en het begin van symptomen van een trocart-hernia varieert van enkele dagen tot maanden, waarbij het merendeel optreedt binnen enkele dagen na de ingreep.14 Er kan onderscheid worden gemaakt tussen vroege en late hernia’s, waarbij de vroege vaak gepaard gaan met een mechanische dunnedarmileus en de late meestal zonder obstructie zijn.10 Het mediane interval tussen operatie en presentatie met een dunnedarmobstructie bedraagt 5 dagen, terwijl het mediane interval bij de late hernia’s zonder obstructie 5,5 maanden bedraagt.

Diagnose

De diagnose ‘trocart-hernia’ kan worden bevestigd door middel van echografie, die een positief-voorspellende waarde van 98 heeft.16 Andere methoden zijn CT met een sensitiviteit van 100 en een specificiteit van 8317 of een contrastinloopröntgenfoto.3 11 17 18

Behandeling

Manuele, gesloten reductie van de hernia moet worden vermeden, daar de vitaliteit van de dunne darm alleen bepaald kan worden door directe visualisatie. De hernia kan theoretisch gereponeerd worden door de incisie iets te verlengen. Een nieuwe laparotomie kan op deze manier vermeden worden. In sommige situaties is het onmogelijk het gecompromitteerde stuk dunne darm adequaat te behandelen via alleen de trocartopening. In die gevallen is een additionele mediane laparotomie geïndiceerd. Herstel middels een al dan niet diagnostische laparoscopie is als alternatief beschreven.11 13

Dames en Heren, wij beschreven drie patiënten met een dunnedarmileus als gevolg van een trocart-hernia. Het relatief lange interval tussen presentatie en diagnose dan wel operatie bij de drie beschreven patiënten illustreert wellicht de onbekendheid met de trocart-hernia. Vooral bij patiënt B, bij wie het klinische beloop wisselend was, had de diagnose in retrospectie eerder overwogen moeten worden. Bij elke patiënt die zich na een laparoscopische ingreep presenteert met buikpijn en passagestoornissen dient een trocart-hernia als oorzaak van de klachten overwogen te worden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.