Beleidsadviezen aan artsen en economische overwegingen daarbij; verdiensten en bezwaren

Zie ook het artikel op bl. 772.

Beleidsadviezen aan artsen dienen zoveel mogelijk gebaseerd te zijn op de resultaten van gedegen wetenschappelijk onderzoek: ‘evidence-based medicine’. Bij het vervaardigen van richtlijnen doen zich tenminste twee cruciale problemen voor. Ten eerste zijn onderzoeksresultaten gewoonlijk maar ten dele direct van toepassing op de dagelijkse praktijk; daarom berusten richtlijnen voor medisch handelen bijna altijd mede op extrapolatie van de beschikbare ‘evidence’. Hoe meer extrapolatie, des te breder de toepasbaarheid, maar des te wankeler de fundamenten van de richtlijn: een belangrijk dilemma voor richtlijnschrijvers. Het tweede probleem betreft de vraag of men economische argumenten mag of moet gebruiken bij het opstellen van een beleidsadvies.

In dit opzicht is de publicatie van de herziene richtlijnen voor de behandeling en de preventie van coronaire hartziekten door verlaging van de serumcholesterolconcentratie (kortweg ‘cholesterolconsensus’)1 een belangrijke gebeurtenis. De auteurs hebben de literatuur samengevat volgens de regels van de evidence-based medicine en hebben daarnaast, en voor het eerst, richtlijnen geformuleerd die mede gebaseerd zijn op economische overwegingen.

Deze richtlijnen zijn exemplarisch voor een manier van denken over klinisch handelen die school gemaakt heeft en die, indien consequent toegepast, grote veranderingen teweeg zal brengen in de wijze waarop artsen patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten behandelen. Daarom verdient deze richtlijn uitgebreide discussie.

verdiensten

De belangrijkste verdienste van de herziene cholesterolconsensus is dat de richtlijnschrijvers ondubbelzinnig duidelijk maken dat behandeling met cholesterolsyntheseremmers van patiënten met een voorgaand hartinfarct of anderszins symptomatische vaataandoening geïndiceerd is bij een serumtotaalcholesterolconcentratie > 5,0 mmol/l en een levensverwachting van tenminste 5 jaar.1 Daarbij wordt geen onderscheid gemaakt op grond van de lokalisatie van het vaatlijden of van het begeleidende klinische risicoprofiel. Men bedenke echter dat de meeste gegevens verkregen zijn bij mannen die een hartinfarct doormaakten en dat gegevens bij groepen met een specifiek ander klinisch profiel, zoals patiënten met perifeer arterieel vaatlijden of met hypertensie, in wezen schaars zijn. Deze aanbevelingen berusten dus gedeeltelijk op, mijns inziens in dit geval zeer redelijke, extrapolatie.

Dit deel van de richtlijn berust op degelijke epidemiologische gegevens, is in overeenstemming met huidige pathofysiologische concepten en is in de praktijk ook voor drukke practici hanteerbaar. Dit alles geldt echter helaas veel minder voor de aanbevelingen bij patiënten zonder symptomatische vaataandoeningen. Daarom neem ik de uitgangspunten die de richtlijnschrijvers daarbij gehanteerd hebben nog eens onder de loep.

bezwaren

De werkgroep gaat ervan uit dat behandeling met cholesterolsyntheseremmers leidt tot een vermindering van het risico op coronaire hartziekten met ongeveer 30, ongeacht de hoogte van het absolute risico en het specifieke risicoprofiel. De schrijvers achten vervolgens behandeling geïndiceerd bij personen met een 10-jaarsrisico op het ontstaan van coronaire hartziekten van tenminste 25 (bij een leeftijd van 40 jaar) tot tenminste 35 (bij een 70-jarige). Om dit 10-jaarsrisico vast te stellen, gebruiken zij het ‘coronair-risicomodel’, gebaseerd op de gegevens uit het Framingham-onderzoek, dat het risico uitdrukt als functie van de leeftijd, het geslacht, de bloeddruk, de ratio totaalcholesterol en ‘high-density’-lipoproteïne(HDL)-cholesterol, en de aan- of afwezigheid van diabetes mellitus en roken. De auteurs presenteren vervolgens een schema waarop het 10-jaarsrisico op coronaire hartziekten is af te lezen als functie van de genoemde risicofactoren plus de aanwezigheid van coronaire hartziekten bij eerstegraadsfamilieleden

- De schrijvers nemen aan dat het risico op coronaire hartziekten vermindert met 30, ongeacht het verdere klinische profiel. Dat is niet noodzakelijkerwijs onjuist, maar volstrekt onbewezen. Het is heel wel mogelijk dat specifieke risicogroepen méér of juist minder baat hebben.

- De risico's worden weergegeven als één waarde, waardoor de indruk ontstaat dat ze met een grote zekerheidsgraad kunnen worden vastgesteld. Men moet zulke waarden echter beschouwen als een puntschatting die gepaard gaat met onzekerheid die gekwantificeerd kan worden, bijvoorbeeld als 95-betrouwbaarheidsinterval.

- In het risicoschema wordt de totaalcholesterol-HDL-ratio in categorieën weergegeven, maar hypertensie, roken, diabetes en een positieve familieanamnese als ‘aanwezig’ of ‘afwezig’. Dat is niet logisch, want zo wordt bijvoorbeeld milde hypertensie gelijkgesteld aan ernstige. De sensitiviteit en de specificiteit van het gegeven ‘positieve familieanamnese’ laten voorts in de praktijk te wensen over. Daarnaast laten de richtlijnschrijvers enkele vrij algemeen aanvaarde risico-indicatoren buiten beschouwing, zoals de aanwezigheid van microalbuminurie of proteïnurie bij diabetes mellitus, en de aanwezigheid van linkerventrikelhypertrofie op het ECG, ernstige retinopathie en proteïnurie bij hypertensie.

- Wellicht fundamenteler is het bezwaar dat men kan hebben tegen het gebruik van de Framingham-gegevens als basis voor de risicoschatting. Zo bestaat het vermoeden dat, vergeleken met andere cohortonderzoeken, het cardiovasculaire risico dat door diabetes wordt veroorzaakt, wordt onderschat. Nog belangrijker is dat het Framingham-onderzoek is uitgevoerd in een relatief welvarende, Amerikaanse bevolkingsgroep. Daardoor zijn mijns inziens de kwantitatieve gegevens beperkt in tijd en plaats en ook door specifieke demografische kenmerken. Is de Framingham-score met redelijke zekerheid toepasbaar op een Hindoestaanse patiënt met diabetes? Bij een zwarte patiënt met hypertensie en proteïnurie? In een Nederlandse achterstandswijk?

Hier wordt ons een mate van zekerheid over het vaststellen van het risico op coronaire hartziekten en het effect van cholesterolverlaging voorgespiegeld die in werkelijkheid niet bestaat. De medicus practicus moet trachten het risico op coronaire hartziekten te schatten, ruwweg en gebruikmakend van vuistregels, maar hij moet daarbij meer gegevens in ogenschouw nemen dan de richtlijnschrijvers voorstellen en die gegevens genuanceerd wegen. Dan nog blijft belangrijke onzekerheid bestaan, doordat het effect van cholesterolverlaging bij allerlei subgroepen nog niet goed bekend is. Ik ben dan ook van mening dat die onzekerheid met de patiënt besproken dient te worden en dat de persoonlijke voorkeur van de patiënt bij de huidige stand van zaken zwaar moet wegen.

economische argumenten

De richtlijnschrijvers stellen, gesteund door economische berekeningen, dat behandeling als primaire preventie van manifeste cardiovasculaire ziekte geïndiceerd is bij personen met een 10-jaarsrisico op het ontstaan van coronaire hartziekten van tenminste 25 (bij een leeftijd van 40 jaar) tot tenminste 35 (bij een 70-jarige). Men mag aannemen dat de richtlijnschrijvers eenzelfde aanpak zouden voorstaan voor het totale gebied van de primaire preventie van hart- en vaatziekten, dus ook bij de behandeling van hypertensie, diabetes en rookverslaving. Al eerder werd aangeduid dat het, in het individuele geval, de vraag is of dat risico met redelijke zekerheid vastgesteld kan worden. Ik heb echter ook principiële bezwaren tegen deze argumentatie. Zo'n aanpak leidt namelijk tot de situatie dat de behandelend arts voortdurend economische tegen patiëntgebonden belangen moet afwegen, waardoor de patiënt eraan zal gaan twijfelen of de arts wel steeds exclusief als zijn of haar advocaat optreedt. Volgens de richtlijn moet een patiënt met een 10-jaarsrisico op coronaire hartziekten van 30 wél behandeld worden (dat risico daalt dan naar 20), maar een patiënt met een risico van 20, bij wie het risico dan zou dalen naar 13, niet. Het moet mijns inziens niet de rol van de arts zijn te bepalen dat een risicoreductie van 20 naar 13 niet de moeite waard is. Zo'n houding druist ook in tegen het algemene streven een patiënt zoveel mogelijk te betrekken bij beslissingen over het instellen van behandelingen. In een begeleidend commentaar wordt gesteld dat artsen ‘altijd al keuzen tussen individuele patiënten hebben gemaakt waar het ging om de voor hen beschikbare tijd en de voor hen beschikbare middelen’.2 Dat moge zo zijn, maar dan toch à contrecoeur en zoveel mogelijk trachtend schade te beperken. De economische situatie in Nederland lijkt niet van dien aard dat artsen dit soort keuzen moeten maken. Bovendien is te voorzien dat goed geïnformeerde, mondige patiënten vaker toch behandeld zullen worden dan anderen. De gekozen grenswaarden en de gevolgde redenering hebben bovendien enkele wel heel curieuze gevolgen. Zo zou een 40-jarige vrouw die diabetes, overgewicht en hypertensie heeft, die rookt en die een totaalcholesterol-HDL-ratio van 7 heeft niet in aanmerking komen voor behandeling met cholesterolsyntheseremmers. Zo'n patiënte zal worden aangemoedigd zich ernstig in te spannen om haar totale cardiovasculaire risico zoveel mogelijk te beperken. Dat vergt veel. Moet haar in ernst worden meegedeeld dat zij nog ongeveer 10 jaar moet wachten alvorens behandeling met een cholesterolsyntheseremmer geïndiceerd is? Een tweede gevolg is dat, zou de farmaceutische industrie besluiten de prijs van cholesterolsyntheseremmers te halveren, de richtlijn logischerwijs aangepast moet worden. Willen wij dat werkelijk?

conclusie

Richtlijnschrijvers worden geconfronteerd met de vraag welke extrapolatie verdedigbaar is en welke niet. Het vele werk dat door de richtlijnschrijvers van de cholesterolconsensus is verricht verdient bewondering. Met hun voorstellen inzake secundaire preventie kan ik mij geheel verenigen, maar niet met die over primaire preventie. Bij afwezigheid van werkelijk overtuigende gegevens moeten richtlijnen terughoudend zijn. Primaire preventie hoort voorlopig maatwerk te blijven, nog steeds voornamelijk gebaseerd op pathofysiologische redeneringen, omdat de ‘evidence’ nog schaars is. Dat is geen pleidooi voor screening, maar wel voor een gerichte afweging bij patiënten die behandeld worden wegens andere cardiovasculaire risicofactoren.

Moeten economische argumenten deel uitmaken van beleidsadviezen? Ik geloof niet dat van artsen gevraagd mag worden economische overwegingen expliciet te betrekken in de afweging wel of niet een cholesterolverlagende behandeling te starten. Misschien sta ik daarin alleen, hoewel niet-‘evidence-based’ impressies anders doen vermoeden. Hoe dan ook verdient het expliciet invoeren van economische argumenten in de spreekkamer brede discussie, waaraan dit artikel hoopt te hebben bijgedragen.