Bekkenpijn en zwangerschap

Klinische praktijk
M.J.A. Engelen
R.L. Diercks
W.F.A. Mensink
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:1961-4
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 1964.

Dames en Heren,

Veel zwangeren en kraamvrouwen, maar ook een aantal vrouwen bij wie de laatste zwangerschap alweer enige tijd – mogelijk jaren – geleden is, klagen over bekkenpijn. Aan de hand van 4 gevallen uit de praktijk, willen wij deze klacht nader bespreken.

Patiënt A, een 27-jarige primigravida, meldde zich bij een amenorroeduur van 25 weken op het spreekuur van de gynaecoloog met onbegrepen pijnklachten in de onderbuik, die in de loop van de tijd in ernst waren toegenomen. De klachten ontstonden rond de 12e week. Patiënt vertelde dat de pijn midden in de onderbuik het hevigst was en vandaar uitstraalde naar de liezen; daarnaast had zij soms ook lage rugpijn. De pijn werd uitgelokt door lichamelijke inspanning en verdween als zij enige tijd rustte. Sedert 4 weken werkte zij niet meer, tevoren had zij een zittend beroep als administratief medewerkster, maar zij kon steeds minder lang zonder pijn achter haar bureau zitten.

Bij onderzoek vonden wij een soepele uterus met een fundushoogte conform de amenorroeduur. De foetale hartslag was met de doptone goed hoorbaar. Er bestond pijn in de adductorenloge van het bovenbeen en op de symfyse, zonder klinisch evidente hypermobiliteit. Bij aanvullend echoscopisch onderzoek van de onderbuik, uterus en foetus waren geen afwijkingen te zien. Röntgenonderzoek van het bekken werd in verband met de graviditeit niet verricht.

De diagnose ‘bekkenpijn in de zwangerschap’ werd met patiënte besproken en een bekkenband werd voorgeschreven. Deze gaf duidelijk verlichting van haar klachten. Met hulp van een fysiotherapeut leerde zij grote belasting van de symfyse te voorkomen. De zwangerschap verliep verder voorspoedig en eindigde met een vlotte spontane partus, waarbij een zoon van 3500 g geboren werd. Post partum droeg patiënte nog geruime tijd haar bekkenband. Bij controle na 6 weken bleken de klachten nog slechts bij grotere inspanningen op te treden en 3 maanden post partum belandde de band definitief in de kast.

Bij patiënt B, een 38-jarige II-gravida, I-para, eindigde de eerste zwangerschap in een sectio caesarea wegens een niet vorderende ontsluiting. Hierbij werd een zoon van 3850 g geboren. De huidige graviditeit verliep ongestoord en bij een amenorroeduur van 41 weken raakte zij spontaan in partu. De ontsluitingsfase verliep vlot. De uitdrijving leek te stagneren, ondanks optimale inspanning van patiënte. Nadat zij tijdens de voorbereidingen voor een kunstverlossing van de baarkruk weer op het bed had plaatsgenomen, vorderde de baring alsnog en werd in achterhoofsligging een zoon van 4040 g geboren. Later vertelde patiënte tijdens deze fase een ‘knapje’ te hebben gevoeld.

Enige uren post partum klaagde patiënte over hevige pijn ter plaatse van de symfyse. Zij kon moeilijk staan en alleen met kleine stapjes achteruitlopen. Bij onderzoek vonden wij ernstige drukpijn op de symfyse en bij vaginaal toucher bleek er een abnormale beweeglijkheid van de symfyse te bestaan. Patiënte kon niet volledig belast op één been staan en alleen voorzichtig, in gebogen houding, achteruit schuifelen. Een normale stap maken was onmogelijk. Röntgenopnamen, de zogenaamde ooievaar- of flamingo-opnamen, lieten een abnormale beweeglijkheid van de symfyse zien (figuur 1), waarop de diagnose ‘symfyseruptuur’ werd gesteld. Er werd een bekkenband aangemeten, patiënte kreeg 1 week bedrust voorgeschreven, waarna zij, op geleide van de klachten, voorzichtig ging mobiliseren.

Bij controle na 14 dagen waren de klachten, op de lokale pijn na, grotendeels verdwenen, de gordel werd nauwelijks gedragen en patiënte begon weer met haar huishoudelijke bezigheden.

Patiënt C, 36 jaar, een huisvrouw en moeder van 3 kinderen van respectievelijk 11, 9 en 5 jaar, werd naar de orthopedisch chirurg verwezen wegens chronische symfysepijn en een afwijkend röntgenbeeld.

Bij navraag bleek dat zowel haar eerste als haar tweede zwangerschap door bekkenpijn gecompliceerd werd. De partus vonden zonder problemen onder leiding van de huisarts plaats; post partum nam de bekkenpijn geleidelijk af en was binnen 3 maanden geheel verdwenen. Tijdens de derde zwangerschap recidiveerden haar pijnklachten niet alleen, maar kreeg zij bij een amenorroeduur van 32 weken ook moeite met staan en lopen; zij voelde zich onzeker op de benen en liep waggelend. De huisarts vond, behalve drukpijn op de symfyse, een palpabele ruimte van ongeveer 2 cm tussen de ossa pubis en mobiliteit van de ossa pubis en hij stelde de diagnose ‘symfysiolyse’. De geconsulteerde orthopedisch chirurg schreef een bekkenband voor, die weliswaar enige steun gaf, maar niet kon voorkomen dat zij uiteindelijk een rolstoel nodig had om zich te verplaatsen.

Ook deze partus vond thuis plaats en verliep ongecompliceerd. Nog in het kraambed werd met hulp van een fysiotherapeut en met bekkenband en krukken, weer voorzichtig met het mobiliseren van patiënte begonnen. Uiteindelijk had zij na ongeveer een jaar geen klachten meer. Maar 2 jaar na de laatste partus klaagde patiënte opnieuw over symfysepijn. De huisarts vond drukpijn over de symfyse zonder instabiliteit. Hij schreef een niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID) voor en patiënte droeg tijdelijk weer haar bekkenband. In de loop van de tijd recidiveerden de klachten steeds vaker, ondanks spierversterkende oefeningen van bekken- en beenspieren en ondanks het steeds veelvuldiger gebruik van NSAID's die de pijn verlichtten. Op een röntgenfoto waren sclerosering, irregulariteit en verwijding van de symfyse te zien (figuur 2).

Bij onderzoek vonden wij drukpijn over de symfyse en pijn bij compressie en decompressie van de symfyse. Er was geen klinisch evidente instabiliteit. Gezien anamnese, onderzoek en röntgenbeeld, leek er sprake van een chronische osteitis pubis of een vroege degeneratie van de symfyse.12 Een proefbehandeling met lokale injecties van corticosteroïden werd gestart.

Patiënt D, een 32-jarige vrouw met chronische symfysepijn en -instabiliteit, kreeg klachten na de geboorte van haar enige kind, bijna 4 jaar geleden. De ongestoord verlopen graviditeit eindigde met een moeizame partus, die gecompliceerd werd door een subtotale perineumruptuur. Vanaf de eerste dag post partum klaagde patiënte over heftige pijn rond de symfyse. Mobiliseren ging zeer moeizaam. Ondanks een verlengde rustperiode en door een fysiotherapeut begeleide oefenschema's voor bekken- en beenmusculatuur, hield zij veel klachten. Drie jaar na de partus werd zij naar de orthopedisch chirurg verwezen die bij onderzoek een overigens gezonde iets te zware vrouw zag met een waggelende gang. Er was ernstige drukpijn op de symfyse, zowel bij uit- als bij inwendig onderzoek, en er was hypermobiliteit van de symfyse. Daarnaast bestond er duidelijk drukpijn dorsaal, met name op het rechter sacro-iliacale gewricht. Ooievaaropnamen bevestigden de instabiliteit van de symfyse en lieten tevens een oude avulsie of heterotope ossificaties bij de symfyse zien (figuur 3). Een computertomogram liet een beeld zien van mogelijk geringe dislocatie van het sacro-iliacale gewricht (figuur 4). Op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek leken de klachten te berusten op een niet goed herstelde symfyseruptuur.

In eerste instantie werd patiënte behandeld met lokale injecties van lidocaïne en corticosteroïden in de symfyse, hetgeen tijdelijk effect had. Zij heeft verder zelf, via een landelijke patiëntenvereniging, contact gezocht met verschillende artsen en therapeuten. Zij vraagt nu om een operatieve stabilisatie van haar bekkenring wegens de ernstige invaliditeit die zij in het dagelijkse leven hiervan ondervindt.

Het ziektebeeld, bekend onder de naam symfysiolyse, blijkt bij nadere beschouwing te bestaan uit 3 aparte entiteiten die alle hun eigen symptomen en beloop hebben; de symfysiolyse, de symfyseruptuur en de bekken- of symfysepijn. Gezien de therapeutische consequenties is een juiste diagnose van belang.

Symfysiolyse is een bekend probleem in de verloskunde en wordt onder andere in verband gebracht met multipariteit, hoog geboortegewicht van de kinderen en gemelli-graviditeit. Het kan zich uiten in pijnklachten van de symfyse en een zogenaamde ‘eendegang’. Bij het lichamelijk onderzoek vindt men instabiliteit van de symfyse al dan niet gepaard gaande met symfysepijn. Instabiliteit van de symfyse kan men vaststellen door uitwendige palpatie of bij vaginaal toucher. De symfyse kan zodanig wijken dat er een ruimte palpabel is tussen de beide ossa pubis. Door druk op een van beide schaambeenderen uit te oefenen, kan mobiliteit opgewekt worden. Als de symfyse niet wijkt, maar wel instabiel is, treedt soms een hoorbare ‘klik’ of palpabele crepitatie op. Geeft uitwendig onderzoek geen uitsluitsel, dan kan men door middel van vaginaal toucher de symfyse palperen, waarbij men, om instabiliteit vast te stellen, zo nodig de patiënte kan vragen haar benen in de heupen te bewegen. Röntgenonderzoek dient in de zwangerschap vermeden te worden, maar heeft daarbuiten zeker een plaats als aanvullend onderzoek. Typisch voor symfysiolyse zijn de ‘flamingo- of ooievaaropnamen’, waarbij men door de patiënte afwisselend op het linker en rechter been te laten staan, de beide ossa pubis ten opzichte van elkaar in verticale richting ziet verschuiven.

De behandeling bestaat uit gedoseerde rust, een bekkenband (figuur 5) en zo nodig spierversterkende oefeningen van bekken- en beenspieren onder leiding van een fysiotherapeut. Zo'n bekkenband is in verschillende uitvoeringen verkrijgbaar. Sommige zwangeren geven de voorkeur aan een elastische band die breder is dan op figuur 5 getoond en die ook de buik ondersteunt. Tijdens de zwangerschap treedt zelden herstel op; het streven is om met deze maatregelen verergering van de klachten te voorkomen. Post partum kan het dan nog geruime tijd (maanden) duren voor de klachten geheel verdwenen zijn. Eventuele aanvullende maatregelen zoals het voorschrijven van NSAID's of lokale infiltratie met corticosteroïden, kan men, zeker bij stagnatie van het herstel, overwegen.

Van een symfyseruptuur spreekt men als de symfyse door een acuut voorval, zoals een partus of een trauma, ruptureert. Dit komt bij ongeveer 1 op de 2200 bevallingen voor.3 De ziektegeschiedenis van patiënte B is een illustratie hiervan. Bij de acute symfyseruptuur is de pijn vaak zodanig heftig dat deze het vaststellen van instabiliteit door middel van palpatie belemmert. De behandeling van deze ruptuur, die men als acuut bandletsel kan beschouwen, bestaat in de eerste plaats uit rust. Een bekkenband kan, ook in bed, steun bieden. Ook wordt zijligging soms goed verdragen. Na 3-7 dagen bedrust wordt voorzichtig, eventueel met hulp van krukken, gemobiliseerd.

Het bekken is een ring bestaande uit een linker en rechter os coxae en het os sacrum. Door middel van de symfyse en de beide sacro-iliacale gewrichten zijn deze botten onderling verbonden.4 Indien de symfyse door trauma of lysis wijkt, zullen, zeker als dit meer is dan 2,5 cm, de ligamenten van de sacro-iliacale gewrichten ook beschadigd raken.5 Dit was het geval bij patiënte D.

Behalve vrouwen met een symfysiolyse dan wel symfyseruptuur, bestaat er een veel grotere, maar veel minder bekende groep van vrouwen met symfysepijn of lage rugpijn zonder evidente oorzaak. Van hen is patiënte A een voorbeeld. Bij vrouwen met lage rugpijn kunnen de sacro-iliacale gewrichten een belangrijke rol spelen.6 Symfysepijnklachten en pijnklachten uitgaande van de sacro-iliacale gewrichten kan men samenvatten als ‘bekkenpijn’. Bij lichamelijk onderzoek vindt men drukpijn over de symfyse en (of) de sacro-iliacale gewrichten, maar geen instabiliteit. De oorzaak van deze bekkenpijn wordt gezocht in de toegenomen laxiteit van de ligamenten in de zwangerschap. Het bekken wordt als het ware minder stug, hetgeen voor de partus gunstig is. Het hormoon relaxine, dat bij de vrouw geproduceerd wordt door het corpus luteum, de decidua en het chorion, lijkt hierbij de oorzakelijke factor te zijn.7 Niet iedere zwangere vrouw krijgt klachten; tijdens een internationale conferentie over deze problematiek sprak men dan ook van ‘physiological pelvic girdle relaxation’ versus ‘symptom-giving pelvic girdle relaxation’.8 Symfysiolyse kan men in dit kader beschouwen als een extreme vorm van toegenomen laxiteit, waarbij mogelijk een hogere concentratie relaxine gepaard gaat met een grotere belasting van het bekken.9 Wat de behandeling van bekkenpijn betreft, geldt hetzelfde als voor een symfysiolyse: gedoseerde rust, een bekkenband en zo nodig spierversterkende oefeningen. De klachten recidiveren meestal bij een volgende zwangerschap en zijn dan vaak ernstiger dan voorheen.10 De ziektegeschiedenis van patiënte C illustreert dit.

De partus verloopt bij vrouwen met bekkenpijn of symfysiolyse in het algemeen ongecompliceerd en kan door de verloskundige of huisarts begeleid worden. Een symfyseruptuur, ontstaan tijdens een partus, geneest in het algemeen voorspoedig en vormt in principe geen indicatie voor een sectio caesarea bij een volgende zwangerschap.

Bij een kleine groep patiënten persisteren reële klachten ondanks alle conservatieve maatregelen. Bij het overwegen van operatieve behandeling zijn er de volgende mogelijkheden: de symfysectomie, dat is het verwijderen van het dorsale deel van de beide uiteinden van de ossa pubis, en de symfysiodese, al of niet gecombi

neerd met een artrodese van de beide sacro-iliacale gewrichten. De schaarse literatuur hierover levert bij nadere bestudering in niet meer dan 60-70 van de gevallen redelijke tot goede resultaten op,11-13 hetgeen de onvoor

spelbaarheid van het effect van een dergelijke ingreep benadrukt. Een zeer terughoudend beleid ten aanzien van operatieve interventie is daarom, het natuurlijk beloop mede in ogenschouw nemend, op zijn plaats.

Dames en Heren, wij hopen u aan de hand van deze ziektegeschiedenissen meer inzicht te hebben gegeven in de problematiek van bekkenpijn en zwangerschap. Naast de relatief eenvoudige diagnose ‘symfyseruptuur’ verdient bekkenpijn, al dan niet gepaard gaande met instabiliteit, ook ons aller aandacht. Er lijkt sprake te zijn van een geleidelijke overgang van een fysiologische voorbereiding van het bekken op de partus naar een pathologische chronische instabiliteit. Wij hopen en verwachten dat tijdige herkenning van de klachten bijdraagt aan het verminderen van het aantal chronische patiënten.

Literatuur
  1. Gamble JG, Simmons SC, Freedman M. The symphysis pubis.Anatomic and pathologic considerations. Clin Orthop1986;203:261-72.

  2. Sequeira W. Diseases of the pubic symphysis. SeminArthritis Rheum 1986;16:11-21.

  3. Schwartz Z, Katz Z, Lancet M. Management of puerperalseparation of the symphysis pubis. Int J Gynaecol Obstet1985;23:125-8.

  4. Benninghoff Anatomie 1. München: Urban &Schwarzenberg, 1985: 328-36.

  5. Pennal GF, Tile M, Waddell JP, Garside H. Pelvicdisruption: assessment and classification. Clin Orthop1980;151:12-21.

  6. Berg G, Hammar M, Möller-Nielsen J, Lindén U,Thorblad J. Low back pain during pregnancy. Obstet Gynecol1988;71:71-5.

  7. MacLennan AH. The role of the hormone relaxin in humanreproduction and pelvic girdle relaxation. Scand J Rheumatol Suppl 1991;88:7-15.

  8. Dietrichs E, Kogstad O. Pelvic girdle relaxation –suggested new nomenclature. Scand J Rheumatol Suppl 1991;88:3.

  9. MacLennan AH, Nicolson R, Green RC, Bath M. Serum relaxinand pelvic pain of pregnancy. Lancet 1986;ii:243-5.

  10. Mens J. Symfysepijn en zwangerschap. De vrouwelijkepatiënt 1992; 5:11-7.

  11. Olerud S, Walheim GG. Symphysiodesis with a newcompression plate. Acta Orthop Scand 1984;55:315-8.

  12. Grace JN, Sim FH, Shives TC, Coventry MB. Wedge resectionof the symphysis pubis for the treatment of osteitis pubis. J Bone Joint Surg(Am) 1989;71:358-64.

  13. Brink O, Jensen J. Operative treatment for pelvicinstability. Acta Orthop Scand 1994;65 Suppl:260.

Auteursinformatie

Martini Ziekenhuis, Postbus 30.033, 9700 RM Groningen.

Afd. Gynaecologie en Obstetrie: mw.M.J.A.Engelen, assistent-geneeskundige; dr.W.F.A.Mensink, gynaecoloog.

Contact Afd. Orthopedie: dr.R.L.Diercks, orthopedisch chirurg

Gerelateerde artikelen

Reacties

M.
Pel

Amsterdam, oktober 1995,

De twee artikelen over bekkenpijn, respectievelijk van Engelen et al. en Mens, geven een genuanceerd beeld over het bekkenpijnsyndroom (1995;1961-4 en 1964-6). Engelen et al. maken het onderscheid duidelijk tussen symfysiolyse, symfyseruptuur en bekkenpijn.

Mijn betoog beperkt zich tot de bekkenpijn: de dagelijkse praktijk is op dit punt niet zo genuanceerd en laat mijns inziens een zorgwekkende ontwikkeling zien. In de populaire pers is de afgelopen 4 jaar veel over dit ziektebeeld gepubliceerd. Vroedvrouwen en gynaecologen worden in toenemende mate geconfronteerd met zwangeren met het etiket ‘bekkeninstabiliteit’. Zij verlangen een verwijzing naar de gynaecoloog en een keizersnede. Daarnaast zien wij vrouwen die meer dan een jaar na de bevalling aan bed en rolstoel gekluisterd zijn door deze bekkeninstabiliteit, waardoor hun levensgeluk ernstig verstoord wordt.

Wat moeten wij met deze bekkeninstabiliteit? Wat is de ‘gouden standaard’? Diagnostische criteria ontbreken tot nu toe. De door patiënten verlangde obstetrische interventies zoals verwijzing naar de tweede lijn of keizersnede zijn niet gevalideerd.

Mensen met pijnklachten moeten serieus genomen worden. In deze patiëntengroep lijkt de draaglast de draagkracht te overschrijden. Om de vraagtekens rond dit ziektebeeld op te heffen, en een passend antwoord te vinden op de hulpvraag van de patiënt is nog veel onderzoek noodzakelijk. Of keizersnede en rolstoel de aangewezen oplossingen zijn, is echter zeer de vraag.

M. Pel
J.M.A.
Mens

Rotterdam, november 1995,

Ik dank collega Pel voor haar reactie. Als ik haar relaas samenvat, heeft zij er moeite mee dat de term ‘bekkeninstabiliteit’ te pas en te onpas wordt gebruikt. Veel vrouwen hebben tijdens de zwangerschap last van pijn in de bekkenregio. Het is niet alleen de ernst van de aandoening die bepaalt op welke manier de patiënt haar klacht zal uiten. Het is zelfs heel goed denkbaar dat patiënten met ernstige pijn hun mond houden, bijvoorbeeld uit schaamte of schuldgevoel of omdat zij veronderstellen ‘dat het er nu eenmaal bij hoort’. Maatschappelijke en culturele factoren zullen daarbij een rol spelen. Deze factoren kunnen er ook toe leiden dat een intelligente vrouw in Nederland in 1995 met een minimale aandoening ongerust is en tegenover haar arts het woord ‘instabiliteit’ gebruikt dat zij ergens heeft gelezen. Ik zou dit woordgebruik niet rangschikken onder ongenuanceerdheid. Een van de stellingen van het proefschrift van Pel en Heres luidt terecht: ‘De patiënt heeft altijd gelijk’.1

Het wordt pas ongenuanceerd als hulpverleners tegenover patiënten met een geringe aandoening woorden gebruiken die ernstige invaliditeit suggereren. Het moet mij van het hart dat ik het ook ongenuanceerd vind als artsen tegenover patiënten termen gebruiken die de suggestie wekken dat zij niet serieus worden genomen: ‘modebeeld’, ‘nieuwe kleren van de keizerziektebeelden’, ‘modegril’.1

In wetenschappelijke zin zou instabiliteit kunnen worden gedefinieerd als de situatie waarbij een te grote beweeglijkheid van een gewricht er de oorzaak van is dat bij relatief normale activiteiten de draagkracht door de draaglast wordt overschreden. Het is in de praktijk niet altijd duidelijk of wij te maken hebben met een verminderde draagkracht dan wel met een vergrote draagtlast. Het zal er dan ook vrijwel altijd toe leiden dat aan beide zijden aan de balans moet worden gesleuteld: verbeteren van de stabiliteit van het bekken en verminderen van belastende activiteiten.

J.M.A. Mens
Literatuur
  1. Pel M, Heres MHB. A study of obstetric intervention [proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 1995.

F.
Driessen

Hoogeveen, december 1995,

Het artikel van Engelen et al. (1995;1961-4) en het commentaar van Mens (1995;1964-6) geven goede, praktische adviezen over de behandeling van bekkenpijn tijdens en na zwangerschap. Niettemin geef ik graag een aanvulling en enig commentaar.

Veel artsen zijn onbekend met de röntgenologisch aantoonbare verticale mobiliteit die in de symfyse tijdens een normale zwangerschap ontstaat. In een klein onderzoek werd een verschuiving gevonden, afhankelijk van de pariteit, van gemiddeld 0,2-0,8 cm. De spreiding van individuele waarden was groot.1 Onderzoek bij een groter aantal zwangeren lijkt gewenst. In hoeverre deze fysiologische verticale mobiliteit ook bij klinisch (inwendig) onderzoek valt waar te nemen, is nog onduidelijk. Deze feiten zijn van belang bij de beoordeling van bekkenpijnsyndromen.

Bekkenpijnsyndromen tijdens en na de zwangerschap hebben als gemeenschappelijk kenmerk dat lichaamsbewegingen die beweging in de bekkengewrichten veroorzaken ter plekke pijn ten gevolge hebben. De syndromen verschillen in tijdstip van ontstaan en in verloop. Grosso modo zijn er twee: zwangerschapsbekkenpijn en een syndroom acuut post partum. Zwangerschapsbekkenpijn ontstaat tijdens de zwangerschap en geneest geleidelijk in het kraambed. Waarom Engelen et al. hiernaast ook nog ‘symfysiolyse’ willen onderscheiden, ontgaat mij: immers de daarvoor kenmerkend geachte verwijding en beweeglijkheid in de symfyse lijken fysiologisch. Het tweede syndroom ontstaat acuut post partum. Opvallend zijn de sterke lokale druk- en asdrukpijn in de symfyse. Toch is het misleidend om, zoals Engelen et al. doen, van een symfyseruptuur te spreken: dit suggereert een totale verscheuring van kraakbeen en banden. Ik beschreef 11 patiënten met verschijnselen die sterk geleken op die van hun patiënte B.2 Bij mijn patiënten en bij patiënte B pleitten de volgende gegevens tegen een ‘ruptuur’: een atraumatische partus, een vrij interval tussen partus en begin van de pijn en het ontbreken van hematoom of zwelling. Bij mijn patiënten was beweeglijkheid in de symfyse afwezig of slechts minimaal. Engelen et al. vonden wel beweeglijkheid, maar waarom zij deze als pathologisch beoordeelden, maken zij niet duidelijk. Mijns inziens is de oorzaak van dit syndroom nog onzeker en kan men daarom beter een neutralere, beschrijvende benaming gebruiken, bijvoorbeeld: acute symfysepijn post partum.

Niet genezen bekkenpijn lang na de zwangerschap maakt een enkeling blijvend invalide. Het is begrijpelijk dat sommige patiënten met bekkenpijn in de zwangerschap en hun hulpverleners hier doodsbang voor zijn. Deze angst werkt medicalisering en (vermoedelijk) onnodige interventies in de hand. Voor de dagelijkse praktijk is het van belang te weten hoe vaak blijvende invaliditeit ten gevolge van bekkenpijn voorkomt en welke factoren tot het ontstaan ervan bijdragen. Deze vragen kregen naar mijn smaak in de genoemde artikelen te weinig aandacht.

F. Driessen
Literatuur
  1. Johanson CE, Järvinen PA. Factors affecting relaxation of the pelvis during normal pregnancy, delivery, and the puerperium. Acta Obstet Gynecol Scand 1957;36:179-93.

  2. Driessen F. Postpartum pelvic arthropathy with unusual features. Br J Obstet Gynaecol 1987;94:870-2.

M.J.A.
Engelen

Groningen, december 1995,

Met belangstelling hebben wij kennis genomen van het artikel van Driessen aangaande bekkenpijn post partum.1 Wij hebben dit artikel niet in een eerder literatuuronderzoek aangetroffen, waarschijnlijk doordat Driessen spreekt over ‘pelvic arthropathy’ en niet over symfysiolyse, symfyseruptuur of bekkenpijn.

Wij hebben de term ‘symfysiolyse’ om twee redenen wèl gebruikt. Ten eerste is deze van oudsher bekend; de term wil zeggen dat er sprake is van een grotere instabiliteit van de symfyse dan fysiologisch is. Ten tweede hebben wij de indruk dat instabiliteit van de symfyse vaker aanleiding geeft tot chronische klachten en symptomen dan bekkenpijn sec.

De grenswaarde voor het aantal mm verschuiving in de symfyse in verticale richting bij flamingo-opnamen om buiten de zwangerschap (ten minste 6 weken post partum) de diagnose ‘instabiliteit’ te mogen stellen bij patiënten met klachten, varieert in de literatuur van 1 tot 5 mm.2-4

Met de term ‘symfyseruptuur’ duiden wij een acuut letsel aan dat klachten geeft; dit kan een gedeeltelijke of een totale ruptuur van kraakbeen, ligamenten en dergelijke zijn. Het is klinische diagnose. Immers, pathologisch-anatomisch onderzoek van de symfyse laat vrijwel altijd een beschadiging van de symfyse na een partus zien.5 Patiënten geven vaak pas pijn aan als zij de symfyse belasten met een eerste poging om te lopen na de partus.

Naar de incidentie van blijvende invaliditeit na een zwangerschap die gecompliceerd werd door symfysiolyse, bekkenpijn of een symfyseruptuur hebben wij geen onderzoek gedaan.

M.J.A. Engelen
R.L. Diercks
W.F.A. Mensink
Literatuur
  1. Driessen F. Postpartum pelvic arthropathy with unusual features. Br J Obstet Gynaecol 1987;94:870-2.

  2. Murray RO, Jacobson HG, Stoker DJ. The radiology of skeletal disorders. New York: Churchill Livingstone, 1990:179, 184-5.

  3. LaBan MM, Meerschaert JR, Taylor RS, Tabor HD. Symphyseal and sacroiliac joint pain associated with public symphysis instability. Arch Phys Med Rehabil 1978;59:470-2.

  4. Hagen R. Pelvic girdle relaxation from an orthopaedic point of view. Acta Orthop Scand 1974;45:550-63.

  5. Putschar WGJ. The structure of the human symphysis pubis with special consideration of parturition and its sequelae. Am J Phys Anthropol 1976;45:589-94.