Bekkenpijn en zwangerschap

Amsterdam, oktober 1995,

De twee artikelen over bekkenpijn, respectievelijk van Engelen et al. en Mens, geven een genuanceerd beeld over het bekkenpijnsyndroom (1995;1961-4 en 1964-6). Engelen et al. maken het onderscheid duidelijk tussen symfysiolyse, symfyseruptuur en bekkenpijn.

Mijn betoog beperkt zich tot de bekkenpijn: de dagelijkse praktijk is op dit punt niet zo genuanceerd en laat mijns inziens een zorgwekkende ontwikkeling zien. In de populaire pers is de afgelopen 4 jaar veel over dit ziektebeeld gepubliceerd. Vroedvrouwen en gynaecologen worden in toenemende mate geconfronteerd met zwangeren met het etiket ‘bekkeninstabiliteit’. Zij verlangen een verwijzing naar de gynaecoloog en een keizersnede. Daarnaast zien wij vrouwen die meer dan een jaar na de bevalling aan bed en rolstoel gekluisterd zijn door deze bekkeninstabiliteit, waardoor hun levensgeluk ernstig verstoord wordt.

Wat moeten wij met deze bekkeninstabiliteit? Wat is de ‘gouden standaard’? Diagnostische criteria ontbreken tot nu toe. De door patiënten verlangde obstetrische interventies zoals verwijzing naar de tweede lijn of keizersnede zijn niet gevalideerd.

Mensen met pijnklachten moeten serieus genomen worden. In deze patiëntengroep lijkt de draaglast de draagkracht te overschrijden. Om de vraagtekens rond dit ziektebeeld op te heffen, en een passend antwoord te vinden op de hulpvraag van de patiënt is nog veel onderzoek noodzakelijk. Of keizersnede en rolstoel de aangewezen oplossingen zijn, is echter zeer de vraag.

Rotterdam, november 1995,

Ik dank collega Pel voor haar reactie. Als ik haar relaas samenvat, heeft zij er moeite mee dat de term ‘bekkeninstabiliteit’ te pas en te onpas wordt gebruikt. Veel vrouwen hebben tijdens de zwangerschap last van pijn in de bekkenregio. Het is niet alleen de ernst van de aandoening die bepaalt op welke manier de patiënt haar klacht zal uiten. Het is zelfs heel goed denkbaar dat patiënten met ernstige pijn hun mond houden, bijvoorbeeld uit schaamte of schuldgevoel of omdat zij veronderstellen ‘dat het er nu eenmaal bij hoort’. Maatschappelijke en culturele factoren zullen daarbij een rol spelen. Deze factoren kunnen er ook toe leiden dat een intelligente vrouw in Nederland in 1995 met een minimale aandoening ongerust is en tegenover haar arts het woord ‘instabiliteit’ gebruikt dat zij ergens heeft gelezen. Ik zou dit woordgebruik niet rangschikken onder ongenuanceerdheid. Een van de stellingen van het proefschrift van Pel en Heres luidt terecht: ‘De patiënt heeft altijd gelijk’.1

Het wordt pas ongenuanceerd als hulpverleners tegenover patiënten met een geringe aandoening woorden gebruiken die ernstige invaliditeit suggereren. Het moet mij van het hart dat ik het ook ongenuanceerd vind als artsen tegenover patiënten termen gebruiken die de suggestie wekken dat zij niet serieus worden genomen: ‘modebeeld’, ‘nieuwe kleren van de keizerziektebeelden’, ‘modegril’.1

In wetenschappelijke zin zou instabiliteit kunnen worden gedefinieerd als de situatie waarbij een te grote beweeglijkheid van een gewricht er de oorzaak van is dat bij relatief normale activiteiten de draagkracht door de draaglast wordt overschreden. Het is in de praktijk niet altijd duidelijk of wij te maken hebben met een verminderde draagkracht dan wel met een vergrote draagtlast. Het zal er dan ook vrijwel altijd toe leiden dat aan beide zijden aan de balans moet worden gesleuteld: verbeteren van de stabiliteit van het bekken en verminderen van belastende activiteiten.

Hoogeveen, december 1995,

Het artikel van Engelen et al. (1995;1961-4) en het commentaar van Mens (1995;1964-6) geven goede, praktische adviezen over de behandeling van bekkenpijn tijdens en na zwangerschap. Niettemin geef ik graag een aanvulling en enig commentaar.

Veel artsen zijn onbekend met de röntgenologisch aantoonbare verticale mobiliteit die in de symfyse tijdens een normale zwangerschap ontstaat. In een klein onderzoek werd een verschuiving gevonden, afhankelijk van de pariteit, van gemiddeld 0,2-0,8 cm. De spreiding van individuele waarden was groot.1 Onderzoek bij een groter aantal zwangeren lijkt gewenst. In hoeverre deze fysiologische verticale mobiliteit ook bij klinisch (inwendig) onderzoek valt waar te nemen, is nog onduidelijk. Deze feiten zijn van belang bij de beoordeling van bekkenpijnsyndromen.

Bekkenpijnsyndromen tijdens en na de zwangerschap hebben als gemeenschappelijk kenmerk dat lichaamsbewegingen die beweging in de bekkengewrichten veroorzaken ter plekke pijn ten gevolge hebben. De syndromen verschillen in tijdstip van ontstaan en in verloop. Grosso modo zijn er twee: zwangerschapsbekkenpijn en een syndroom acuut post partum. Zwangerschapsbekkenpijn ontstaat tijdens de zwangerschap en geneest geleidelijk in het kraambed. Waarom Engelen et al. hiernaast ook nog ‘symfysiolyse’ willen onderscheiden, ontgaat mij: immers de daarvoor kenmerkend geachte verwijding en beweeglijkheid in de symfyse lijken fysiologisch. Het tweede syndroom ontstaat acuut post partum. Opvallend zijn de sterke lokale druk- en asdrukpijn in de symfyse. Toch is het misleidend om, zoals Engelen et al. doen, van een symfyseruptuur te spreken: dit suggereert een totale verscheuring van kraakbeen en banden. Ik beschreef 11 patiënten met verschijnselen die sterk geleken op die van hun patiënte B.2 Bij mijn patiënten en bij patiënte B pleitten de volgende gegevens tegen een ‘ruptuur’: een atraumatische partus, een vrij interval tussen partus en begin van de pijn en het ontbreken van hematoom of zwelling. Bij mijn patiënten was beweeglijkheid in de symfyse afwezig of slechts minimaal. Engelen et al. vonden wel beweeglijkheid, maar waarom zij deze als pathologisch beoordeelden, maken zij niet duidelijk. Mijns inziens is de oorzaak van dit syndroom nog onzeker en kan men daarom beter een neutralere, beschrijvende benaming gebruiken, bijvoorbeeld: acute symfysepijn post partum.

Niet genezen bekkenpijn lang na de zwangerschap maakt een enkeling blijvend invalide. Het is begrijpelijk dat sommige patiënten met bekkenpijn in de zwangerschap en hun hulpverleners hier doodsbang voor zijn. Deze angst werkt medicalisering en (vermoedelijk) onnodige interventies in de hand. Voor de dagelijkse praktijk is het van belang te weten hoe vaak blijvende invaliditeit ten gevolge van bekkenpijn voorkomt en welke factoren tot het ontstaan ervan bijdragen. Deze vragen kregen naar mijn smaak in de genoemde artikelen te weinig aandacht.

Groningen, december 1995,

Met belangstelling hebben wij kennis genomen van het artikel van Driessen aangaande bekkenpijn post partum.1 Wij hebben dit artikel niet in een eerder literatuuronderzoek aangetroffen, waarschijnlijk doordat Driessen spreekt over ‘pelvic arthropathy’ en niet over symfysiolyse, symfyseruptuur of bekkenpijn.

Wij hebben de term ‘symfysiolyse’ om twee redenen wèl gebruikt. Ten eerste is deze van oudsher bekend; de term wil zeggen dat er sprake is van een grotere instabiliteit van de symfyse dan fysiologisch is. Ten tweede hebben wij de indruk dat instabiliteit van de symfyse vaker aanleiding geeft tot chronische klachten en symptomen dan bekkenpijn sec.

De grenswaarde voor het aantal mm verschuiving in de symfyse in verticale richting bij flamingo-opnamen om buiten de zwangerschap (ten minste 6 weken post partum) de diagnose ‘instabiliteit’ te mogen stellen bij patiënten met klachten, varieert in de literatuur van 1 tot 5 mm.2-4

Met de term ‘symfyseruptuur’ duiden wij een acuut letsel aan dat klachten geeft; dit kan een gedeeltelijke of een totale ruptuur van kraakbeen, ligamenten en dergelijke zijn. Het is klinische diagnose. Immers, pathologisch-anatomisch onderzoek van de symfyse laat vrijwel altijd een beschadiging van de symfyse na een partus zien.5 Patiënten geven vaak pas pijn aan als zij de symfyse belasten met een eerste poging om te lopen na de partus.

Naar de incidentie van blijvende invaliditeit na een zwangerschap die gecompliceerd werd door symfysiolyse, bekkenpijn of een symfyseruptuur hebben wij geen onderzoek gedaan.