Beheersing van het resistentievraagstuk door het voeren van een antibioticabeleid

B. van Klingeren
M.F. Michel
J.H.T. Wagenvoort
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136:860-4
Download PDF

De reeds verschenen artikelen uit deze reeks zijn gepubliceerd op bl. 672, 673 en 860 van deze jaargang.

Kort na de introductie van de eerste antibiotica werd duidelijk dat bacteriën mechanismen bezitten om zich aan de werking van deze middelen te onttrekken en dat onder selectiedruk resistente mutanten van oorspronkelijk gevoelige bacteriën de overhand kunnen krijgen. Reeds in de jaren vijftig ontdekte men dat resistentiekenmerken dikwijls overdraagbaar zijn doordat ze gelegen zijn op extrachromosomaal DNA, op zogenaamde resistentieplasmiden. Bovendien nam in de loop der jaren het aantal resistentiekenmerken per plasmide toe, resulterend in een soms zorgwekkende multiresistentie.1

Het behoeft geen betoog dat de therapie van infectieziekten hierdoor wordt bemoeilijkt. De farmaceutische industrie heeft hierop ingespeeld door steeds nieuwe antibiotica te ontwikkelen. Hierbij valt echter op dat het aantal klassen van antibiotica beperkt is en dat nieuwe middelen veelal variaties zijn op een oud thema. Dit heeft tot het inzicht geleid dat het verstandig is de verstrekking van deze levensreddende geneesmiddelen te binden aan een beleid, dat wil zeggen dat sommige middelen alleen op strikte indicatie kunnen worden toegepast en dat terughoudendheid wordt betracht bij het voorschrijven van de nieuwste middelen.

Naast de wetenschappelijke argumenten vormen de laatste jaren economische overwegingen een belangrijke steun voor deze benadering.

Noodzaak van antibioticabeleid en resistentiepeiling

Reeds in 1977 concludeerde een commissie van de Gezondheidsraad dat het antibioticagebruik binnen de ziekenhuizen gecoördineerd diende te worden door een commissie van deskundigen; tevens werd aanbevolen om via peilstations de resistentie-ontwikkeling op de voet te volgen.2 Deze aanbevelingen werden in 1983 onderschreven tijdens een symposium over antibioticabeleid in het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM).3

In 1988 werd onder auspiciën van de Gezondheidsraad en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) een ‘workshop’ aan dit thema gewijd. Geconcludeerd werd dat, vanwege het risico van toenemende bacteriële resistentie en de toename van het aantal patiënten met een vergrote kans op een bacteriële infectie, antibioticabeleid noodzakelijk is en dat voor een optimaal beleid meerdere maatregelen nodig zijn, waaronder educatie en bijscholing, het opstellen van richtlijnen voor de 1e en 2e lijn, systematische resistentiesurveillance en het terugkoppelen van gegevens over gebruik, bijwerkingen en resistentie-ontwikkeling naar de voorschrijvers.4

Gegevens over resistentiepercentages zijn zowel intra-als extramuraal van belang. In de 1e lijn wordt antibioticatherapie doorgaans ‘blind’ ingesteld, dat wil zeggen zonder bacteriologisch onderzoek. Een laag niveau van resistentie tegen de gangbare middelen bij de meest voorkomende verwekkers van luchtweg- en urineweginfecties is dan ook een vereiste. In de 2e lijn wordt antibiotische therapie in de regel ingesteld op basis van voorafgaand gevoeligheidsonderzoek. Bij ernstige infecties echter kan op de uitslag hiervan niet worden gewacht; dan zal men die combinatietherapie instellen die de meeste kans van slagen heeft, dat wil zeggen waarbij de kans op resistentie zo klein mogelijk is. Een bijkomende zorg is dat antibiotica niet alleen humaan, maar ook veterinair op grote schaal worden toegepast. De volksgezondheidsrisico's van diergeneeskundig antibioticagebruik zijn sinds 1960 regelmatig aan de orde gesteld. Kort geleden werd van overheidswege over dit thema een workshop gehouden waarbij onder andere werd geconcludeerd dat het aanbeveling verdient om geen nieuwe antibiotica voor te schrijven of toe te passen als de oude nog effectief zijn.5 Dit uitgangspunt is ook voor de humane gezondheidszorg legitiem voor zover de frequentie en de ernst van de bijwerkingen van de oudere middelen niet ongunstiger zijn dan die van de nieuwere middelen.

Resistentiesurveillance in nederland

Tot voor kort was van een systematische surveillance met betrekking tot bacteriële resistentie in ons land geen sprake. Niettemin heeft resistentiepeiling bij specifieke bacteriesoorten een lange traditie.

Extramuraal

Goed gedocumenteerd is de resistentie-ontwikkeling bij Salmonella. Uit typerings- en gevoeligheidsonderzoek blijkt dat humane besmetting in Nederland overwegend plaatsvindt met S. typhimurium en S. enteritidis afkomstig van kip en varken.6 Resistentie tegen de oudere geneesmiddelen van keuze bij ernstige salmonellose, te weten ampicilline, chlooramfenicol en co-trimoxazol, is niet verontrustend (circa 5); daarentegen zijn er grote (multi)resistentiepercentages (> 50) bij S. typhimurium en S. dublin afkomstig van vleeskalveren, waarmee in ons land kennelijk slechts incidenteel besmetting van de mens optreedt.

Sinds 1977 vindt een landelijke screening plaats van de prevalentie van penicillineresistentie bij gonokokken. In de loop der jaren is het percentage penicillinasevormers toegenomen tot circa 30 in 1990. Deze resistentie is overigens niet het gevolg van een ontoereikend antibioticabeleid in eigen land, maar van epidemische verspreiding van resistente stammen die zijn geïmporteerd uit landen waar controle op het antibioticagebruik ontbreekt.7

Bij een onderzoek naar het voorkomen van resistentie bij Escherichia coli in de faecale flora van inwoners van Zoetermeer vond Degener omstreeks 1980 bij 5-10 van de onderzochte personen een flora die overwegend resistent was tegen ampicilline of tetracycline; in 1987 was deze situatie vrijwel onveranderd.8

Bij een onderzoek naar urineweginfecties in 11 huisartsenpraktijken vonden Stobberingh en Houben bij 16 van de E.coli-isolaten resistentie tegen amoxicilline en bij circa 30 resistentie tegen sulfonamiden.9

Intramuraal

Bij een steekproef van circa 3000 Haemophilus influenzae-isolaten in de periode 1986-1988 – overwegend ongekapselde stammen afkomstig van luchtweginfecties – bleek 6 resistent tegen amoxicilline door ?-lactamase-vorming. Bij meningitis-verwekkende gecapselde isolaten (type b) vond Van Alphen een zelfde resistentiepercentage.10 Vooral in sommige Zuideuropese landen is de situatie aanmerkelijk ongunstiger.11

Bij een resistentiepeiling door het RIVM in 1989 onder circa 1100 pneumokokken (Streptococcus pneumoniae) werd bij 3 verminderde gevoeligheid voor (matige resistentie tegen) penicilline gevonden. De mondiale ontwikkelingen zijn op dit punt echter verontrustend; in veel landen is de fractie tegen penicilline resistente stammen onder pneumokokken inmiddels groter dan 10.12 Behalve aan selectiedruk is dit veelal te wijten aan een gebrekkige hygiëne, resulterend in intramurale (nosocomiale) verspreiding van resistente stammen.

Dit fenomeen speelt ook een belangrijke rol bij de toename van tegen meticilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA). Deze stammen vormen een ernstige bedreiging omdat ze in de regel multiresistent zijn. Alleen door stringente hygiënische maatregelen (onder andere geïsoleerde verpleging) kan nosocomiale verspreiding worden voorkomen. Zoals uit een landelijke surveillance blijkt, heeft dit beleid in Nederland vooralsnog succes en komen MRSA-infecties nog slechts sporadisch voor (S. aureus-infecties).13 In veel buitenlandse ziekenhuizen waar geen maatregelen zijn genomen wordt meer dan 30 van de stafylokokken-infecties door tegen meticilline resistente stammen veroorzaakt.

Behalve aan de genoemde en andere species-gerichte resistentiepeilingen wordt sinds 1989 door het RIVM in samenwerking met de Streeklaboratoria voor de Volksgezondheid gewerkt aan de opbouw van een peilstationnetwerk, waarbij de antibiogram-gegevens van het routine-gevoeligheidsonderzoek in deze laboratoria centraal worden geëvalueerd en vergeleken. Uit de, nog niet gepubliceerde, resultaten blijkt dat de laatste 3 jaar het resistentieniveau bij de belangrijkste bacteriële opportunisten en pathogenen vrij constant is en dat de regionale verschillen gering zijn. E.coli en andere Enterobacteriaceae, die van nature gevoelig zijn voor de gangbare oudere orale antibiotica, zijn inmiddels vaak resistent tegen amoxicilline (circa 30), tetracycline (30-40), sulfonamiden (circa 40) en co-trimoxazol (circa 20). In de 1e lijn liggen deze percentages circa 10 lager. Van een duidelijke toename van resistentie tegen aminoglycosiden (onder andere gentamicine), tegen nieuwere ?-lactam-antibiotica (onder andere 3e-generatie-cefalosporinen) en fluorochinolonen (onder andere ciprofloxacine) is bij deze bacteriën vooralsnog in ons land geen sprake. Dit neemt niet weg dat soms lokale verheffingen worden waargenomen van bacteriën die resistent zijn tegen de nieuwste middelen; het betreft dan meestal patiënten op afdelingen waar intensieve zorg wordt geboden en waar relatief veel antibiotica worden gebruikt.

Al met al behoort Nederland in Europa tot de landen met het laagste resistentieniveau. Dit blijkt onder andere uit een Europees onderzoek naar de resistentie bij bacteriën geïsoleerd uit bloed in de periode 1987-1988.14 De percentages in de tabel zijn hieraan ontleend. Het is duidelijk dat het resistentieprobleem toeneemt naarmate men in Europa zuidelijker komt; men mag aannemen dat hierin (afwezigheid van) antibioticabeleid wordt weerspiegeld.

Antibioticabeleid in de 2e lijn

Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat 25-40 van de ziekenhuispatiënten met antibiotica wordt behandeld en dat dit lang niet altijd op de juiste indicatie geschiedt. De ruime toepassing van antibiotica heeft onder meer tot gevolg dat ongeveer 30 van het budget van de ziekenhuisapotheek in beslag wordt genomen door de antimicrobiële middelen.15 Verder is bij herhaling vastgesteld dat er verband bestaat tussen het gebruik van antibiotica en de gevoeligheid van de bacteriële flora. Wordt een middel intensief gebruikt, dan neemt de gevoeligheid van de ziekenhuisflora voor dat middel af; legt men het gebruik van het middel aan banden, dan keert de gevoeligheid na verloop van tijd terug.16 De kans op resistentievorming en ongewenste bijwerkingen, het gedeeltelijk onjuist gebruik en de hoge kosten zijn zowel afzonderlijk als te zamen aanleiding om het gebruik en de toepassing van antibiotica te reguleren in de vorm van een antibioticabeleid.

De gegevens die nodig zijn voor het voeren van een dergelijk beleid zijn afkomstig uit verschillende bronnen. De apotheek houdt zich bezig met de inkoop en de distributie van de antimicrobiële middelen en beschikt dus over gegevens inzake de aard hiervan, de frequentie waarmee en de plaats in het ziekenhuis waar individuele middelen worden voorgeschreven, en is dus ook bij machte verschuivingen in voorschrijfgedrag te signaleren. In het medisch microbiologisch laboratorium worden dagelijks tientallen gevoeligheidsbepalingen uitgevoerd. Aan de hand van deze gegevens kan eventuele ontwikkeling van resistentie van de geïsoleerde stammen tegen de gebruikelijke antibiotica worden vastgesteld. Gegevens over indicatiestelling, keuze van de middelen, dosering, doseringsfrequentie, toedieningswijze en -duur bij profylaxe en therapie berusten in de eerste plaats bij medisch specialisten.

De veelheid van gegevens en de grote verscheidenheid van bronnen hebben de Infectious Disease Society of America gebracht tot de aanbeveling om in elk ziekenhuis bepaalde taken die in de regel behoren tot het werkterrein van de infectiecommissie, de apotheek en de geneesmiddelencommissie te concentreren in een multidisciplinair antibioticumteam.17 Een dergelijk team, bestaande uit een ziekenhuisapotheker, een medisch microbioloog, een ziekenhuisepidemioloog of ziekenhuishygiënist en een of meer clinici (internist, chirurg, kinderarts), beschikt namelijk zowel over de gegevens als over de deskundigheid om een lokaal antibioticabeleid te formuleren en om op de naleving daarvan toe te zien. Voor de uitvoering van een dergelijk programma kan het team een keuze maken uit een reeks van benaderingen en maatregelen, zoals:17 18

– Het opstellen van een lijst van middelen waarover in een bepaalde instelling kan worden beschikt. Dit voorkomt verdubbelingen en werkt kostenbesparend voor de apotheek. De lijst dient regelmatig te worden aangepast, waarbij onder meer rekening gehouden wordt met de gevoeligheid van de ziekenhuisflora voor genoemde middelen.

– Het onderbrengen van de toegelaten middelen in categorieën, ieder met een eigen vrijheidsgraad van voorschrijven. Zo kan men het voorschrijven van nieuwere, vaak dure, breed-spectrumantibiotica of van middelen met uitgesproken bijwerkingen afhankelijk stellen van het advies van een medisch microbioloog, een internist-infectioloog of eventueel andere specialisten.

– Het geven van voorlichting, hetzij in de vorm van een patiëntgericht consult, hetzij door het opstellen van een therapie-compendium waarin voor verschillende infecties de aanbevolen middelen, de dosering hiervan en de duur van de behandeling worden vermeld,19 hetzij door het geven van cursussen of van op de therapie gerichte klinische demonstraties. Aangenomen wordt dat de educatieve waarde van beide eerste vormen van voorlichting groter is dan van beide laatste vormen.

– Het verplicht stellen van een geschreven motivatie van een arts die een antibioticum wil voorschrijven dat voorkomt op de lijst van middelen waarvan men het voorschrijven wil beperken.

– Het instellen van een automatische stoporder. Dit houdt in dat aan de duur van antibiotische kuren limieten worden gesteld. Is het oogmerk profylactisch, dan bedraagt de limiet 24-28 h. Bij therapie duurt de kuur in beginsel niet langer meer dan 5-7 dagen. Wil men het antibioticum langer geven, dan zal men een nieuw recept of een nieuwe motivatie moeten schrijven.

Integrale toepassing van alle genoemde mogelijkheden zou een duidelijke belemmering inhouden voor het dagelijkse werk in de kliniek. Vandaar dat men zich in de meeste ziekenhuizen voor het voeren van een antibioticabeleid beperkt tot enkele maatregelen, zoals het opstellen en rubriceren van een lijst van toegelaten middelen, het samenstellen van een therapie-compendium en het geven van adviezen door internist-infectioloog of medisch microbioloog in individuele gevallen.20

Antibioticagebruik in de 1e lijn

Recentelijk is door diverse onderzoekers het antibioticagebruik in de Nederlandse huisartsenpraktijk geïnventariseerd.21-23 Daarbij is een aantal trends opgevallen. Zo blijkt de bereidheid om antibiotica voor te schrijven toe te nemen met de werkbelasting. Het aantal prescripties van orale cefalosporinen nam in 11 jaar tijd met een factor 3 toe. De variatie tussen artsen is zeer groot, waarbij het verschil tussen het grootste en het kleinste aantal geschreven antibioticarecepten ruim een factor 20 bedroeg. De aard van de prescripties en het aantal prescripties hangen samen met de praktijkervaring, waarbij vooral door jonge huisartsen veel breed-spectrummiddelen worden voorgeschreven. Tevens wordt het voorschrijfgedrag beïnvloed door de vraag van de patiënt en de kennis opgedaan tijdens de opleiding en de nascholing. De artsenbezoeker blijkt een belangrijke informatiebron van de arts. Ook werd geconstateerd dat de arts nauwelijks stilstaat bij de kosten van de middelen en de economische gevolgen van het voorschrijven van een bepaald produkt.

Om voor de hand liggende redenen zal de huisarts vrijwel steeds oraal toepasbare middelen voorschrijven. Dit is echter geen garantie voor terughoudend gebruik van nieuwe antibiotica. In de V.S. is reeds met spijt geconstateerd dat 5 nieuwe orale middelen (ciprofloxacine, norfloxacine, de amoxicilline-clavulaanzuur-combinatie, cefaclor en cefuroximaxetil) de hoofdtoon in het voorschrijfgedrag zijn gaan aangeven. Van de totale kosten hiervan (1,1 miljard US-dollar) nam ciprofloxacine met bijna een kwart miljard dollar het merendeel voor zijn rekening.24 Naast het risico van ontwikkeling van resistentie tegen middelen die in de 2e lijn voor de behandeling van ernstige infecties nodig zijn, heeft een dergelijke trend dus ook ingrijpende budgettaire gevolgen.

Gesteld kan worden dat in de Nederlandse situatie de huisarts in de meeste gevallen toe kan met een beperkte keuze van middelen.25

Bevordering van rationeel antibioticagebruik

Ervan uitgaande dat een onjuist voorschrijfgedrag vooral door onvoldoende kennis en verkeerde gewoonte ontstaan is, kan men een verbetering bereiken door bijvoorbeeld farmacotherapeutisch overleg en meer farmacotherapeutisch onderwijs, zowel in de opleiding als bij nascholingsactiviteiten. Het succes hiervan werd onder andere aangetoond in Dronten, waarbij de kosten van antibioticagebruik in 2 jaar tijd met 34 daalden.426

Gebleken is dat de informatiebrenger minstens zo belangrijk is als de informatie zelf. Het effect van voorlichting door een arts was groter dan van voorlichting door een niet-arts of van alleen een brochure.2728 Schriftelijke informatie blijkt alleen nuttig in combinatie met actievere interventies. Daarbij zijn dalingen in het antibioticagebruik te bereiken van 20 tot 50 .29

Rationalisering van het voorschrijfgedrag wordt voorts bevorderd door de standaardreceptuur-protocollen voor huisartsen, zoals opgesteld door het Nederlands Huisartsen Genootschap (onder andere voor urineweginfecties, otitis media en acute keelpijn). Ook het ontvangen van artsenbezoekers in overleggroepen bevordert het kritisch evalueren van de aangeboden kennis.4

Aanbevelingen

Aangezien het naar ons oordeel niet mogelijk en wenselijk is om het gebruik van bepaalde antibiotica die als laatste uitweg gelden in de 1e lijn wettelijk aan banden te leggen, dient op een vrijwillig rationeel voorschrijfgedrag van de huisartsen te worden aangestuurd. Omdat het beleid in de ziekenhuizen erop gericht is om bepaalde levensreddende antibiotica voor speciale situaties (onder andere infecties door multiresistente organismen) te reserveren, mag ook van de huisarts een dergelijke benadering worden gevraagd. Regionale huisartsenverenigingen zouden hun beleid dienen af te stellen in overleg met de geneesmiddelencommissies van de in hun verzorgingsgebied gelegen ziekenhuizen. Men denke hierbij dan aan vrije toepassing van penicillines, zoals feneticilline, flucloxacilline en amoxicilline (eventueel in combinatie met clavulaanzuur); tetracyclines, onder andere doxycycline; macroliden, waarbij een eventueel voordeel van de duurdere nieuwe macroliden boven het oudere erytromycine kritisch dient te worden geëvalueerd; nitrofurantoïne, pipemidinezuur, trimethoprim, sulfonamiden (nog onduidelijk is of deze als obsoleet dienen te worden beschouwd) en co-trimoxazol.

Toepassing van orale cefalosporinen en de nieuwere chinolonen zou dan beperkt kunnen worden tot speciale situaties.

Door allerlei vormen van overleg over gebruik van antibiotica kan sturend worden opgetreden bij het voorschrijfbeleid. Deze inspanningen dienen, gezien de actualiteit van het resistentievraagstuk, onverminderd te worden gestimuleerd.

Literatuur
  1. Jacoby GA, Archer GL. New mechanisms of bacterialresistance to antimicrobial agents. N Engl J Med 1991; 324: 601-12.

  2. Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne.Gebruik van antibiotica. Advies van de Gezondheidsraad en de Voedingsraad.Verslagen, Adviezen, Rapporten. Leidschendam: Ministerie van Volksgezondheiden Milieuhygiëne, 1977: 25.

  3. Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne.Antibioticabeleid. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid enMilieuhygiëne, 1984.

  4. Casparie AF. Naar een optimaal antibioticabeleid: eenbrede aanpak nodig. Pharm Weekbl 1989; 124: 302-5.

  5. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne.Veterinair antibioticagebruik en volksgezondheid. Bilthoven: Rijksinstituutvoor Volksgezondheid en Milieuhygiëne, 1990.

  6. Leeuwen WJ van, Guinée PAM, Voogd CE, Klingeren Bvan. Resistentie tegen antibiotica bij Salmonella. Tijdschr Diergeneeskd1986; 111: 9-13.

  7. Easman CSF. The changing pattern of antibiotic resistanceof Neisseria gonorrhoeae. Genitourin Med 1990; 66: 55-6.

  8. Degener JE, Hooft IMS van, Stiphout WAHJ van. Luchmun R.Veranderde gevoeligheid van Escherichia coli voor antibiotica in debevolking. Ned Tijdschr Geneeskd1990; 134: 2296-9.

  9. Stobberingh EE, Houben AW. Antibioticaresistentie enantibioticagebruik wegens urineweginfecties in 11 Maastrichtsehuisartsenpraktijken. Ned TijdschrGeneeskd 1988; 132: 1793-7.

  10. Alphen L van, Bol P, Arends A, Riemens T, Geelen L.Comparison of antibiotica resistant and sensitive strains of Haemophilusinfluenzae type b in the Netherlands by outer-membrane protein subtyping. EurJ Clin Microbiol Infect Dis 1988; 7: 309- 11

  11. Kayser FH, Morenzoni G, Santanam P. The second Europeancollaborative study on the frequency of antimicrobial resistance inHaemophilus influenzae. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1990; 9:810-7.

  12. Appelbaum PC. World-wide development of antibioticresistance in pneumococci. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1987; 6:367-77.

  13. Vandenbroucke-Grauls CMJE, Verhoef J. Het bestrijden vanmeticilline resistente Staphylococcus aureus; de moeite waard?Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134:1163-5.

  14. Dornbusch K, European Study Group on AntibioticResistance. Resistance to β-lactam antibiotics and ciprofloxacin inGram-negative bacilli and staphylococci isolated from blood: a Europeancollaborative study. J Antimicrob Chemother 1990; 26: 269-78.

  15. Kunin CM. Problems in antibiotic usage. In: Mandell GL.Douglas Jr RG, Bennett JE, eds. Principles in the diagnosis and management ofinfectious diseases. New York: Wiley, 1990: 427-34.

  16. Mouton RP, Glerum JH, Loenen AC van. Relationship betweenantibiotic consumption and frequency of antibiotic resistance of fourpathogens – a seven-year survey. J Antimicrob Chemother 1976: 2:9-19.

  17. Marr JJ, Moffet HL, Kunin CM. Guidelines for improvingthe use of antimicrobial agents in hospitals: a statement by the InfectiousDisease Society of America. J Infect Dis 1988; 157: 869-76.

  18. Garibaldi RA, Burke J. Surveillance and control ofantibiotic use in the hospital. Am J Infect Control 1991; 19:164-70.

  19. Everdingen JJE van, Klazinga NS, Broek PJ van den,Steenhoek A, Mouton RP. Inventarisatie en vergelijking van richtlijnen voorantibioticagebruik in Nederlandse ziekenhuizen.Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134:1604-7.

  20. Cooke D, Salter AJ, Phillips I. Antimicrobial misuse,antibiotic policies and information resources. J Antimicrob Chemother 1980:6: 435-43.

  21. Post D. Het extramurale gebruik van antimicrobiëlemiddelen. Med Contact 1989; 21: 703-6.

  22. Post D. Antibioticaprescriptie in de huisartspraktijk, teveel en te duur? Pharm Weekbl 1985; 120: 4-7.

  23. Sampers GHMA, Sturm AW. Antimicrobiële middelen inde eerste lijn: onderzoek bij alle huisartsen in een middelgrote stad.Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132:676-80.

  24. Frieden TR, Mangi RJ. Inappropriate use of oralciprofloxacin. JAMA 1990: 264: 1438-40.

  25. Verhoef J. Over het voorschrijven van antibiotica.Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129:581-3.

  26. Ree CM van der, Ruben BA, Post D. Veranderingen in deantibiotica-prescriptie. Effecten van farmacotherapeutisch overleg. MedContact 1986: 40: 785-6.

  27. Schaffner W, Ray WA, Federspiel CF, Miller WO. Improvingantibiotic prescribing in office practice. A controlled trial of threeeducational methods. JAMA 1983; 250: 1728-32.

  28. Ray WA. Schaffner W, Federspiel CF. Persistance ofimprovement in antibiotic prescribing in office practice. JAMA 1985; 253:1774-6.

  29. Avorn J, Harvey K, Soumerai SB, Herxheimer A, PlumridgeR, Bardelay G. Information and education as determinants of antibiotic use:report of task force 5. Rev Infect Dis 1987; 9: S286-95.

Auteursinformatie

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne, Laboratorium voor Bacteriologie en Antimicrobiële Middelen, Postbus 1, 3720 BA Bilthoven.

Dr.B.van Klingeren, microbioloog.

Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, afd. Bacteriologie, Rotterdam.

Prof.dr.M.F.Michel en dr.J.H.T.Wagenvoort, medisch microbiologen.

Contact dr.B.van Klingeren

Gerelateerde artikelen

Reacties

R.A.
de Melker

Utrecht, juni 1992,

Van Klingeren et al. gaan in hun artikel in op het gebruik van antibiotica in de eerste lijn (1992;860-4). Zij verwijzen daarvoor naar twee publikaties van Post, 12 en een van Sampers en Sturm.3 Zij wijzen op de enorme variatie tussen huisartsen in het voorschrijven van antibiotica en op de risico's en de economische consequenties van het verschijnen van nieuwe antibiotica. Zij merken daarbij op dat de aard van de prescripties en het aantal ervan samenhangen met de praktijkervaring, waarbij vooral door jonge huisartsen veel breed-spectrummiddelen zouden worden voorgeschreven. Deze bevinding is ontleend aan een onderzoek van Post naar de prescriptie van 615 huisartsen in Twente.2

De suggestie wordt gewekt dat Nederlandse huisartsen evenals Amerikaanse artsen te vaak (nieuwe) antibiotica voorschrijven. Jonge huisartsen zouden daarbij meer breedspectrummiddelen voorschrijven en zodoende een grotere bijdrage aan het resistentievraagstuk leveren dan hun oudere collega's. Beide suggesties verdienen correctie op grond van recent onderzoek. Uit gegevens van het nationale NIVEL-onderzoek blijkt dat het bij bijna 90% van alle voorgeschreven antibiotica om 3 middelen gaat, nl. penicilline, amoxicilline of doxycycline. De genoemde ‘nieuwere’ middelen zoals cefaclor worden door Nederlandse huisartsen slechts zeer zelden voorgeschreven. Ook blijkt het percentage antibiotische voorschriften vergeleken met andere landen zeer laag te zijn, bijvoorbeeld in 27% van de contacten wegens otitis media acuta. Dit laatste is in de wereld vrijwel uniek.

Juist sinds de invoering van de beroepsopleiding tot huisarts wordt veel aandacht besteed aan gericht en rationeel voorschrijven van riskante middelen. Uit recent eigen onderzoek is inmiddels gebleken dat jongere huisartsen bij bovenste-luchtweginfecties (acute otitis media, acute bovenste-luchtweginfecties, sinusitis, tonsillitis) minder antibiotica voorschrijven dan oudere.4 Daarbij is eveneens gebruik gemaakt van de gegevens van het NIVEL-onderzoek (161 huisartsen met 335.000 patiënten hielden gedurende 3 maanden alle contacten bij).5 Om vast te stellen of de suggestie van de auteurs juist is, hebben wij nagegaan in hoeverre er een samenhang bestaat tussen de vestigingsduur en het aandeel van smal-spectrummiddelen bij het voorschrijven van antibiotica bij tonsillitis acuta. Juist daarbij is de keuze voor smal of breed spectrum relevant. Deze analyse betrof 2000 eerste contacten wegens acute tonsillitis. De 161 huisartsen schreven gemiddeld in 72% van de contacten antibiotica voor. Driekwart van deze recepten betrof penicilline en een kwart een breed-spectrumantibioticum. De correlatie (Pearson-correlatiecoëfficiënt) met de vestigingsduur bedroeg 0,04. Dit betekent dat anno 1987/1988 jonge huisartsen niet méér geneigd zijn breed-spectrumantibiotica voor te schrijven dan hun oudere collega's. Integendeel: jongere huisartsen schrijven zelfs minder antibiotica voor en gebruiken vaker het Farmacotherapeutische Kompas.

Op grond van onderzoek is dus vastgesteld dat de Nederlandse huisartsen vergeleken met hun buitenlandse collega's in toenemende mate een terughoudend antibioticabeleid voeren en een rationeel voorschrijfgedrag tonen. De beroepsopleiding tot huisarts en samenwerking spelen daarbij een rol. Dit sluit niet uit dat nog verbeteringen mogelijk zijn. Uit deze discussie blijkt eens te meer hoe belangrijk het is uitspraken op goed uitgevoerd onderzoek bij representatieve populaties te baseren.

R.A. de Melker
M.M. Kuyvenhoven
Literatuur
  1. Post D. Het extramurale gebruik van antimicrobiële middelen. Med Contact 1989; 21: 703-6.

  2. Post D. Antibioticaprescriptie in de huisartspraktijk, te veel en te duur? Pharm Weekbl 1985; 120: 4-7.

  3. Sampers GHMA, Sturm AW. Antimicrobiële middelen in de eerste lijn: onderzoek bij alle huisartsen in een middelgrote stad. [LITREF JAARGANG="1988" PAGINA="676-80"]Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132: 676-80.[/LITREF]

  4. Kuyvenhoven MM, Melker RA de, Velden J van de. Prescription of antibiotics and physician characteristics. Br M J (ter perse).

  5. Bensing JM, Foets M, Velden J van der, Ree J van de. De nationale studie van ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 1991; 34: 51-61.