Barrett-oesofagus en Barrett-carcinoom

Klinische praktijk
Ph.M. Kruyt
J.W. van Sandick
J.J.B. van Lanschot
G.J.A. Offerhaus
G.N.J. Tytgat
H. Obertop
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:869-73
Abstract
Download PDF

Samenvatting

– De incidentie van het Barrett-carcinoom is de laatste 20 jaar bijna verzesvoudigd.

– Barrett-oesofagus wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van metaplastisch cilinderepitheel in de slokdarm in continuïteit met het maagslijmvlies. Het wordt beschouwd als een verworven afwijking, die ontstaat onder invloed van chronische (duodeno)gastro-oesofageale reflux.

– Vooral het intestinale type cilinderepitheel geeft een sterk verhoogd risico voor maligne ontaarding.

– Het is raadzaam patiënten met een Barrett-oesofagus regelmatig endoscopisch te controleren, waarbij uitgebreid weefselbiopten dienen te worden genomen.

– De aanwezigheid van Barrett-epitheel zonder dysplasie of met slechts matige dysplasie vormt op zichzelf geen indicatie voor een aanvullende behandeling.

– Ernstige dysplasie vormt een indicatie voor een profylactische resectie. Operatieve therapie is de eerste keus bij de in opzet curatieve behandeling van het Barrett-carcinoom.

Barrett-oesofagus is een aandoening van de distale oesofagus, waarbij het niet-verhoornend plaveiselepitheel door metaplastisch cilinderepitheel is vervangen. Deze verandering van het epitheel wordt vooral veroorzaakt door chronische (duodeno)gastro-oesofageale reflux. Deze oesofageale intestinale metaplasie (Barrett-slijmvlies) vormt een van de belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan van een adenocarcinoom in de oesofagus. De laatste 20 jaar is de incidentie van het adenocarcinoom van de oesofagus en van de oesofagus-cardiaovergang bijna verzesvoudigd (figuur 1).

Epidemiologie

Bij patiënten die een endoscopie ondergaan voor retrosternale klachten, wordt bij 4,5 tot 20 een Barrett-oesofagus gevonden;2 bij afwezigheid van retrosternale klachten is dit percentage slechts 0,3. De ware prevalentie van de Barrett-oesofagus is echter moeilijk te bepalen. Naar schatting blijft bij 95 van de patiënten met een Barrett-oesofagus de afwijking niet gediagnosticeerd.3 Aangezien 10 van de volwassenen wekelijks retrosternale klachten heeft en eenachtste van hen een Barrett-oesofagus blijkt te hebben, wordt het aantal personen met een Barrett-oesofagus in de VS geschat op meer dan 1.000.000.4

Al kort na de historische publicatie van Norman Barrett in 1950, ‘Chronic peptic ulcer of the oesophagus and oesophagitis’, wordt een relatie tussen metaplastisch cilinderepitheel en het adenocarcinoom van de oesofagus beschreven. Terwijl de prevalentie van de Barrett-oesofagus vrijwel onveranderd is gebleven,3 laat de incidentie van het adenocarcinoom van de oesofagus in West-Europa en de VS echter gedurende de laatste 20 jaar een 5- tot 6-voudige stijging zien (zie figuur 1).5 Deze stijging is groter dan van enig andere maligniteit. De incidentie van het plaveiselcelcarcinoom van de oesofagus is in dezelfde periode gelijk gebleven. Inmiddels vormt het adenocarcinoom meer dan de helft van het totale aantal oesofaguscarcinomen.

De hoogste incidentie van de Barrett-oesofagus doet zich voor bij blanken in westerse landen. De man-vrouwverhouding is 2:1. De mediane leeftijd voor het ontstaan van een Barrett-oesofagus is 40 jaar en 64 jaar voor dat van het Barrett-carcinoom.6 Blijkbaar neemt het proces van maligne ontaarding mediaan ongeveer 20 jaar in beslag.

Histologie

De definitie van ‘Barrett-oesofagus’ is de aanwezigheid van metaplastisch cilinderepitheel in de distale oesofagus in continuïteit met het maagslijmvlies. Er worden 3 typen Barrett-slijmvlies onderscheiden:2 (a) intestinaal cilindrisch epitheel (of gespecialiseerd-type-epitheel) met een villiform oppervlak en crypten waarin naast cilindrische cellen ook de voor dit type kenmerkende slijmbekercellen worden aangetroffen, overeenkomend met het normale slijmvlies van de dunne darm; (b) overgangsepitheel (of cardiaal-type-epitheel) met een foveolair oppervlak waarin alleen slijmproducerende cilindrische cellen aanwezig zijn, overeenkomend met normaal slijmvlies in de maagcardia; (c) fundustype-epitheel met slijmproducerende cilindrische cellen en dieper gelegen hoofd- en pariëtale cellen, die respectievelijk pepsinogeen en HCl produceren en die normaal voorkomen in de fundus van de maag.

Deze 3 typen cilinderepitheel kunnen apart, maar ook gecombineerd voorkomen. Meestal ligt het intestinale cilinderepitheel het meest proximaal tegen het normale plaveiselepitheel van de oesofagus aan, het fundustype distaal, tegen de normale mucosa van de maag, en het overgangsepitheel tussen beide andere typen in (figuur 2).2 De laatste 2 typen zijn soms nauwelijks te onderscheiden van normaal cardia- en fundusslijmvlies. Met name het intestinale cilinderepitheel kan zich via dysplasie tot carcinoom ontwikkelen. Aangezien de oesofagus-maagovergang endoscopisch niet altijd duidelijk te herkennen is, werd tot voor kort voor de diagnose ‘Barrett-oesofagus’ een minimumlengte van 3 cm aangehouden; tegenwoordig is dit 2 cm. Dit criterium wordt echter betwist om uiteenlopende redenen. De beoordeling van de lengte van de Barrett-oesofagus blijkt moeilijk reproduceerbaar, ook bij onderzoek door dezelfde onderzoeker. Daarnaast blijkt intestinaal cilinderepitheel van minder dan 3 cm lengte eveneens te kunnen leiden tot dysplasie en adenocarcinoom.7 Recentelijk is bovendien aangetoond dat intestinaal cilinderepitheel ook na de oesofagocardiale overgang in de cardia kan voorkomen, hetgeen een scherpe definitie van het begrip ‘Barrett-slijmvlies’ verder bemoeilijkt.8 Het is nog onduidelijk of dit intestinale cilinderepitheel in de cardia eveneens een verhoogde potentie heeft tot maligne ontaarding of kan verklaren dat ook de incidentie van het cardiacarcinoom de laatste decennia is gestegen.5

Pathogenese

Aanvankelijk werd de Barrett-oesofagus beschouwd als een aangeboren afwijking: een verkorte oesofagus met een voor een deel intrathoracaal gelegen maag (een beeld dat tegenwoordig ‘sliding hernia’ genoemd wordt). Inmiddels staat vast dat de Barrett-oesofagus voornamelijk door gastro-oesofageale reflux veroorzaakt wordt.

De pathogenese van gastro-oesofageale reflux is multifactorieel en complex. De volgende factoren spelen hierbij een rol: de functie van de onderste oesofagussfincter en met name het vóórkomen van voorbijgaande relaxaties, de maag- en slokdarmmotoriek en daarmee samenhangende ontlediging, de samenstelling van de gereflueerde vloeistof, de gevoeligheid van het oesofagusslijmvlies voor beschadiging en de potentie tot herstel. Bij patiënten met een Barrett-oesofagus blijkt de functie van de onderste oesofagussfincter meestal ernstig gestoord.9

Een belangrijke factor voor het ontstaan van Barrett-oesofagus is de samenstelling van de gereflueerde vloeistof. Uit dierexperimenteel onderzoek blijkt zowel gastro-oesofageale als duodenogastro-oesofageale reflux van belang te zijn door interacties van HCl, pepsine, trypsine en geconjugeerde en ongeconjugeerde galzuren.1 Tot voor kort werd bij patiënten de intra-oesofageale pH-meting toegepast om gastro-oesofageale en duodenogastro-oesofageale reflux objectief vast te stellen. Hierbij zou een pH 7 pleiten voor een duodenale reflux via de maag naar de slokdarm.1011 De interpretatie van dergelijke gegevens werd echter sterk bemoeilijkt, omdat alkalisering van de distale oesofagus niet alleen als gevolg van duodenale reflux optreedt, maar ook onder invloed van speeksel, secreet vanuit oesofagusklieren en stasis van voedsel. De waarde van intra-oesofageale pH-meting als maat voor duodenogastro-oesofageale reflux is dus beperkt. Sinds kort is het mogelijk om spectrofotometrisch de bilirubineconcentratie in de oesofagus continu en ambulant te registreren (Bilitec 2000; Synectics, Irving, Tex., VS). Bij deze registratie heeft de patiënt gedurende 24 h een sonde via de neus in de maag. Hierdoor komen nu ook klinische gegevens beschikbaar, die het belang van duodenale reflux voor de Barrett-oesofagus ondersteunen. Kauer et al. vonden bij patiënten met alleen reflux van maaginhoud minder mucosaschade dan bij patiënten met reflux vanuit zowel de maag als het duodenum.12 Bij patiënten met een Barrett-oesofagus wordt door hen significant meer bilirubine in de distale oesofagus aangetoond dan bij patiënten met een ongecompliceerde oesofagitis. Vaezi en Richter vonden bij patiënten met een gecompliceerde Barrett-oesofagus (gecompliceerd door strictuur, ulceratie of dysplasie) een verhoogde reflux van zowel zuur als bilirubine.13

Maligne degeneratie

Er bestaat een causaal verband tussen de aanwezigheid van een Barrett-oesofagus en het ontstaan van een adenocarcinoom.2 Bij tweederde van de patiënten met een adenocarcinoom van de oesofagus worden resten van Barrett-oesofagus gevonden.14 Het risico van een adenocarcinoom van de oesofagus bij een patiënt met een Barrett-oesofagus lijkt 30 tot 125 maal zo groot als bij een patiënt zonder die afwijking, met een incidentie van ongeveer 1:200 per jaar.1516

Alcoholgebruik heeft geen invloed en roken waarschijnlijk een geringe invloed op het ontstaan van een adenocarcinoom. De aanwezigheid van ulceraties in het slijmvlies verhoogt het risico.17 Dit risico is bovendien positief gerelateerd aan de lengte van het Barrett-segment;15 doch ook in zeer korte stukken Barrett-oesofagus wordt het ontstaan van adenocarcinomen beschreven.7

Niet alleen bij het ontstaan van het Barrett-slijmvlies, maar ook bij de degeneratie tot adenocarcinoom lijkt de samenstelling van de gereflueerde vloeistof van belang. In het proefdiermodel blijkt de kans op een adenocarcinoom aanzienlijk hoger, indien er naast gastro-oesofageale reflux tevens duodenale reflux is.18 Maaginhoud lijkt hierbij zelfs een beschermende functie te hebben voor het ontstaan van een adenocarcinoom in de oesofagus.19

Carcinogenese

De carcinogenese van het Barrett-carcinoom is een meerstapsproces, dat zich histologisch weerspiegelt in een sequentie van cilindercelmetaplasie, laaggradige dysplasie, hooggradige dysplasie en invasief carcinoom. Er zijn naar schatting 5 tot 7 moleculair-genetische veranderingen nodig om een normale cel te doen veranderen in een maligne cel, waarbij een toenemende ontregeling van de celproliferatie optreedt. Celproliferatie wordt beïnvloed door externe groeiprikkels, die via een aantal tussenstappen worden doorgegeven naar de celkern. Deze kunnen worden verstoord op verschillende niveaus: groeifactoren, groeifactorreceptoren, cytoplasmatische mediatoren en kerneiwitten. Er zijn 2 hoofdwegen, die leiden tot ongecontroleerde celproliferatie. De eerste behelst het omzetten van normale proto-oncogenen in hyperactieve oncogenen (receptor voor epidermale groeifactor (EGFR), c-erbB-2, src, H-ras en myc). De tweede impliceert de inactivering van tumorsuppressorgenen (met name p53), die onder normale omstandigheden de proliferatie juist remmen. Ook celadhesiemoleculen, zoals het E-cadherine, spelen een rol in de tumorgenese en zijn wellicht van belang bij metastasering.20 De typische volgorde van moleculair-genetische veranderingen bij de carcinogenese van het Barrett-carcinoom is op dit moment grotendeels onbekend. De thans ter beschikking staande kennis is nog te fragmentarisch om klinische toepassing mogelijk te maken, met name bij de vroege detectie van Barrett-carcinomen.

Endoscopische controle

Een aantal argumenten ondersteunt de toepassing van een endoscopisch controleprogramma bij patiënten met een Barrett-oesofagus. Barrett-metaplasie is veruit de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van een adenocarcinoom.1621 Zoals gezegd, neemt van alle maligniteiten het adenocarcinoom van de oesofagus het snelst in incidentie toe.5 In vergelijking met bijvoorbeeld het coloncarcinoom hoeft slechts een kort slijmvliessegment te worden gecontroleerd, dat bovendien relatief eenvoudig en veilig endoscopisch is te bereiken.

Een symptomatisch carcinoom kan slechts bij ongeveer de helft van de patiënten in opzet curatief worden behandeld. Deze behandeling is intensief en mutilerend en leidt desondanks bij slechts een kleine minderheid van de patiënten tot werkelijke curatie. Na een in opzet curatieve resectie is de 5-jaarsoverleving ongeveer 24. De prognose is sterk afhankelijk van het tumorstadium. Wanneer alleen het carcinoom in een vroeg stadium (stadium I, T1M0N0) wordt beschouwd, stijgt de 5-jaarsoverleving tot 63.22 Bij patiënten die geopereerd worden dankzij een endoscopisch controleprogramma, worden een gunstiger tumorstadium en een langere overleving gezien dan bij patiënten met een symptomatisch carcinoom.23 In verband met genoemde redenen wordt in het algemeen geadviseerd bij patiënten met een asymptomatische Barrett-oesofagus 1 maal per 2 jaar een endoscopische controle uit te voeren. Hierbij dienen om de 2 cm biopten genomen te worden uit elk van de 4 kwadranten. Wordt in een van de biopten laaggradige dysplasie waargenomen, dan dient de endoscopie na 1 jaar te worden herhaald. In geval van hooggradige dysplasie wordt een profylactische oesofagusresectie geadviseerd. Bij twijfel worden 3 maanden na intensieve zuurremmende therapie opnieuw biopten genomen.21 Wordt dan opnieuw hooggradige dysplasie vastgesteld en bevestigd door een onafhankelijke, ervaren patholoog, dan is profylactische oesofagusresectie geïndiceerd, tenzij door eventuele comorbiditeit het operatierisico is verhoogd (figuur 3).24 Bij vastgestelde hooggradige dysplasie is de beschreven kans op de aanwezigheid van een verborgen invasief carcinoom ongeveer 45.2325

De effectiviteit van de huidige endoscopische controleprogramma's staat echter zeker niet vast.26 Twee factoren zijn hierbij in het spel. Allereerst laat zich dysplastisch weefsel endoscopisch niet of nauwelijks onderscheiden van normaal cilinderepitheel, waardoor een belangrijke bemonsteringsfout bij de biopsie wordt geïnduceerd. Daarnaast blijkt de histologische gradering van de ernst van de dysplasie onderhevig aan een hoge mate van subjectiviteit.27 De hoop bestaat dat de verdere ontwikkeling van nieuwe diagnostische methoden de vroege detectie van Barrett-carcinomen kan verfijnen. Hierbij wordt gedacht aan lasergeïnduceerde autofluorescentie, waardoor (pre)maligne gebieden onderscheiden kunnen worden van ‘normaal’ cilinderepitheel.28 Verder zal naar verwachting met de explosieve toename van de kennis van de moleculaire biologie een aantal nieuwe tumormarkers klinisch toepasbaar worden.

Behandeling

Gezien de relatie tussen het optreden van gastro-oesofageale reflux en het ontstaan van metaplastisch cilinderepitheel in de oesofagus ligt het voor de hand te trachten met medicamenteuze of chirurgische anti-refluxbehandeling het Barrett-slijmvlies te doen verdwijnen. Medicamenteuze therapie, bijvoorbeeld met hoge doses protonpompremmers, beïnvloedt de lengte van het Barrett-segment niet of nauwelijks.29 Van anti-refluxchirurgie wordt incidenteel een gunstig effect beschreven in de vorm van een partiële en soms volledige regressie,30 doch dit effect is onvoldoende consistent om een dergelijke invasieve behandeling te kunnen rechtvaardigen. Er zijn geen klinische gegevens voorhanden die kunnen aangeven of dergelijke vormen van behandeling de potentie tot maligne ontaarding van een Barrett-oesofagus gunstig beïnvloeden. Een thans nog experimentele vorm van behandeling bestaat uit het verwijderen van het Barrett-slijmvlies door middel van lasercoagulatie, fotodynamische therapie of endoscopische mucosectomie. Aanvullende anti-refluxbehandeling, hetzij medicamenteus, hetzij chirurgisch, zou het opnieuw ontstaan van cilinderepitheel vervolgens moeten verhinderen. Het is nog onduidelijk of het geregenereerde plaveiselepitheel het metaplastische cilinderepitheel werkelijk geheel vervangt dan wel ten dele overgroeit. In het laatste geval zou zich het onderliggende cilinderepitheel aan iedere endoscopische controle onttrekken.31

Op grond van de thans ter beschikking staande gegevens is de aanwezigheid van Barrett-epitheel zonder dysplasie of met slechts matige dysplasie op zichzelf geen indicatie voor een aanvullende behandeling. Aangetoonde en door een ervaren patholoog bevestigde ernstige dysplasie wordt over het algemeen beschouwd als een indicatie tot profylactische oesofagusresectie, gezien het hoge risico voor aanwezigheid van een verborgen invasief carcinoom.

Operatie

Operatieve therapie verdient de voorkeur bij de in opzet curatieve behandeling van het Barrett-carcinoom. Hierbij staan verschillende operatietechnieken ter beschikking. Sommigen geven de voorkeur aan een transhiatusbenadering, waarbij door het vermijden van een thoracotomie waarschijnlijk het aantal postoperatieve complicaties kan worden beperkt.32 Anderen pleiten juist voor een transthoracale benadering, waarbij een uitgebreidere resectie van de primaire tumor kan worden gecombineerd met een radicale lymfklierdissectie.33 Sinds enige tijd wordt in een aantal Nederlandse centra met steun van de Ziekenfondsraad een gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd naar de voor- en nadelen van beide behandelingsmethoden. Helaas bestaan reeds bij 50 van de patiënten die zich voor het eerst aandienen met een Barrett-carcinoom metastasering op afstand en (of) lokale irresectabiliteit.34 De behandeling moet dan als in opzet palliatief worden beschouwd, waarbij afhankelijk van de klachten en de geschatte levensverwachting kan worden gekozen voor pertubatie, inwendige en (of) uitwendige bestraling, lasercoagulatie of alcoholinjecties.35

Conclusie

Barrett-oesofagus wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van metaplastisch cilinderepitheel in de slokdarm in continuïteit met het maagslijmvlies. Het wordt beschouwd als een verworven afwijking, die ontstaat onder invloed van chronische (duodeno)gastro-oesofageale reflux. Met name het intestinale type cilinderepitheel heeft een sterk verhoogd risico voor maligne ontaarding. De incidentie van het Barrett-carcinoom is de laatste 20 jaar bijna verzesvoudigd. Het is raadzaam patiënten met een Barrett-oesofagus regelmatig endoscopisch te controleren, waarbij uitgebreid weefselbiopten dienen te worden genomen. Hoewel de effectiviteit van een dergelijke surveillance niet vaststaat, zal naar verwachting met de verdere toename van vooral de moleculair-biologische kennis de waarde van die surveillance kunnen worden verhoogd. Ernstige dysplasie vormt een indicatie voor een profylactische resectie, gezien het substantiële risico op de aanwezigheid van een invasief carcinoom elders in het Barrett-segment. Operatieve therapie is de eerste keus bij de in opzet curatieve behandeling van het Barrett-carcinoom. Welke chirurgische benadering hierbij de voorkeur verdient, vormt de vraagstelling van een gerandomiseerd onderzoek dat in een aantal Nederlandse centra wordt uitgevoerd. In geval van lokale irresectabiliteit en (of) metastasen op afstand staan velerlei niet-chirurgische palliatieve mogelijkheden ter beschikking.

Literatuur
  1. Iascone C, DeMeester TR, Little AG, Skinner DB.Barrett's esophagus. Functional assessment, proposed pathogenesis, andsurgical therapy. Arch Surg 1983;118:543-9.

  2. Spechler SJ, Goyal RK. Barrett's esophagus. N Engl JMed 1986;315: 362-71.

  3. Cameron AJ, Zinsmeister AR, Ballard DJ. Carney JA.Prevalence of columnar-lined (Barrett's) esophagus. Comparison ofpopulation-based clinical and autopsy findings. Gastroenterology 1990;99:918-22.

  4. Cameron AJ. Epidemiologic studies and the development ofBarrett's esophagus. Endoscopy 1993;25:635-6.

  5. Pera M, Cameron AJ, Trastek VF, Carpenter HA, ZinsmeisterAR. Increasing incidence of adenocarcinoma of the esophagus andesophagogastric junction. Gastroenterology 1993;104:510-3.

  6. Cameron AJ, Lomboy CT. Barrett's esophagus: age,prevalence, and extent of columnar epithelium. Gastroenterology 1992;103:1241-5.

  7. Schnell TG, Sontag SJ, Chejfec G. Adenocarcinomas arisingin tongues or short segments of Barrett's esophagus. Dig Dis Sci1992;37:137-43.

  8. Cameron AJ, Lomboy CT, Pera M, Carpenter HA.Adenocarcinoma of the esophagogastric junction and Barrett's esophagus.Gastroenterology 1995;109:1541-6.

  9. Vaezi MF, Singh S, Richter JE. Role of acid andduodenogastric reflux in esophageal mucosal injury: a review of animal andhuman studies. Gastroenterology 1995;108:1897-907.

  10. Pelligrini CA, DeMeester TR, Wernly JA, Johnson LF,Skinner DB. Alkaline gastroesophageal reflux. Am J Surg1978;135:177-84.

  11. Attwood SE, Ball CS, Barlow AP, Jenkinson L, Norris TL,Watson A. Role of intragastric and intraoesophageal alkalinisation in thegenesis of complications in Barrett's columnar lined lower oesophagus.Gut 1993;34:11-5.

  12. Kauer WKH, Peters JH, DeMeester TR, Ireland AP, BremnerCG, Hagen JA. Mixed reflux of gastric and duodenal juices is more harmful tothe esophagus than gastric juice alone. Ann Surg 1995;222:525-33.

  13. Vaezi MF, Richter JE. Synergism of acid andduodenogastroesophageal reflux in complicated Barrett's esophagus.Surgery 1995; 117:699-704.

  14. Hamilton SR, Smith RR, Cameron JL. Prevalence andcharacteristics of Barrett esophagus in patients with adenocarcinoma of theesophagus or esophagogastric junction. Hum Pathol 1988;19:942-8.

  15. Iftikhar SY, James PD, Steele RJ, Hardcastle JD, AtkinsonM. Length of Barrett's oesophagus: an important factor in thedevelopment of dysplasia and adenocarcinoma. Gut 1992;33:1155-8.

  16. Hameeteman W, Tytgat GN, Houthoff HJ, Tweel JG van den.Barrett's esophagus: development of dysplasia and adenocarcinoma.Gastroenterology 1989;96:1249-56.

  17. Burgh A van der, Dees J, Hop WCJ, Blankenstein M van.Oesophageal cancer is an uncommon cause of death in patients withBarrett's oesophagus. Gut 1996;39:5-8.

  18. Attwood SE, Smyrk TC, DeMeester TR, Mirvish SS, Stein HJ,Hinder RA. Duodenoesophageal reflux and the development of esophagealadenocarcinoma in rats. Surgery 1992;111:503-10.

  19. Ireland AP, Peters JH, Smyrk TC, DeMeester TR, Clark GWB,Mirvish SS, et al. Gastric juice protects against the development ofesophageal adenocarcinoma in the rat. Ann Surg 1996;224: 358-71.

  20. Lanschot JJB van, Polkowski W, Obertop H, Offerhaus GJA.What is known about growth factors, oncogenes, and tumor suppressor genes inthe evolution of Barrett's dysplasia and carcinoma? In: Giuli R, editor.The esophagogastricjunction. Amsterdam: Elsevier, 1997 terperse.

  21. Tytgat GNJ, Hameeteman W. The neoplastic potential ofcolumnarlined (Barrett's) esophagus. World J Surg1992;16:308-12.

  22. Menke-Pluymers MBE, Schoute NW, Mulder AH, Hop WCJ,Blankenstein M van, Tilanus HW. Overlevingsduur van patiënten met eenadenocarcinoom in een Barrett-oesofagus.Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:460-4.

  23. Peters JH, Clark GW, Ireland AP, Chandrasoma P, Smyrk TC,DeMeester TR. Outcome of adenocarcinoma arising in Barrett's esophagusin endoscopically surveyed and nonsurveyed patients. J Thorac Cardiovasc Surg1994;108:813-22.

  24. Stein HJ, Siewert JR. Barrett's esophagus:pathogenesis, epidemiology, functional abnormalities, malignant degeneration,and surgical management. Dysphagia 1993;8:276-88.

  25. Heitmiller RF, Redmond M, Hamilton SR. Barrett'sesophagus with high-grade dysplasia. An indication for prophylacticesophagectomy. Ann Surg 1996;224:66-71.

  26. Tytgat GNJ. Does endoscopic surveillance in esophagealcolumnar metaplasia (Barrett's esophagus) have any real value? Endoscopy1995;27:19-26.

  27. Reid BJ, Haggitt RC, Rubin CE, Roth G, Surawicz CM, BelleG van, et al. Observer variation in the diagnosis of dysplasia inBarrett's esophagus. Hum Pathol 1988;19:166-78.

  28. Vo-Dinh T, Panjehpour M, Overholt BF, Farris C, BuckleyFP 3rd, Sneed R. In vivo cancer diagnosis of the esophagus using differentialnormalized fluorescence (DNF) indices. Lasers Surg Med 1995;16:41-7.

  29. Sampliner RE. Effect of up to 3 years of high-doselansoprazole on Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol1994;89:1844-8.

  30. Sagar PM, Ackroyd R, Hosie KB, Patterson JE, Stoddard CJ,Kingsnorth AN. Regression and progression of Barrett's oesophagus afterantireflux surgery. Br J Surg 1995;82:806-10.

  31. Sampliner RE, Steinbronn K, Garewal HS, Riddell RH.Squamous mucosa overlying columnar epithelium in Barrett's esophagus inthe absence of anti-reflux surgery. Am J Gastroenterol 1988;83:510-2.

  32. Tilanus HW, Langenhorst BLAM. Oesophagusresectie en-reconstructie zonder thoracotomie; eerste ervaringen.Ned Tijdschr Geneeskd1990;134:2237-40.

  33. Akiyama H, Tsurumaru M, Udagawa H, Kajiyama Y. Radicallymph node dissection for cancer of the thoracic esophagus. Ann Surg 1994;220:364-73.

  34. Müller JM, Erasmi H, Stelzner M, Zieren U,Pichlmaier H. Surgical therapy of oesophageal carcinoma. Br J Surg1990;77:845-57.

  35. Lambert R. Palliation of carcinoma of the esophagus: isthere a hope for cure? Am J Gastroenterol1994;89:S27-S40.

Auteursinformatie

Universiteit van AmsterdamAcademisch Medisch Centrum, Meibergdreef 9, 1055 AZ Amsterdam.

Afd. Chirurgie: Ph.M.Kruyt, dr.J.J.B.van Lanschot en prof.dr.H.Obertop, chirurgen; J.W.van Sandick, assistent-geneeskundige.

Afd. Pathologie: prof.dr.G.J.A.Offerhaus, patholoog.

Afd. Gastro-enterologie: prof.dr.G.N.J.Tytgat, gastro-enteroloog.

Contact Ph.M.Kruyt

Gerelateerde artikelen

Reacties

H.J.M.
Joosten

Wijchen, mei 1997,

Het overzichtsartikel van Kruyt et al. (1997:869-73) spitst zich toe op het tijdig herkennen van het te verwachten adenocarcinoom. Curatie is misschien mogelijk in een vroeg stadium. Mijns inziens moet de slokdarmresectie bij voorkeur plaatshebben voordat het carcinoom ontstaan is.

Van de mensen bij wie de Barrett-afwijking wordt vastgesteld heeft 4,5 tot 20% retrosternale klachten. Deze symptomen moeten ook bestreden worden. De oorzaak van ‘Barrett’ is (duodeno)gastro-oesofageale reflux, mogelijk vooral veroorzaakt door een gestoorde functie van de onderste oesofagussfincter. De antirefluxoperatie (bijvoorbeeld volgens Nissen of Belsey) komt dan in aanmerking en mag niet afgewezen worden als een te invasieve behandeling met een te geringe succeskans.

Mijn conclusie is dat de Barrett-slokdarm een zo ernstige aandoening is dat de gastro-enteroloog en de chirurg van het begin af samen het beleid moeten bepalen. Een agressieve houding is geïndiceerd.

H.J.M. Joosten
M.
Ph.

Amsterdam, juni 1997,

Wij danken collega Joosten voor zijn reactie, waarin hij wijst op het belang van het verrichten van een slokdarmresectie voordat in een aanwezig Barrett-segment een adenocarcinoom ontstaat. De incidentie van het adenocarcinoom bij patiënten met een Barrett-oesofagus is echter (slechts) 1:200 per jaar.1 Indien Barrett-metaplasie zonder dysplasie zou worden gehanteerd als indicatie voor operatieve resectie, zou deze ingrijpende procedure in de overgrote meerderheid der gevallen onnodig worden uitgevoerd. Om dit te voorkomen wordt slechts dan een ‘profylactische’ slokdarmresectie geadviseerd indien er sprake is van een door twee onafhankelijke pathologen bevestigde ernstige dysplasie bij een patiënt met een acceptabel operatierisico. Onder deze omstandigheden wordt de kans op het vinden van verborgen vroeg carcinoom geschat op 40%.

Een antirefluxoperatie leidt, evenals zuurremmende medicatie, niet of slechts in geringe mate tot regressie van het Barrett-slijmvlies.23 Of na een succesvolle antirefluxingreep de kans op maligne ontaarding in een Barrett-segment afneemt, is niet bekend. Op dit moment wordt vanuit het Verenigd Koninkrijk een internationaal, gerandomiseerd onderzoek gecoördineerd, waarbij in dit opzicht het effect van zuurremmende medicatie vergeleken wordt met dat van antirefluxchirurgie. Vooralsnog zijn er, naar onze mening, onvoldoende argumenten om een Barrett-oesofagus te beschouwen als indicatie voor antirefluxchirurgie.

Ph.M. Kruyt
J.W. van Sandick
J.J.B. van Lanschot
G.J.A. Offerhaus
G.N.J. Tytgat
H. Obertop
Literatuur
  1. Hameeteman W, Tytgat GNJ, Houthoff HJ, Tweel JG van den. Barrett's esophagus: development of dysplasia and adenocarcinoma. Gastroenterology 1989;96:1249-56.

  2. Williamson WA, Ellis jr FH, Gibb SP, Shahian DM, Aretz HT. Effect of antireflux operation on Barrett's mucosa. Ann Thorac Surg 1990;49:537-42.

  3. Sagar PM, Ackroyd R, Hosie KB. Patterson JE, Stoddard CJ, Kingsnorth AN. Regression and progression of Barrett's oesophagus after antireflux surgery. Br J Surg 1995;82:806-10.