Carcinoom in een vroeg stadium in de Barrett-oesofagus; toevallige vondst of speurwerk?

Zie ook de artikelen op bl. 433, 444, 455, 460 en 465.

Dames en Heren,

Wanneer bij een patiënt met gewichtsverlies en een gestoorde passage van voedsel in de bovenste spijsweg een maligniteit van de slokdarm wordt ontdekt, is de prognose veelal somber. In de meeste gevallen is er sprake van lokaal doorgroeien van de tumor in de omgeving of van metastasen op afstand. De behandeling is dan van palliatieve aard. Ook wanneer curatieve resectie mogelijk lijkt, is slechts bij een derde deel van de patiënten de tumor beperkt tot de oesofagus. Bij hen is de 3-jaarsoverleving na resectie 52.1 Bij ongeveer 10 van de carcinomen in de oesofagus en de oesofagus-maagovergang is er sprake van een kwaadaardig gezwel in zogenaamd Barrett-slijmvlies.23 Men spreekt van Barrett-slijmvlies als het distale gedeelte van het plaveiselcelepitheel metaplastisch veranderd is in cilindrisch epitheel van maag-, darm- of overgangstype. In dit zogenaamde Barrett-epitheel is de kans op het ontstaan van een adenocarcinoom vergroot. In het metaplastisch slijmvlies kan dysplasie ontstaan die leidt tot carcinoma in situ en infiltrerend carcinoom.3 Wanneer een adenocarcinoom in Barrett-slijmvlies aanleiding geeft tot de typische klachten van het oesofaguscarcinoom is de prognose somber.24 In een enkel geval echter wordt carcinoom in een vroeg stadium ontdekt voordat deze symptomen aanwezig zijn, wanneer om andere redenen een oesofagogastroscopie wordt verricht of wanneer screening plaatsvindt bij een patiënt met een eerder aangetoond Barrett-slijmvlies.5

Van november 1988 tot augustus 1991 zijn er door ons 4 patiënten geopereerd wegens carcinoom in een vroeg stadium in een Barrett-oesofagus. De ziektegeschiedenissen van deze patiënten illustreren symptomen, diagnostiek en behandeling van deze aandoening.

Patiënt A is een 76 jaar oude dame, van wie sinds 1986 bekend is dat zij een stenoserende reflux-oesofagitis met Barrett-slijmvlies heeft. De stenose is in 1986 enige malen opgerekt, waarna patiënte lange tijd met gebruik van antacida vrij van klachten is geweest. Wegens nieuwe passageklachten wordt in 1988 een oesofagogastroscopie verricht, waarbij op 35 cm van de tandenrij een stenose zichtbaar is aan de bovenrand van Barrett-slijmvlies. Na dilatatie worden biopsieën verricht; die laten niet alleen een actieve chronische ontsteking zien, maar doen ook een adenocarcinoma vermoeden. De vrouw wordt behandeld met oesofaguscardiaresectie via de transhiatale weg, waarna een buismaag met cervicale anastomose wordt aangelegd. Bij pathologisch-anatomisch onderzoek van het resectiepreparaat wordt Barrett-slijmvlies gezien, voor het grootste gedeelte van het maagtype, met plaatselijke intestinale aspecten. Het Barrett-epitheel bevindt zich als kleine losliggende eilandjes in de oesofagus. Er is carcinoma in situ, maar geen infiltratieve groei; er zijn geen tekenen van lymfkliermetastasen, noch van metastasen op afstand (T_isN₀M₀). Het postoperatieve beloop wordt gestoord door ernstige cardiopulmonale complicaties, waarvoor langdurige beademing noodzakelijk is. Uiteindelijk kan patiënte 7 weken na operatie in redelijke toestand uit het ziekenhuis worden ontslagen. Bij controle 33 maanden na operatie blijkt zij in een zeer goede toestand te zijn.

Patiënt B, een man van 39 jaar, is arbeidsongeschikt verklaard sinds een curatieve behandeling van de ziekte van Hodgkin stadium IA met behulp van radiotherapie. Al jaren heeft hij klachten van zuurbranden, misselijkheid en braken, waarvoor hij wordt behandeld met H₂-receptor-antagonisten. In 1965 heeft hij een maagbloeding gehad. Bij recente oesofagogastroscopie wordt Barrett-slijmvlies gezien vanaf 6 cm boven het diafragma. Biopsieën tonen slijmvlies van het maagtype en van het intestinale type met een multifocaal carcinoma in situ. Er wordt een oesofaguscardiaresectie uitgevoerd via de transhiatale weg, gevolgd door reconstructie door middel van een buismaag met een cervicale anastomose. Bij histologisch onderzoek van het resectiepreparaat wordt de diagnose bevestigd. Er wordt geen infiltratieve groei aangetoond en er zijn geen metastasen (T_isN₀M₀). Postoperatief heeft patiënt een strictuur van de proximale anastomose en maagontledigingsstoornissen. De strictuur wordt regelmatig gedilateerd. Patiënt verkeert thans, 22 maanden na operatie, in een redelijke gezondheid.

Patiënt C is een 36-jarige vrachtwagenchauffeur die af en toe een combinatiepreparaat van calciumcarbonaat en magnesiumsubcarbonaat (‘een Rennie’) gebruikt wegens retrosternaal zuurbranden. Wegens melaena wordt hij acuut in een ziekenhuis opgenomen. Het hemoglobinegehalte is 6,9 mmoll. Bij oesofagogastroscopie worden afwijkingen gezien die door de endoscopist als volgt worden beschreven: ‘Er blijkt een aanzienlijke hernia diaphragmatica te zijn. Op ongeveer 38 cm van de tandenrij bevindt zich de diafragmale impressie. Van 32 tot 37 cm is er een langwerpig, niet circulair verlopend proces.’ Bij biopsieën wordt carcinoma in situ aangetroffen. Na overplaatsing naar ons ziekenhuis wordt bij een herhaalde oesofagogastroscopie, waarbij tevens een endo-echografie wordt verricht, het beeld als Barrett-slijmvlies van 31 tot 35 cm met eilandjes Barrett-epitheel beschreven. De endo-echografie wijst op een normale wandstructuur van de oesofagus zonder aanwijzingen voor infiltratieve groei. Er wordt een oesofaguscardiaresectie uitgevoerd via de transhiatale route met reconstructie door middel van een buismaag met een cervicale anastomose. Bij pathologisch-anatomisch onderzoek van het resectiepreparaat wordt Barrett-slijmvlies gezien met een overwegend intestinaal aspect. Op verschillende plaatsen wordt carcinoma in situ gevonden. Plaatselijk is micro-invasie niet uit te sluiten. Lymfkliermetastasen worden niet aangetoond (T_is-1N₀M₀). Het postoperatief beloop is ongestoord. Patiënt is 8 maanden na de operatie in een goede toestand.

Patiënt D is een 64-jarige gepensioneerde man, die sinds 1984 regelmatig door een internist wordt gezien wegens klachten van gastro-oesofageale reflux, berustend op refluxoesofagitis met Barrett-slijmvlies. De klachten worden redelijk onderdrukt met H₂-receptor-antagonisten. Jaarlijks ondergaat patiënt een oesofagoscopie, waarbij nooit dysplasie wordt aangetoond. Patiënt heeft 2 jaar voor opname nagenoeg geen klachten meer nadat de medicatie is gewijzigd in behandeling met omeprazol. Dit is een reden om de oesofagogastroscopie een jaar uit te stellen. Bij een nieuwe scopie echter wordt een poliepachtige tumor in het Barrett-slijmvlies aangetoond. Biopsieën wijzen op een carcinoma in situ. Patiënt wordt behandeld met een oesofaguscardiaresectie via de transhiatale weg met reconstructie door middel van een buismaag en een cervicale anastomose. Bij pathologisch-anatomisch onderzoek van het resectiepreparaat wordt een poliep van circa 2 cm in het Barrett-slijmvlies van het intestinale type gezien. De tumor groeit infiltratief, maar blijft oppervlakkig (intramucosaal). Er zijn geen lymfkliermetastasen (T_is-1N₀M₀). Postoperatief zijn er geen problemen en patiënt is in goede gezondheid 8 maanden na operatie.

Beschouwing

Metaplastisch cilindrisch epitheel in de distale oesofagus op de plaats waar gewoonlijk plaveiselcelepitheel wordt gevonden (Barrett-slijmvlies) wordt aangetroffen bij 8-20 van de patiënten die oesofagogastroscopie ondergaan wegens klachten van gastro-oesofageale reflux.3 Soms wordt Barrett-slijmvlies aangetroffen wanneer een patiënt om een andere reden oesofagogastroscopie ondergaat. De afwijking kan worden gemist, zoals bij patiënt C, wegens onbekendheid met het beeld. Lang niet alle patiënten met Barrett-slijmvlies hebben symptomen. Van patiënten met adenocarcinoom in Barrett-slijmvlies had in één onderzoek 39 in het verleden geen klachten van gastro-oesofageale reflux.6 De kans op het krijgen van een adenocarcinoom is minstens 30 maal zo groot bij patiënten met Barrett-slijmvlies als bij mensen zonder deze aandoening.7 Het risico is het grootst wanneer er sprake is van neoplastische veranderingen van het Barrett-epitheel (atypie) en wanneer het epitheel van het zogenaamde intestinale type is.8 Ook de lengte van het Barrett-slijmvlies is van belang. In één groep patiënten werd carcinoom in Barrett-slijmvlies slechts gevonden wanneer de lengte hiervan meer dan 8 centimeter bedroeg.7

Screening van patiënten met Barrett-slijmvlies door middel van oesofagogastroscopie wordt door de meeste auteurs aangeraden;9 sommigen echter zijn van het nut niet overtuigd.7 Behalve een grote lengte van het Barrett-slijmvlies, dysplasie en intestinaal type van het slijmvlies zijn ook voorafgaande maagoperatie, excessief alcoholgebruik en overmatig roken extra argumenten om dergelijke patiënten te screenen.7 Het vóórkomen van het adenocarcinoom in een Barrett-slokdarm varieert van 1 per 46 tot 1 per 441 patiëntjaren.9 De praktische uitvoering van een screening betekent dat ongeveer 77 scopieën jaarlijks moeten worden uitgevoerd bij patiënten met Barrett-slijmvlies om bij 1 patiënt een carcinoom te ontdekken.9 Het ligt dan ook voor de hand dat deze screening niet altijd consequent vol te houden is, vooral niet wanneer klachten ontbreken (zoals bij patiënt D). Ook is screening slechts nuttig bij die patiënten bij wie het vinden van een carcinoom ook therapeutische consequenties heeft. Hoewel de volgorde ‘matige dysplasie, ernstige dysplasiecarcinoma in situ, infiltratief carcinoom’ duidelijk lijkt, is niet te voorspellen in welke tijdsperiode deze ontwikkeling plaatsvindt.8 Er lijkt in ieder geval geen verband te bestaan tussen de duur van de klachten van ‘Barrett-oesofagitis’ en de kans op het krijgen van een carcinoom.10

Meer dan door screening zal carcinoom in de Barrett-oesofagus ontdekt worden door oesofagogastroscopie bij patiënten met symptomen van oesofagitis, zoals bij 3 van de 4 beschreven patiënten; maar ook dan zal slechts zeer zelden een carcinoma in situ of carcinoom in een vroeg stadium worden aangetoond.8 Patiënten met Barrett-slijmvlies hebben dikwijls minder uitgesproken klachten van gastro-oesofageale reflux dan patiënten zonder dit type slijmvlies.3 Wel zijn bloedingen en stenosen bij oesofagitis op basis van Barrett-slijmvlies frequenter.3 De behandeling van patiënten met gastro-oesofageale reflux en andere symptomen van oesofagitis is bij aanwezigheid van een Barrett-slijmvlies niet anders dan bij afwezigheid hiervan. Primair zal voor medicamenteuze behandeling worden gekozen en slechts bij falen daarvan is chirurgische behandeling aangewezen.11 Regressie van het Barrett-epitheel en vermindering van de kans op maligniteit als gevolg van medicamenteuze of chirurgische behandeling zijn niet overtuigend aangetoond.3 Het is duidelijk dat een succesvolle therapie zoals bij patiënt D de motivatie van patiënt en arts voor regelmatige endoscopische controle doet afnemen. Wanneer òf bij toeval, òf dankzij speurwerk ernstige dysplasie in de oesofagus wordt gevonden, wordt resectie aangeraden; deze ingreep wordt echter niet altijd verricht wegens de te verwachten sterfte en morbiditeit.

Hoewel in de literatuur een hoge operatiesterfte na oesofaguscardiaresectie wordt vermeld, is, wanneer de ingreep door ervaren artsen wordt verricht, een operatiesterfte van minder dan 100 te verwachten.112 Overigens geldt dit voor alle patiënten die wegens een oesofaguscarcinoom geopereerd worden. Velen van hen zijn in een slechte voedingstoestand en (of) hebben loco-regionale uitbreiding van de tumor, waardoor het operatierisico sterk verhoogd is. Patiënten met een carcinoom van de oesofagus in een vroeg stadium daarentegen zijn in goede voedingstoestand en van lokale uitbreiding van de tumor is geen sprake. Hierdoor is een nog lagere sterfte te verwachten. Postoperatieve morbiditeit, bijvoorbeeld in de vorm van cardiopulmonale complicaties, blijft echter een punt van grote zorg, vooral bij oudere patiënten. Het optreden van een stenose van de proximale anastomose, zoals bij patiënt B, is nog een onopgelost probleem dat bij een aanzienlijk aantal patiënten wordt gezien.12 De behandeling d.m.v. dilatatie met behulp van Savary-sondes is in bijna alle gevallen effectief, maar moet dikwijls worden herhaald. Postoperatieve maagontledigingsproblemen, zoals bij patiënt B, vormen een andere complicatie van deze ingreep. Door de gedenerveerde maag tot een smalle buis te reduceren, lijkt men deze problemen althans gedeeltelijk te kunnen oplossen.

Bij uitvoeren van een oesofagusresectie wegens carcinoom in een vroeg stadium in een Barrett-oesofagus wordt geadviseerd een totale oesofagectomie te doen, aangezien bij achterlaten van Barrett-epitheel recidief kan optreden.4 Wanneer deze operatie via de transhiatale weg wordt verricht, verdient totale oesofagectomie ook om technische redenen de voorkeur.12 De multipele biopsieën met behulp waarvan de diagnose ‘ernstige dysplasie’ is gesteld, representeren maar een klein gedeelte van het slijmvlies. Bij 2 patiënten (C en D) bleek toch infiltratieve groei aanwezig te zijn, hoewel de tumor nog steeds tot de mucosa beperkt was. Ook anderen hebben aangetoond dat het aantreffen van infiltrerend carcinoom nadat preoperatief de diagnose ‘ernstige dysplasie’ was gesteld meer regel dan uitzondering is.3 De prognose na resectie wegens een adenocarcinoom van de oesofagus is afhankelijk van het tumorstadium. In verschillende groepen patiënten met een Barrett-carcinoom waren carcinomen in een vroeg stadium zeer zeldzaam. De 5-jaarsoverleving bij het Barrett-carcinoom is na chirurgische behandeling gelijk aan die bij andere carcinomen.4 Bij een carcinoma in situ bestaat per definitie geen uitbreiding in lymfklieren of andere organen. Er kan dan van een genezingskans van 100 worden gesproken. Bij een oppervlakkig infiltrerend carcinoom is er kans op metastasering. Bij de door ons beschreven patiënten met een dergelijk carcinoom werden geen metastasen aangetoond en het is aannemelijk dat ook deze 2 patiënten genezen zijn. Van de ca. 120 patiënten die in dezelfde tijd op onze afdeling werden behandeld wegens carcinoom van oesofagus of oesofagus-maagovergang hadden slechts 6 patiënten een carcinoom in een vroeg stadium (? T₁), van wie er 4 hier beschreven zijn. Er was verder 1 patiënt met een adenocarcinoom dat toevallig werd gevonden bij analyse van buikklachten en 1 patiënt met een plaveiselcelcarcinoom in situ dat werd ontdekt bij een scopie, uitgevoerd wegens de preoperatieve analyse van een carcinoom van de tongbasis.

Dames en Heren, daar curatie van carcinoom in een vroeg stadium in een Barrett-oesofagus mogelijk is, lijkt het aan te raden bij patiënten bij wie carcinoma in situ wordt gevonden en die in een goede toestand zijn, een oesofagusresectie te verrichten. Regelmatige (jaarlijkse) controle van patiënten met een Barrett-oesofagus lijkt aangewezen, vooral wanneer extra risicofactoren aanwezig zijn.

Bij patiënten met klachten van gastro-oesofageale reflux dient oesofagogastroscopisch onderzoek verricht te worden alvorens medicamenteuze behandeling wordt ingesteld. De kans om een Barrett-oesofagus over het hoofd te zien wordt zo verminderd. Aangezien bij een groot aantal patiënten Barrett-slijmvlies geen aanleiding geeft tot symptomen en screening nog geen routine is, zullen voorlopig de meeste carcinomen in een Barrett-oesofagus in een laat stadium worden ontdekt.