Alfafoetoproteïnebepaling in vruchtwater voor de detectie van neuralebuisdefecten: beperkte meerwaarde boven de 20-wekenecho; retrospectief onderzoek

Amsterdam, september 2008,

Met belangstelling las ik het artikel van collegae Kooper et al. over de alfafoetoproteïnebepaling (AFP) in vruchtwater, waarbij een enorm hoge sensitiviteit van respectievelijk 100, 100 en 80% gevonden werd in drie verschillende groepen zwangeren (2008:1876-81). De berekeningen zijn naar mijn mening op sommige punten inconsistent. Zo past de sensitiviteit van 80% bij patiënten met een echoscopisch gedetecteerde neuralebuisdefect bij een zwangerschapsduur van 15 tot 28 weken (die overigens zonder specificiteit gerapporteerd wordt) onmogelijk bij de voorspellende waarden van 100% en 0% voor een positieve en negatieve testuitslag. Los van deze onduidelijkheid en de nogal arbitrair gekozen afkapwaarde (waarom is geen ‘receiver operating characteristic’(ROC)-curve gerapporteerd voor AFP als testuitslag?) is de conclusie van de auteurs niet gebaseerd op de gerapporteerde data. Ondanks de zeer hoge sensitiviteit stellen de auteurs dat AFP als additionele test bij vrouwen die een vruchtwaterpunctie ondergaan achterwege kan blijven ten gunste van de 20-wekenecho, zonder dat zij daarbij testeigenschappen van de echo rapporteren. In de discussie stellen zij dat in het algemeen wordt aangenomen dat in Nederland de sensitiviteit voor het diagnosticeren van neuralebuisdefecten met de 20-wekenecho minimaal 90% bedraagt. In het geciteerde systematische review over dit onderwerp varieert de sensitiviteit echter tussen de 40 en de 100%, met een puntschatter van 71%.1 Verbetering van zowel echoscopische apparatuur als van echoscopische expertise van gynaecologen en echoscopisten zal deze testeigenschappen sindsdien ongetwijfeld verbeterd hebben, maar deze aanname dient naar mijn mening gestaafd te worden met data. De auteurs beargumenteren vervolgens het verrichten van de 20-wekenechoscopie met een bestaande kwaliteitsnorm van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie voor echoscopie en met het feit dat echoscopische screening op neuralebuisdefecten in de meeste westerse landen een vast onderdeel van de verloskundige hulp is geworden.

Samenvattend rapporteren de auteurs naar mijn mening onvoldoende over de testaccuratesse van het AFP, en tonen zij geen data over de testaccuratesse van echoscopie of over de toegevoegde waarde van AFP aan echoscopie. Ik wil hun vragen deze kanttekeningen mee te nemen bij hun aangekondigde heroverweging van het nut van het routinematig bepalen van AFP bij invasieve diagnostiek.

Nijmegen, september 2008,

Collega Mol uit zijn twijfels over de gerapporteerde sensitiviteit van 80% en de voorspellende waarden van 100% en 0% voor een positieve respectievelijk negatieve testuitslag. Inderdaad is, in tegenstelling tot het vermelde in het artikel, de negatief voorspellende waarde van 0% niet van toepassing, omdat groep III slechts patiënten betreft met een echoscopisch gedetecteerd neuralebuisdefect (NBD). De positief voorspellende waarde voor groep III was 100% (44/(44+0) = 1). In deze situatie is de specificiteit 0/0 (ongedefinieerd) en deze had dus niet vermeld moeten worden. In het algemeen heeft de ROC-curve de voorkeur boven het gebruik van een afkapwaarde, maar deze kan niet worden opgesteld, gelet op de noodzakelijke categorale uitsplitsing vanwege de heterogeniteit van de onderzochte populatie. De gekozen afkapwaarde van > 2,5 ‘multiples of the mean’ (MoM) voor een verhoogde AFP komt overeen met die uit de ‘Second report of UK collaborative study’ uit 1979, waarin afkapwaarden van > 2,5 MoM bij 13-15 weken, > 3 MoM bij 16-18 weken, et cetera worden gehanteerd.1 Mede op basis van deze studie en ons eigen onderzoek hanteerden wij een afkapwaarde van > 2,5 MoM, waarbij een verhoogde waarde van 2,9 MoM (zie NBD-groep III) als positief afwijkend moet worden beschouwd. De aanname dat in Nederland de sensitiviteit van het diagnostisch echo-onderzoek voor NBD bij 20 weken zwangerschap minimaal 90% bedraagt, is op dit moment wellicht te optimistisch. Wij zijn van mening dat een dergelijke hoge testaccuratesse een voorwaarde is om de AFP-bepaling niet meer routinematig uit te voeren, temeer daar AFP-bepaling bij zwangeren met een verhoogd risico op downsyndroom geen deel uitmaakt van de onderzoeksvraag.