Adenotonsillectomie bij kinderen: neen, tenzij

Opinie
W.J.H.M. van den Bosch
E.H. van de Lisdonk
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2035-6
Abstract
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 2052.

De kno-geneeskunde is een discipline waarbij in het verleden nogal eens op grote schaal ingrepen zijn verricht waarvan de meerwaarde gegeven de indicaties waarvoor de ingreep werd verricht later dubieus bleek. Achtereenvolgens is paracentese van het trommelvlies bij otitis media acuta obsoleet geworden en is het indicatiegebied van tonsillectomie bij frequente bovenste luchtweginfecties en het plaatsen van trommelvliesbuisjes bij otitis met effusie aanzienlijk smaller geworden. Hetzelfde geldt bij volwassenen voor het rechtzetten van neustussenschotten en het spoelen van sinussen. Het merkwaardige daarbij is dat adenotomie en tonsillectomie beide ingrepen zijn met een eigen indicatiegebied, maar dat toch vaak een gecombineerde behandeling wordt uitgevoerd in de vorm van een adenotonsillectomie.

De breed geaccepteerde indicatie voor tonsillectomie is frequente tonsillitis. Volgens de NHG-standaard ‘Acute keelpijn’ kan tonsillectomie overwogen worden bij frequente tonsillitiden (> 3 per jaar).1 Er is geen evidence om de ingreep te combineren met adenotomie, zoals in de praktijk veel gebeurt.2 Een terughoudender beleid is zeker verdedigbaar. De meerwaarde van de ingreep moet steeds worden afgewogen tegen de mogelijke complicaties. Zowel de huisarts als de kno-arts moet in dezen het beleid afstemmen op het individuele kind.

Ook bij kinderen met sterk vergrote tonsillen, die frequent worden verwezen voor een tonsillectomie mede uit angst voor het bestaan van een obstructief slaapapneusyndroom, is het zaak zowel de subjectieve klachten van obstructie als de objectieve grootte van de tonsillen in de overweging te betrekken om al dan niet chirurgisch in te grijpen. Kinderen met enorme tonsillen hoeven geen obstructieklachten te hebben, terwijl obstructieklachten regelmatig voorkomen bij kinderen met normaal uitziende tonsillen.3

Tenslotte zouden andere bovensteluchtwegklachten zoals recidiverende otitis media of langdurige otitis met effusie een reden kunnen zijn om een adeno(tonsillec)tomie te verrichten.4 In de NHG-standaard ‘Otitis media acuta’ staat vermeld dat het bij frequente otitiden logisch lijkt om persisterende infectiebronnen zoals van het adenoïd te saneren.5 Het effect van adenotomie op het beloop van recidiverende otitis media acuta is echter niet wetenschappelijk aangetoond. Hoewel er in het verleden wel aanwijzingen waren dat het verrichten van adenotomie in aansluiting op het plaatsen van buisjes het beloop gunstig zou beïnvloeden,6 werd toen al bepleit na de afweging van voordelen, nadelen en kosten te kiezen voor een terughoudend beleid.7 Vaak wordt aangenomen dat het beleid bij jonge kinderen actiever zou moeten zijn, maar recent is vastgesteld dat een adenotomie bij kinderen van 10 maanden tot 2 jaar die recidiverende episoden met otitis media doormaakten, geen behandeling van eerste keuze meer zou moeten zijn.8

Wat voegt de elders in dit nummer gepubliceerde Utrechtse studie toe aan onze kennis? Het is ons niet geheel duidelijk waarom de onderzoekers ervoor hebben gekozen de gecombineerde adenotomie-tonsillectomie te evalueren.9 Er werden kinderen van 2-8 jaar geïncludeerd die in aanmerking kwamen voor adenotonsillectomie. Dit moet een gemêleerde groep geweest zijn, want alleen kinderen met ernstige klachten wat betreft frequentie en/of aanwijzingen voor een obstructief slaapapneusyndroom werden uitgesloten. Bijzonder is dat er een objectieve uitkomstmaat werd gebruikt in de vorm van de koortsperioden op basis van gemeten temperatuur. De auteurs concluderen dat adenotonsillectomie bij kinderen met matige klachten van recidiverende keelontstekingen of hypertrofie van de neus- en keelamandelen geen klinisch relevant voordeel biedt in vergelijking met een niet-chirurgisch beleid.9 De Utrechtse studie onderstreept daarmee nog eens dat iedere keuze voor een adenotonsillectomie dubbel overwogen dient te worden. De indicaties van een adenotomie en een tonsillectomie zouden afzonderlijk gesteld moeten worden. In de meeste gevallen zal gelden: neen, tenzij. Het zou goed zijn om deze boodschap ook naar patiënten uit te dragen, omdat veel ouders een te positieve kijk hebben op de te verwachten voordelen van een ingreep.

De Utrechtse studie is verder een mooi voorbeeld van de Nederlandse traditie bij onderzoek rond deze thema’s samenwerking te zoeken tussen de kno- en de huisartsgeneeskunde.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Dagnelie CF, Zwart S, Balder FA, Romeijnders ACM, Geijer RMM. Acute keelpijn. NHG-standaard (eerste herziening). Huisarts Wet 1999;42:271-8.

  2. Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, Colborn DK, Bernard BS, Taylor FH, et al. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children. Results of parallel randomized and nonrandomized clinical trials. N Engl J Med 1984;310:674-83.

  3. Ahlqvist-Rastad J, Hultcrantz E, Svanholm H. Children with tonsillar obstruction: indications for and efficacy of tonsillectomy. Acta Paediatr Scand 1988;77:831-5.

  4. Lisdonk EH van de, Balen FAM van, Weert HCPM van, Eekhof JAH, Appelman CLM, Eizenga WH, et al. NHG-standaard Otitis media met effusie bij kinderen (eerste herziening). Huisarts Wet 2000;43:171-7.

  5. Appelman CLM, Balen FAM van, Lisdonk EH van de, Weert HCPM van, Eizenga WH. Otitis media acuta. NHG-standaard (eerste herziening). Huisarts Wet 1999;42:362-6.

  6. Coyte PC, Croxford R, McIsaac W, Feldman W, Friedberg J. The role of adjuvant adenoidectomy and tonsillectomy in the outcome of the insertion of tympanostomy tubes. N Engl J Med 2001;344:1188-95.

  7. Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, Bernard BS, Smith CG, Rockette HE, et al. Adenoidectomy and adenotonsillectomy for recurrent acute otitis media: parallel randomized clinical trials in children not previously treated with tympanostomy tubes. JAMA 1999;282:945-53.

  8. Koivunen P, Uhari M, Luotonen J, Kristo A, Raski R, Pokka T, et al. Adenoidectomy versus chemoprophylaxis and placebo for recurrent acute otitis media in children aged under 2 years: randomised controlled trial. BMJ 2004;328:487-90.

  9. Staaij BK van, Akker EH van den, Rovers MM, Hordijk GJ, Hoes AW, Schilder AGM. Matige klachten van recidiverende keelontstekingen of hypertrofie van de neus- en keelamandelen: adenotonsillectomie niet effectiever dan een expectatief beleid; een gerandomiseerde interventiestudie. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2052-6.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Huisartsgeneeskunde, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Hr.prof.dr.W.J.H.M.van den Bosch en hr.dr.E.H.van de Lisdonk, huisartsen.

Contact hr.prof.dr.W.J.H.M.van den Bosch (w.vandenbosch@hag.umcn.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

K.
Graamans

Nijmegen, september 2005,

Het commentaar van Van den Bosch en Van de Lisdonk (2005:2035-6) is opmerkelijk, niet alleen wat betreft de inhoud, maar vooral ook wat betreft de argumentatie. In hun commentaar gaan zij in op een onderzoek van Van Staaij et al. naar het nut van de adenotonsillectomie (2005:2052-6). De auteurs van het commentaar vermelden dat er in ons land een goede traditie is op het gebied van samenwerking tussen huisartsen en kno-artsen. Deze samenwerking heeft dan ook geresulteerd in gezamenlijk wetenschappelijk onderzoek dat uiteindelijk de patiëntenzorg op een hoger plan heeft gebracht. De groep van Van Staaij is een goed voorbeeld van een dergelijk samenwerkingsverband en wij waarderen ten zeerste hun inspanningen bij het complexe onderzoek naar de indicatiestellingen van een veelvoorkomende ingreep als de adenotonsillectomie. Er is echter ook kritiek mogelijk op de methode en de opzet van het onderzoek van Van Staaij et al. naar het nut van de adenotonsillectomie bij een bepaalde subgroep van patiëntjes. Ook is er (deel)kritiek onzerzijds op de conclusies van dit onderzoek, daar deze niet geheel door de resultaten ervan worden onderbouwd.

Van den Bosch en Van de Lisdonk gaan voorbij aan het feit dat het onderzoek uitsluitend betrekking had op slechts een deel van de relevante groep patiënten, namelijk alleen kinderen die matige klachten hadden. Bovendien maken zij in de inleiding van dit commentaar een stigmatiserende opmerking over de kno-heelkunde als discipline: de indicaties voor veel uitgevoerde kno-ingrepen uit het verleden zouden later dubieus gebleken zijn. Het behoeft geen betoog dat het onjuist is te stellen dat de kno-heelkunde hierbij een voorhoedepositie binnen de geneeskunde bekleedt.

In hun commentaar bekritiseren de auteurs de kno-artsen omdat zij frequent de indicaties voor adenotomie en tonsillectomie samenvoegen. Hierbij wordt verwezen naar de NHG-standaard uit 1999 en er zou hiervoor geen evidence zijn. Echter, ‘geen bewijs van effect’ is iets anders dan ‘bewijs van geen effect’. Een vergelijkbare fout maken de commentatoren bij hun kritiek op de indicatie voor adenotomie bij recidiverende otitis media acuta. Vervolgens stellen zij dat iedere keuze voor een adenotonsillectomie dubbel overwogen dient te worden. Dit is een onnodige opmerking die gemakkelijk van toepassing kan zijn op de indicatie van het merendeel van de chirurgische interventies. Tot slot worden – zonder enige onderbouwing – alle indicaties voor adenotomie, tonsillectomie en adenotonsillectomie op een hoop gegooid en wordt voorbarig geconcludeerd: ‘In de meeste gevallen zal gelden: neen, tenzij’.

De lezer van dit tijdschrift verdient een evenwichtiger en beter gefundeerd commentaar op klinisch wetenschappelijk onderzoek.

K. Graamans
H.P. Verschuur,
W.J.H.M.
van den Bosch

Nijmegen, oktober 2005,

Wij danken de collegae Graamans en Verschuur voor hun commentaar. Het is goed om te lezen dat de samenwerking tussen kno-heelkunde en huisartsgeneeskunde ook door hen als positief wordt beoordeeld. De kritische kanttekeningen die briefschrijvers plaatsen bij het artikel van Van Staaij et al. komen voor hun rekening. Wel zijn wij van mening dat juist waar het onderzoek van Van Staaij et al. kinderen betreft met matig ernstige klachten, het des te belangrijker is om onderscheid te maken tussen adenotomie en tonsillectomie. Het lijkt of op dat punt de meningen uiteenlopen. Toch lezen wij bij Graamans en Verschuur geen pleidooi voor het tegelijkertijd uitvoeren van deze twee ingrepen. Het komt ons voor dat het dus mogelijk moet zijn om huisartsen en kno-artsen op dit punt wel degelijk op een gelijkluidend standpunt te krijgen.

De irritatie van Graamans en Verschuur zit veel meer in de vermeende schrobbering die wij zouden hebben uitgedeeld aan de kno-heelkunde als een onvoldoende kritische discipline inzake het uitvoeren van medische ingrepen. Wij hebben met onze opmerking geenszins beledigend of stigmatiserend willen zijn. Voor de indicatiestelling voor deze ingrepen zijn naast kno-artsen ook huisartsen medeverantwoordelijk. De geschiedenis van de geneeskunde is rijk bezaaid met diagnostische en therapeutische keuzen die achteraf minder effectief en veilig bleken dan tevoren bedacht. Dit geldt zeker niet alleen voor de kno-heelkunde. In tegenstelling tot de beoordeling van farmacotherapie was er in het verleden minder aandacht voor de evaluatie van heelkundige ingrepen. Ook voor heelkundige interventies zou een soort ‘post-marketingsurveillance’ nuttig kunnen zijn. Initiatieven hiervoor op het gebied van de kno-heelkunde van zowel kno-artsen als huisartsen juichen wij dan ook van harte toe.

W.J.H.M. van den Bosch
E.H. van de Lisdonk
M.L.Y.M.
Oei

Almere, oktober 2005,

Na vele jaren discussie is klaarblijkelijk het onderwerp adenotonsillectomie (ATE) bij kinderen nog steeds een emotioneel onderwerp, gezien het commentaar van Van den Bosch en Van de Lisdonk (2005:2035-6) op de Utrechtse studie van Van Staaij et al. (2005:2052-6). Daarom is het goed om enige feitelijkheden op te frissen en inhoudelijk op de studie in te gaan.

Het positieve effect van adenotonsillectomie bij kinderen met frequent recidiverende tonsillitiden en apneus is eerder aangetoond in prospectief gerandomiseerd onderzoek.1 Hierbij daalde het aantal tonsillitiden met 1 à 2 per persoonsjaar in de eerste 2 jaar, dit was klinisch relevant en statistisch significant. Echter, met deze resultaten is het niet gezegd dat een ATE bij recidiverende tonsillitiden altijd geïndiceerd is, aangezien in hetzelfde onderzoek getoond wordt dat het langetermijneffect van expectatief beleid bijna gelijk is. Daarom is het juist van belang om de patiënten te identificeren die duidelijk meer positieve effecten zullen merken van een ATE en degenen voor wie dat niet geldt.

De Utrechtse studie is een gedegen onderzoek dat probeert de effecten van ATE op de subgroep van patiënten met matige klachten van tonsillitiden en hypertrofische tonsillen te bestuderen. Daarbij is relevant dat de studie van toepassing is op de Nederlandse situatie en vernieuwend door de inclusie van de objectieve parameter. De ATE bij frequent recidiverende tonsillitiden en apnoes is geëxcludeerd en staat verder niet ter discussie.

De studie heeft twee armen, te weten expectatief beleid en direct ATE. Het percentage patiënten die overstappen van de expectatiefbeleidarm naar de ATE-arm is opvallend hoog (34). Essentieel is het bij de interpretatie van de gegevens daarom de inhoud van de beide armen nader te omschrijven. Met name de suggestie dat het hier gaat om een zuiver ‘chirurgische’ en ‘niet-chirurgische’ arm is onjuist. Dit is gezien het percentage ingrepen in de niet-chirurgische groep een onhoudbare stelling en is als zodanig waarschijnlijk niet bedoeld door de auteurs. De expectatiefbeleidarm houdt in dat in eerste instantie afgewacht wordt en op indicatie later chirurgisch ingegrepen wordt. Wat de exacte latere indicaties zijn, blijft in deze studie onbelicht, maar ze blijken in de praktijk eenderde van deze groep te behelzen.

Ik concludeer dat de in verschillende media geuite bewering dat de ATE obsoleet is, onjuist is. Bij frequent recidiverende tonsillitiden en apnoes blijft ATE een goede behandelingsoptie. Uit de Utrechtse studie blijkt dat bij de subgroep met matige keelklachten een, in eerste instantie, expectatief beleid met eventueel latere chirurgische ingreep een bijna gelijkwaardig resultaat oplevert als directe ATE. Bij de beslissing wel of niet ATE te verrichten is daarom een uitgebreide bespreking van de verschillende behandelingsmogelijkheden met de ouders, toegespitst op de individuele patiënt, van groot belang.

M.L.Y.M. Oei
Literatuur
  1. Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, Colborn DK, Bernard BS, Taylor FH, et al. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children. Results of parallel randomized and nonrandomized clinical trials. N Engl J Med. 1984;310:674-83.

W.J.H.M.
van den Bosch

Nijmegen, november 2005,

Het is jammer dat ons commentaar over de ATE bij bovensteluchtwegklachten tot veel misverstanden heeft geleid. Wij hebben niet gesteld dat er geen indicaties bestaan voor de tonsillectomie (recidiverende tonsillitiden) of een adenotomie (onder andere slaapapneu), maar wij hebben vraagtekens gezet bij het routinematig combineren van beide ingrepen voor deze indicaties. Daarbij zijn wij uitgegaan van de evidence die verzameld is in de NHG-standaarden. Wij zouden collega Oei en anderen uit willen nodigen om over dit thema een wetenschappelijke discussie te voeren.

W.J.H.M. van den Bosch
E.H. van de Lisdonk
R.M.
Backus

Driebergen-Zeist, december 2005,

Ik bespeur nog een ander misverstand in het antwoord van collega’s Van den Bosch en Van de Lisdonk in hun reactie op de ingezonden brief van kno-arts Oei (2005:3006), naar aanleiding van hun eerdere commentaar over dit onderwerp (2005:2035-6). Slaapapneu bij kinderen wordt níét veroorzaakt door het adenoïd, maar door hypertrofische tonsillen. Wellicht is dit misverstand de reden dat de eerste lijn over het algemeen minder moeite heeft met adenotomie dan met tonsillectomie bij snurkende en onrustig slapende kinderen.

R.M. Backus