Door vaccinatie tegen het humaan papillomavirus (HPV) en screening kunnen we baarmoederhalskanker en andere door HPV geïnduceerde vormen van kanker de wereld uit helpen. Toch hebben twijfel over de veiligheid en het nut van vaccineren ertoe geleid dat de vaccinatiegraad in Nederland aanzienlijk lager is dan in andere landen. Wat kunnen artsen doen om deze vaccinatiescepsis tegen te gaan en HPV-gerelateerde vormen van kanker te elimineren?
Samenvatting
De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) lanceerde op 17 november 2020 een campagne om baarmoederhalskanker te elimineren. Dat is haalbaar als ≥ 90% van de meisjes zich laat vaccineren tegen HPV, ≥ 70% van de vrouwen zich laat screenen en ≥ 90% van de patiënten met baarmoederhalskanker worden behandeld. Nederland voldoet niet aan de eerste 2 voorwaarden. In dit artikel geven de auteurs een overzicht van alle aan HPV gerelateerde vormen van kanker en roepen zorgverleners op om eensgezind vaccinatie van jongens en meisjes tegen HPV en bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker te ondersteunen.
artikel
In deze tijd zijn onze ogen vooral gericht op SARS-CoV-2. En de les die de pandemie ons leert is dat vaccinatie de enige manier is om definitief met het virus af te rekenen. Het is te hopen dat de pandemie als bijwerking heeft dat mensen eerder bereid zijn zich te laten vaccineren. De vaccinatiecampagne tegen het humaan papillomavirus (HPV) wordt geplaagd door twijfel over de veiligheid en effectiviteit van het vaccin, waardoor de vaccinatiegraad – en daarmee de immuniteit – van de doelgroep vermindert. Voor medewerkers in de publieke gezondheidszorg en voor zorgverleners is het een uitdaging om deze twijfels weg te nemen. Eensgezindheid onder zorgverleners is een essentieel ingrediënt voor een effectieve vaccinatie.
De WHO onderkent de potentie van het HPV-vaccin om het risico op baarmoederhalskanker en andere door HPV veroorzaakte vormen van kanker drastisch te verlagen. Op 17 november 2020 begon de WHO met een campagne om baarmoederhalskanker vóór 2080 mondiaal te elimineren, dat wil zeggen de incidentie onder de 4 per 100.000 te brengen.1 Wat kunnen artsen betekenen in deze campagne? In dit artikel beschrijven wij de ziektelast van HPV-gerelateerde vormen van kanker, de twijfel over de veiligheid en effectiviteit van het vaccin – die ook onder sommige zorgverleners leeft – en het nut en de noodzaak van vaccinatie tegen HPV.
Ziektelast
Circa 5% van alle vormen van kanker wordt door het HPV veroorzaakt. Wereldwijd overlijden er jaarlijks 275.000 vrouwen aan door HPV geïnduceerde baarmoederhalskanker.1 Baarmoederhalskanker wordt bij 99,5% van de patiënten veroorzaakt door HPV. Ook veroorzaakt het HPV een substantieel deel van de gevallen van kanker van de vagina, vulva, penis, anus en keel- of mondholte (tabel). In de westerse wereld stijgt vooral de incidentie van de laatstgenoemde vormen van kanker.2
De behandeling van door HPV geïnduceerde vormen van kanker brengt aanzienlijke morbiditeit en vermindering van de kwaliteit van leven met zich mee. Ook de schade die samenhangt met het screenen op en behandelen van premaligniteiten, moet niet worden onderschat.
Vaccinatie
Er is sinds 2009 in Nederland een vaccin beschikbaar tegen de oncogene HPV-typen 16 en 18. De bereidheid van de doelgroep om zich te laten vaccineren is laag; circa 46% van de meisjes heeft zich de laatste jaren laten vaccineren. In 2019 steeg de HPV-vaccinatiegraad weer iets tot 58,5%,3 maar vergeleken met de vaccinatiegraad in Schotland (85,4%) en Vlaanderen (91%) is dat nog steeds ontstellend laag.
In 2019 heeft de Gezondheidsraad daarom het advies uitgebracht om zowel jongens als meisjes al te laten vaccineren op 9-jarige leeftijd en een cohort van jongens en meisjes ≤ 26 jaar die nog geen vaccinatie hadden gekregen alsnog te laten vaccineren.4 Men is bezig om het advies van de Gezondheidsraad te implementeren, maar de grote uitdaging was en is om de vaccinatiescepsis te overwinnen. Een van de voorwaarden voor een succesvolle vaccinatiecampagne is dat zorgprofessionals eensgezind het belang van vaccinatie uitdragen.
Netwerk
In 2019 richtten wij het netwerk ‘Nederland HPV-kankervrij’ op. Dit netwerk bestaat uit een groep professionals uit alle geledingen van de gezondheidszorg die, samen met patiënten, de kennis onder de algemene bevolking wil bevorderen over de effectiviteit van het HPV-vaccin en screening op premaligniteiten. Daarbij is het uiteindelijke doel om baarmoederhalskanker in Nederland te elimineren, maar dan wel veel eerder dan in het jaar 2080 dat de WHO zich als doel stelt. Tegelijkertijd verlagen we daarmee de incidentie van een aantal andere HPV-gerelateerde vormen van kanker. De WHO stelt dat een HPV-vaccinatiegraad ≥ 90% en een screeningspercentage ≥ 70% is vereist om baarmoederhalskanker te elimineren. Nederland voldoet momenteel niet aan deze criteria.
Baarmoederhalskanker
De piekincidentie van baarmoederhalskanker ligt tussen de 31 en 44 jaar. De behandeling bestaat uit chirurgische resectie, bestraling en chemotherapie of een combinatie van deze behandelingen.
Het duurt meestal 10-15 jaar voordat een infectie met HPV leidt tot baarmoederhalskanker. In de tussentijd kunnen de premaligne afwijkingen in het bevolkingsonderzoek opgespoord worden. Deze premaligne afwijkingen worden veelal met een lisexcisie behandeld. In Nederland worden per jaar 5500 vrouwen met een lisexcisie behandeld. Vrouwen die een lisexcisie hebben ondergaan, hebben bij een zwangerschap een verhoogd risico op een vroeggeboorte.
Primaire preventie van baarmoederhalskanker door vaccinatie tegen HPV heeft daarom de voorkeur. Het is nog onzeker of met de huidige vaccins alle vormen van kanker voorkomen worden. Screenen blijft dus nodig, zij het met verminderde intensiteit.
Andere vormen van kanker
Anuskanker ontstaat in de transitiezone tussen anale en rectale mucosa en wordt meestal door HPV-16 of -18 veroorzaakt. Vulva- en peniskanker worden bij minder dan de helft van de patiënten door HPV veroorzaakt. Vaginakanker is de zeldzaamste vorm van kanker en wordt ook vaak door HPV geïnduceerd. Kanker in keel- en mondholte wordt steeds vaker veroorzaakt door HPV. In de kno-praktijk is een omwenteling gaande, waarbij steeds vaker patiënten van 30-55 jaar worden gezien met maligniteiten van de tongbasis, tonsillen en larynx. Het aantal patiënten met dit type kanker is groter dan het aantal patiënten met baarmoederhalskanker.2
Alle HPV-gerelateerde vormen van kanker hebben een grote negatieve impact op kwaliteit van leven van patiënten.
Patiëntenorganisatie
De patiëntenorganisatie voor vrouwen met gynaecologische kanker, stichting Olijf, volgt de ontwikkelingen rond HPV-gerelateerde vormen van kanker al jaren op de voet. Zij maakte zich bij de Gezondheidsraad hard voor de uitbreiding van het vaccinatieprogramma, vanwege het risico dat HPV geeft op verschillende vormen van kanker en de ervaringen met de vaccinatieprogramma's in het buitenland. Daarbij pleitte de patiëntenorganisatie ook voor vaccinatie van jongens; zij kunnen HPV overdragen en lopen ook risico op de andere HPV-gerelateerde vormen van kankers.
Effectiviteit en veiligheid van vaccinatie
Een Cochrane-review liet sterke aanwijzingen zien dat de HPV-vaccins bij vrouwen van 15-26 jaar bescherming beiden tegen voorstadia van baarmoederhalskanker.5 Na de vaccinatie treden vaak lokale of kortdurende bijwerkingen op, zoals roodheid, pijn en griepachtige verschijnselen. Een systematische review van 26 studies onder 74.000 meisjes liet zien dat het risico op systemische en ernstige aandoeningen niet verhoogd is. Thans zijn er wereldwijd al 200 miljoen meisjes gevaccineerd tegen HPV.
Een recent Zweeds onderzoek heeft aangetoond dat door vaccinatie tegen HPV de incidentie van baarmoederhalskanker daalde; bij vaccinatie van meisjes < 17 jaar en vrouwen van 17-30 jaar was het relatieve risico (‘incidence rate ratio’) respectievelijk 0,12 en 0,47 (95%-BI: resp. 0,00-0,34 en 0,27-0,75).6 Dit ondersteunt het advies van de Gezondheidsraad om jongeren te vaccineren op een leeftijd waarop zij nog niet seksueel actief zijn en laat zien dat de inhaalcampagne bij jongeren tot 26 jaar zinvol is. Er moet wel een kanttekening worden geplaatst bij het Zweedse onderzoek; daarin werd niet gecorrigeerd voor lagere sociaal-economische status, voeding en rookgedrag. Deze factoren spelen een rol bij het ontstaan van baarmoederhalskanker.7 Zo is het risico op baarmoederhalskanker bij vrouwen die roken tweemaal hoger dan bij niet-rokers. Ook spelen antioxidanten in groente en fruit een rol bij het voorkómen van een HPV-infectie.7
De rol van artsen
Momenteel is de incidentie van baarmoederhalskanker in Nederland 10 per 100.000. Om baarmoederhalskanker te elimineren moet: (a) 90% van de meisjes ≥15 jaar volledig zijn gevaccineerd; (b) 70% van de vrouwen minimaal tweemaal in het leven worden gescreend; en (c) 90% van de vrouwen met baarmoederhalskanker of een voorstadium daarvan worden behandeld. Deze 90-70-90-strategie is in Australië al effectief gebleken. Daar daalt de incidentie van baarmoederhalskanker naar verwachting tot < 4 per 100.000 in 2028.
Om baarmoederhalskanker te kunnen elimineren moeten de vaccinatiegraad en de opkomst bij screening in Nederland worden verhoogd. Het is daarom belangrijk dat alle zorgverleners in Nederland de WHO-campagne ondersteunen en de achtergronden van de vaccinatie tegen HPV aan kinderen en ouders kunnen overbrengen. De boodschap die zorgprofessionals gezamenlijk moeten uitdragen is: HPV-vaccinatie is veilig en kan baarmoederhalskanker en andere door HPV geïnduceerde vormen van kanker effectief voorkomen.
Zonder te vergeten dat promotie van een gezonde levensstijl belangrijk is bij de preventie van HPV-gerelateerde kanker, geeft vaccinatie tegen HPV bij alle – gezond en ongezond levende – mensen een reductie in de incidentie van HPV-geïnduceerde maligniteiten en de voorstadia daarvan.
Literatuur
-
Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem and its associated goals and targets for the period 2020-2030. Genève: WHO; 2020.
-
Forman D, de Martel C, Lacey CJ, et al. Global burden of human papillomavirus and related diseases. Vaccine. 2012;30:F12-23. doi:10.1016/j.vaccine.2012.07.055. Medline
-
Vaccinatiegraad en jaarverslag Rijksvaccinatieprogramma Nederland 2019. Bilthoven: RIVM; 2019.
-
Vaccinatie tegen HPV. Den Haag: Gezondheidsraad; 2019.
-
Arbyn M, Xu L, Simoens C, Martin-Hirsch PP. Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Cochrane Database Syst Rev. 2018;(5):CD009069. doi:10.1002/14651858.CD009069.pub3. Medline
-
Lei J, Ploner A, Elfström KM, et al. HPV vaccination and the risk of invasive cervical cancer. N Engl J Med. 2020;383:1340-8. doi:10.1056/NEJMoa1917338. Medline
-
Koshiyama M, Nakagawa M, Ono A. The preventive effect of dietary antioxidants against cervical cancer versus the promotive effect of tobacco smoking. Healthcare. 2019;7:162. doi:10.3390/healthcare7040162. Medline
Verouderde data
In NTvG van 15-3-2021 doen Van Beekhuizen, Leusink en Van Kemenade een oproep om te onderstrepen hoe belangrijk de HPV vaccinatie campagne is. Natuurlijk onderschrijven we dit ten volle. Toch is het ook belangrijk dat we ons baseren op de laatste en meest nauwkeurige cijfers en inzichten, en in dat verband is het jammer dat er op het gebied van hoofd-halskanker wat verouderde data worden aangehaald, die helaas niet meer correct zijn. Dat is natuurlijk iets wat antivaxxers zouden kunnen gebruiken in hun redenering: ‘er is klaarblijkelijk geen consensus over de cijfers’, maar die consensus is er wel. HPV is met name veroorzaker van tumoren in de keelholte, en belangrijk hierbij is op te merken dat die incidentie snel stijgt. Was in 1995 de bijdrage van HPV nog maar iets van 5% in Nederland, nu wordt in 2021 al 50-60% van de keelholte tumoren door HPV veroorzaakt. In Amerika en Canada liggen de percentages nog hoger, en we verwachten naar dezelfde 80-90% te gaan. Ook de absolute incidentie van keelholte tumoren stijgt.
Maar hoe is het in tumoren van de andere anatomische gebieden? Over de larynx is wel consensus: daar is de bijdrage van HPV gering en rond de 2%. Echter, er was lange tijd grote controverse rond de mondholte: er zijn studies die 2% HPV in mondholte tumoren rapporteerden, maar ook die 60% HPV rapporteerden. Waar komt dat grote verschil vandaan? De mondholte grenst aan de keelholte, dus het is soms lastig uit te maken waar een tumor precies ontstaan is en dat kan behoorlijk uit maken. Daarnaast zijn de oudere studies vaak nogal beperkt in aantallen. Verder is het testen van HPV niet zou eenvoudig als het lijkt: de testen die onderzoekers gebruiken zijn geleend uit de baarmoederhalskanker screening, en zijn dus heel gevoelig. In feite te gevoelig, vandaar dat historische data notoir onbetrouwbaar zijn. Zeer recent hebben we data gepubliceerd over rond de 1000 mondholte tumoren en de bijdrage van HPV was slechts 2.2%.
Samenvattend, HPV is een groot en toenemend probleem in de tumoren van de keelholte, maar niet in die van de mondholte en larynx. Natuurlijk onderschrijven we de belangrijkste boodschap van de auteurs: vaccineren van zowel jongens en meisjes, want we verliezen patiënten aan HPV keelholte tumoren ondanks intensieve behandeling. Of vaccinatie direct effect heeft op het ontstaan van keelholte tumoren weten we niet, maar als het virus verdwijnt uit de bevolking, moeten de aantallen tumoren in de keelholte gaan afnemen.
Irene Nauta, René Leemans, Ruud Brakenhoff, Afdeling KNO/Hoofd-halschirurgie Amsterdam UMC, locatie VUmc.
Rob Baatenburg de Jong, Afdeling Keel-, Neus- en Oorheelkunde ErasmusMC Rotterdam.
reactie auteurs
Veel dank aan onze collega’s Nauta en al voor hun waardevolle aanvulling op ons artikel. Heel goed dat er onderzoek wordt verricht naar HPV gerelateerde KNO kankers en dat de auteurs onze oproep tot vaccinatie voor jongens en meisjes onderschrijven.
Het percentage HPV gerelateerde kanker uit mond- en keelholtezijn is geëxtrapoleerd na aanleiding van data uit 20121. De getallen voor mond- en keel kanker zijn hierbij voortdurend aan aanpassingen onderhevig. De genoemde stijging van 5% naar 50-60% voor keelholte tumor, zoals door auteurs gemeld, onderstreept dit. In deze dynamiek spelen twee factoren een rol: stijging van hrHPV incidentie in de mondholte en de precieze anatomische locatie van de tumor. Beide zijn relevant voor accurate effecten inschatting van vaccinatie. Qua locatie, gaat het vooral over tonsillaire- en tongbasis carcinomen die hrHPV geassocieerd zijn. Mogelijk ook nog epitheel specifiek (crypt- of oppervlakte epitheel). Nauwkeuriger registreren is het enige wat helpt2. Het IKNL gebruikt voor orofarynx zes locatiedefinities uit de ICD10, maar gelukkig hanteert IKNL inmiddels een aparte toevoeging voor HPV geassocieerd, conform het WHO blue boek. De dynamiek van hrHPV prevalentie geeft ook veel onzekerheid mbt de effectiviteit van de vaccinatie op de HPV geassocieerde kankers in de ” keelholte”. Verder er natuurlijk een lange lange duur tot het ontwikkelen van deze HPV-geassocieerde kankers, is er de onzekerheid over de natuurlijk historie van hrHPV3 op deze plek en zijn de effecten van eventuele verminderde prevalentie van hrHPV in een gevaccineerde populatie door reductie van de genito-orale transmissie is factor die meespeelt. Wat betreft larynxcarcinomen, zijn we het geheel eens met de inzenders: de incidentie hiervan reflecteert rookgedrag en niet HPV incidentie4. Preventie van roken is hier zinvoller dan HPV vaccinatie.
1. Forman D, de Martel C, Lacey CJ, Soerjomataram I, Lortet-Tieulent J, Bruni L, Vignat J, Ferlay J, Bray F,
Plummer M, Franceschi S. Global burden of human papillomavirus and related diseases. Vaccine. 2012
Nov 20;30 Suppl 5:F12-23. doi: 10.1016/j.vaccine.2012.07.055. PMID: 23199955.
2Time to change perspectives on HPV in oropharyngeal cancer. A systematic review of HPV prevalence per oropharyngeal sub-site the last 3 year. Haeggblom et al. Papillomavirus Res. 2017 Dec; 4: 1–11.
3. Natural history of oral HPV infection: Longitudinal analyses in prospective cohorts from Australia. Antonsson et al. Int J Cancer 2021 Apr 15;148(8):1964-1972
4. Epidemiology of laryngeal carcinoma in Germany, 1998-2011. Peller et al. Eur Arch Otorhinolaryngol 2016 Jun;273(6):1481-7
Dr. Heleen J. van Beekhuizen (gynaecologisch oncoloog Erasmus MC Kanker Instituut)
Dr. Peter Leusink (huisarts, arts seksuele gezondheid)
Prof. dr. Folkert van Kemenade (Patholoog, Erasmus MC Kanker Instituut)