Specialisten uit het Máxima MC en het Catharina Ziekenhuis geven vrouwen met dikkedarmkanker de keuze om aanvullend behandeld te worden met een preventieve adnexextirpatie. Zij roepen anderen op om hun voorbeeld te volgen. Wat zijn de argumenten voor het preventief verwijderen van de ovaria?
Vragen
Deze casus roept vragen op. Wat was er gebeurd als bij de sigmoïdresectie de ovaria preventief waren verwijderd? De micrometastasen die mogelijk al in het ovarium aanwezig waren, waren kennelijk ongevoelig voor de chemotherapie die volgde, terwijl deze chemotherapie wel effect had op de aanwezige levermetastasen. De vraag is of we een infaust beloop, zoals bij patiënte in deze casus, kunnen voorkómen.
Achtergrond en epidemiologie
De laatste jaren kregen in Nederland jaarlijks circa 14.000 mensen een colorectaal carcinoom (CRC); de man:vrouw-verhouding was daarbij 4:3 (tabel 1). Bij vrouwen met een CRC kunnen ovariële metastasen voorkomen, bij presentatie (synchroon), maar ook gedurende de follow-upperiode (metachroon). De gemiddelde incidentie van ovariële metastasen van een CRC is 3,4% (spreiding: 0-9,7%), waarbij de incidentie hoger wordt naarmate de vrouw jonger is. Bij premenopauzale patiënten kan de incidentie oplopen tot boven de 20%.1,2 Patiënten met een coloncarcinoom dat naar het ovarium is gemetastaseerd…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Bedenkingen
Beste auteurs en redactie,
Dank voor jullie artikel over het verrichten van een adnexextirpatie bij vrouwen met een coloncarcinoom. Er spreekt veel passie voor de zorg voor deze vrouwen uit en enthousiasme om die zorg nog verder te verbeteren. Dat kan ik alleen maar toejuichen. Toch heb ik mijn bedenkingen bij de oproep die jullie aan anderen doen om deze zorg ook aan te bieden. Het gaat namelijk vooralsnog om zorg waarvan het behandeleffect (positief of negatief) nauwelijks nog duidelijk is. De afgelopen jaren hebben we binnen de gynaecologie en chirurgie meermaals gezien dat veelbelovende interventies/therapieën geen of zelfs een negatief effect hadden (denk bijvoorbeeld aan probiotica bij acute pancreatitis of screening op ovariumcarcinoom bij patiënten met een oncogene mutatie in een BRCA gen), waarna deze behandelingen weer zijn verlaten. Laten we daarom de effecten van de door jullie voorgestelde interventie eerst goed onderzoeken voor we haar regulier aan patiënten aanbieden. Gezien het grote aantal patiënten en de bestaande infrastructuur lijkt dit heel reëel. Daarna kunnen we patiënten op een juiste wijze counselen, met gedegen informatie over voor- en nadelen. En nadelen zullen er zeker zijn; met name bij premenopauzale vrouwen is de impact van een adnexextirpatie aanzienlijk. Hopelijk staat daar een groot (overlevings)voordeel tegenover. Pas als we dit goed weten, kunnen we patiënten adequaat voorlichten. Nu counselen zoals jullie voorstellen, lijkt me prematuur, omdat patiënten (zeker binnen de oncologie) geneigd zijn om veel behandelingen te accepteren, ook in het kader van geanticipeerde spijt.
Overigens onderschrijf ik dat er in het verleden bij andere oncologische behandelingen keuzes zijn gemaakt die niet op wetenschappelijk onderzoek zijn gebaseerd. Dat neemt niet weg dat het verstandig is om dat bij de introductie van nieuwe behandelingen wél te doen.
Met vriendelijke groet,
Wouter Meijer, gynaecoloog, Gelre Ziekenhuizen
Reactie auteurs
Geachte collega Meijer,
Dank voor uw positieve reactie en kritische noot.
Uw suggestie is nu precies wat wij met deze aanpak willen bereiken. Op dit moment wordt de counseling omtrent dit “samen beslissen” onderwerp bij postmenopauzale vrouwen reeds in 6 ziekenhuizen gedaan (d.w.z.: de keuze voorleggen om wel of geen directe adnexextirpatie te ondergaan). Tot nu toe blijkt dat de keuze ongeveer fifty-fity verloopt, dus het is niet zo dat deze oncologische patiëntengroep kennelijk massaal kiest voor deze extra toegevoegde ingreep. Na toestemming voor wetenschappelijk onderzoek door middel van informed consent of de zogenaamde opt-in, zullen de data in een database komen, zodat wij in de toekomst een zorgevaluatie kunnen uitvoeren.
Wij zijn nog met de gynaecologen in overleg of we niet toch ook deze informatie moeten delen met de jongere premenopauzale groep, omdat uit eigen onderzoek en een literatuur review* blijkt dat juist bij hen ovariële metastasen vaker (rond de 5%) vóórkomen.
In de toekomst (na de zorgevaluatie) zal dan blijken wat de meerwaarde van een preventieve adnexextirpatie binnen deze populatie eigenlijk is, namelijk: is er een voordeel ten aanzien van (ziektevrije-) overleving; is er een verschil in complicaties; welke factoren hebben een hoge voorspellende waarde op aanwezigheid van ovariële metastasen (te denken valt aan leeftijd en TNM-stadium); wat is het aantal vrouwen dat een dergelijke ingreep moet ondergaan om één ovariële metastase te voorkomen (het zogenaamde Number Needed to Treat)?
Door nu de keuzemogelijkheid in het colorectale zorgpad op te nemen geven wij, naar ons idee, de correcte voorlichting over deze kwestie welke tot op heden volledig onbesproken is gebleven.
Dat is inderdaad iets heel anders dan zonder enige vorm van voorlichting de adnexen tijdens een urologische of gynaecologische oncologische ingreep standaard mee te nemen, zonder dat dit ooit goed uitgezocht of met hoge evidentie onderbouwd is.
Mede namens prof. I de Hingh en drs. R. vd Meer,
Rudi Roumen, chirurg, Máxima MC Veldhoven/Eindhoven
* Ovarian metastases from colorectal cancer in young women: a systematic review of the literature
Richard van der Meer, Checca Bakkers, Elysa Rostamkhan, Ignace de Hingh, Rudi Roumen
Int J Colorectal Dis, 2021 Aug 25. doi: 10.1007/s00384-021-04012-7.