Tubacarcinoom na profylactische laparoscopische ovariëctomie bij een patiënte met een BRCA1-genmutatie

Klinische praktijk
F.P.H.L.J. Dijkhuizen
A. Huisman
H. Boonstra
A.L. Aalders
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:877-9
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een 48-jarige vrouw werd opgenomen wegens een in korte tijd dikker geworden buik ten gevolge van ascites. Op haar 31e jaar had zij een mammasparende operatie ondergaan wegens een mammacarcinoom rechts. In verband met een sterk belaste familieanamnese voor mamma- en ovariumcarcinoom was genetisch onderzoek verricht, waarbij zij draagster bleek van een ‘breast cancer’(BRCA)1-genmutatie. Op haar 42e jaar had zij in verband hiermee een profylactische laparoscopische dubbelzijdige ovariëctomie ondergaan. Op haar 47e onderging zij een dubbelzijdige ablatio mammae in verband met een mammacarcinoom links. Bij heropname 2 maanden later werd er naast de ascites een verhoogde CA125-waarde gevonden en op de CT-scan peritonitis carcinomatosa. Bij een exploratieve laparotomie bleek tubacarcinoom te bestaan. Na chirurgische verwijdering van onder andere uterus, tubae en omentum volgde chemotherapie. Patiënte verdroeg deze goed en de CA125-waarde daalde. Recent werd een moleculaire verklaring gevonden voor het vóórkomen van een primair tubacarcinoom bij een patiënte met een BRCA1-genmutatie. Patiënten met een BRCA-genmutatie hebben een verhoogde kans op niet alleen een ovariumcarcinoom, maar ook op een tubacarcinoom. Bij profylactische chirurgie moet bij vrouwen met een dergelijke genmutatie geen ovariëctomie, maar een adnexectomie worden uitgevoerd.

Inleiding

Vrouwen die drager zijn van het gemuteerde ‘breast cancer’(BRCA)1- of BRCA2-gen hebben een verhoogde kans om mamma- en ovariumcarcinoom te krijgen. In Nederland is het cumulatieve risico om mammacarcinoom te krijgen vóór het 70e levensjaar 8. Het risico op ovariumcarcinoom in de algehele populatie bedraagt ongeveer 2 (1 op de 70 vrouwen). Draagsters van mutaties in het BRCA1- en BRCA2-gen hebben 80 kans op het krijgen van mammacarcinoom vóór het 70e levensjaar. Het risico op ovariumcarcinoom is 63 voor BRCA1-genmutatiedraagsters en 27 voor BRCA2-genmutatiedraagsters.1 Ongeveer 10 van alle gevallen van een ovariumcarcinoom is toe te schrijven aan een BRCA-genmutatie. Vrouwen die draagster zijn van deze genmutaties, kunnen het risico op een ovariumcarcinoom beperken door het profylactisch laten verwijderen van de ovaria.2 3

Recent werd melding gemaakt van de samenhang tussen een BRCA1-genmutatie en het optreden van een primair tubacarcinoom.4 Wij beschrijven een patiënt met een BRCA1-genmutatie en een tubacarcinoom, dat was ontstaan na een profylactische ovariëctomie.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 48-jarige vrouw, para II, werd opgenomen in verband met een acuut ontstane dikker wordende buik ten gevolge van ascites. De voorgeschiedenis vermeldde een lobulair T1N0M0-mammacarcinoom rechts op 31-jarige leeftijd, waarvoor een mammasparende operatie was verricht in combinatie met een okselkliertoilet. Postoperatief had patiënte radiotherapie ondergaan. Zij had een sterk belaste familieanamnese voor mamma- en ovariumcarcinoom. Toen zij 42 jaar was, was genetisch onderzoek gestart en hierbij bleek patiënte draagster van een BRCA1-genmutatie. Om deze reden was beiderzijds een profylactische laparoscopische ovariëctomie verricht. Op 47-jarige leeftijd was een dubbelzijdige ablatio mammae verricht in verband met een ductaal adenocarcinoom van de linker mamma, met aansluitend een okselkliertoilet in verband met een positieve schildwachtklier zonder kapseldoorgroei. Patiënte was nabehandeld met tamoxifen.

Een maand na de ablatio mammae werd de ascites waargenomen. De CA125-waarde bedroeg 1600 kU/l, en echoscopie toonde massale intra-abdominale ascites. Op de CT-scan waren er een tumoreus veranderd omentum (‘omental cake’) en peritonitis carcinomatosa. De lever toonde geen afwijkingen. De röntgenthoraxfoto liet een spoortje pleuravocht zien, zonder aanwijzingen voor pulmonale metastasen. Het cytologisch onderzoek van het ascitesvocht toonde een celbeeld dat paste bij een adenocarcinoom van onzekere oorsprong. Op grond hiervan werd een exploratieve laparotomie verricht in aanwezigheid van een oncologisch gynaecoloog. Er was een zeer groot en dik omentum, met tumorweefsel op het diafragma, in de paracolische goot rechts, in de excavatio recto-uterina (cavum Douglasi) en op het blaasperitoneum. De appendix en de rechter tuba waren tumoreus veranderd. De uitslag van de vriescoupe luidde: ‘papillair adenocarcinoom, waarschijnlijk tubacarcinoom’. Chirurgisch werden uterus en tubae verwijderd; tevens kon het omentum in zijn geheel worden verwijderd, evenals een gedeelte van het peritoneum in het cavum Douglasi. Er bleven geen macroscopische tumorresten achter. Postoperatief herstelde patiënte voorspoedig.

Histologisch onderzoek van alle preparaten (tuba beiderzijds, uterus, appendix, omentum en weefsel uit het cavum Douglasi) toonde een papillair sereus adenocarcinoom, uitgaande van de tuba. De conclusie was ‘tubacarcinoom stadium IIIC’.

Patiënte kreeg postoperatieve chemotherapie met cisplatine en paclitaxel. Bij controle na 3 kuren meldde zij dat zij de kuren goed verdroeg. De CA125-waarde was gedaald tot 58 kU/l.

beschouwing

Naar schatting is 5-8 van alle gevallen van mammacarcinoom erfelijk bepaald. Voor het merendeel worden deze veroorzaakt door mutaties in twee genen: het BRCA1-gen, gelegen op chromosoom 17, en het BRCA2-gen, gelegen op chromosoom 13.5 Er zijn aanwijzingen dat, behalve met een verhoogd risico op een ovariumcarcinoom, BRCA1- en BRCA2-genmutaties ook met een licht verhoogd risico op andere vormen van kanker gepaard gaan (BRCA1: colon- en prostaatcarcinoom; BRCA2: pancreas-, prostaat- en maagcarcinoom).6 Ook is melding gemaakt van het vóórkomen van een primair tubacarcinoom bij een patiënte met een BRCA1-genmutatie.4 Zweemer et al. vonden als eersten een moleculaire verklaring voor het optreden van een tubacarcinoom bij BRCA1-mutatiedraagsters.4 Een tubacarcinoom, een zeldzame gynaecologische maligniteit, die in Nederland slechts 12-23 maal per jaar wordt gediagnosticeerd,7 moet volgens deze auteurs dan ook worden beschouwd als onderdeel van het erfelijke mamma-ovariumcarcinoomsyndroom.4

Door screening bij draagsters van een BRCA-mutatie wordt geprobeerd de diagnose ‘ovariumcarcinoom’ in een vroeg stadium te stellen, in de hoop de prognose te verbeteren. Screening bestaat uit het jaarlijks verrichten van een gynaecologisch onderzoek, een transvaginale echoscopie en het bepalen van de serum-CA125-waarde. In Nederland wordt vanaf het 35e jaar of 5 jaar vóór de leeftijd waarop de jongste patiënte in de familie een ovariumcarcinoom kreeg, met de screening gestart. Hoe zinvol deze secundaire preventie is, is nog onduidelijk.8

Inmiddels is bekend dat pilgebruik een beschermend effect heeft op het ontstaan van ovariumcarcinoom. Profylactisch gebruik van de pil binnen de BRCA1- en BRCA2-genmutatiegroep is echter discutabel door het mogelijk iets verhoogde risico op mammacarcinoom in deze groep en de mogelijkheid dat oestrogenen de groei van deze maligniteit zouden kunnen stimuleren.

Aangezien er geen betrouwbare detectiemethoden zijn om het ovariumcarcinoom vroeg op te sporen, komt de profylactische adnexextirpatie in aanmerking ter voorkoming van het ontstaan van dit carcinoom. Hierbij worden laparoscopisch beiderzijds de tubae en ovaria verwijderd. Deze profylactische ingreep kan alleen overwogen worden op basis van zorgvuldig klinisch-genetisch familieonderzoek en bij voorkeur DNA-diagnostiek. Vanaf het 35e jaar wordt de ingreep geadviseerd bij een draagster met een bewezen genmutatie, uiteraard alleen als er geen kinderwens bestaat.9 In 2 studies had profylactische adnexextirpatie niet alleen een preventief effect op het krijgen van een ovariumcarcinoom, maar verkleinde die ook de kans op het krijgen van een mammacarcinoom; de auteurs verklaren dit door een verminderde hormonale expositie aan oestrogenen.2 3

Door profylactische adnexectomie kan niet voorkomen worden dat in waarschijnlijk minder dan 10 van de gevallen uit het coeloomepitheel een carcinoom kan ontstaan. Dit carcinoom kan leiden tot een beeld van peritonitis carcinomatosa dat niet te onderscheiden is van het beeld dat gezien wordt bij een primair epitheliaal ovariumcarcinoom.10 Het beeld van peritonitis carcinomatosa door coeloomcelcarcinoom lijkt na een profylactische ovariëctomie wat vaker voor te komen dan in de algehele populatie. Het is echter niet duidelijk of al deze gevallen vanuit het peritoneum afkomstige coeloomcarcinomen zijn. Sommige zouden ook uit een achtergebleven restje ovariumweefsel kunnen zijn ontstaan. Het is zelfs niet ondenkbaar dat in enkele gevallen een primair tubacarcinoom de oorzaak van dit beeld is.4

In de beginperiode van deze profylactische chirurgie werden nog dikwijls alleen beide ovaria verwijderd. Zo ook bij de door ons beschreven patiënte. Op 42-jarige leeftijd was bij haar een profylactische ovariëctomie verricht en 5 jaar later was een tubacarcinoom gediagnosticeerd. Dit zou voorkomen hebben kunnen worden als in plaats van de ovariëctomie beiderzijds een salpingo-oöforectomie zou zijn uitgevoerd. Alhoewel deze casus op zichzelf geen bewijs is dat het tubacarcinoom ontstaan is door een BRCA1-genmutatie, zijn er in de literatuur wel aanwijzingen dat een patiënte met een BRCA1-genmutatie niet alleen een verhoogde kans op ovariumcarcinoom heeft, maar ook op tubacarcinoom.4

Op grond van deze casus en de literatuurbevindingen willen wij erop aandringen om bij de laparoscopische ingreep niet alleen de ovaria te verwijderen, maar ook de tubae. Er gaan zelfs stemmen op om ook het in de uterus gelegen deel van de tubae mee te nemen. Dit zou door diepe wigexcisie kunnen of door het eveneens verwijderen van de uterus.11

In overeenstemming met de richtlijnen die recentelijk zijn uitgegeven door de Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren (STOET),9 moet bij profylactische chirurgie bij vrouwen met een BRCA-genmutatie geen ovariëctomie, maar adnexectomie worden uitgevoerd.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Ford D, Easton DF, Stratton M, Narod S, Goldgar D, DevileeP, et al. Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA1 andBRCA2 genes in breast cancer families. The Breast Cancer Linkage Consortium.Am J Hum Genet 1998;62:676-89.

  2. Kauff ND, Satagopan JM, Robson ME, Scheuer L, Hensley M,Hudis CA, et al. Risk-reducing salpingo-oophorectomy in women with a BRCA1 orBRCA2 mutation. N Engl J Med 2002;346:1609-15.

  3. Rebbeck TR, Lynch HT, Neuhausen SL, Narod SA, Veer L van't, Garber JE, et al. Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 orBRCA2 mutations. N Engl J Med 2002;346:1616-22.

  4. Zweemer RP, Diest PJ van, Verheijen RHM, Ryan A, GilleJJP, Sijmons RH, et al. Molecular evidence linking primary cancer of thefallopian tube to BRCA1 germline mutations. Gynecol Oncol 2000;76:45-50.

  5. Oosterwijk JC, Devilee P, Meijers-Heijboer EJ, Menko FH,Klijn JG, Cornelisse CJ, et al. Klonering van het eerste gen voorborst/ovariumkanker (BRCA1), kartering van een tweede genlocus (BRCA2) enconsequenties voor de klinische praktijk.Ned Tijdschr Geneeskd1995;139:421-3.

  6. Devilee P, Tollenaar RAEM, Cornelisse CJ. Van gen naarziekte; van BRCA1 of BRCA2 naar mammacarcinoom.Ned Tijdschr Geneeskd2000;53:2549-51.

  7. Visser O, Coebergh JWW, Otter R, editors. Gynaecologicaltumors in the Netherlands 1989-1993. Utrecht: The Netherlands CancerRegistry; 1997.

  8. Sloots K, Ausems GEM, Haan HH de. Ovarian cancer inBRCA-positive women: vigilance is mandatory despite screening programs. Eur JObstet Gynecol Repr Biol 2002;101:196-8.

  9. Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren, VerenigingKlinische Genetica Nederland, Werkgroep Klinische Oncogenetica. Erfelijketumoren. Richtlijnen voor diagnostiek en preventie. Leiden: StichtingOpsporing Erfelijke Tumoren; 2001.

  10. Karlan BY, Baldwin RL, Lopez-Luevanos E, Raffel LJ,Barbuto D, Narod S, et al. Peritoneal serous papillary carcinoma, aphenotypic variant of familial ovarian cancer: implications for ovariancancer screening. Am J Obstet Gynecol 1999;180:917-28.

  11. Paley PJ, Swisher EM, Garcia RL, Agoff SN, Greer BE,Peters KL, et al. Occult cancer of the fallopian tube in BRCA-1 germlinemutation carriers at profylactic oophorectomy: a case for recommendinghysterectomy at surgical profylaxis. Gynecol Oncol 2001;80:76-80.

Auteursinformatie

Ziekenhuis Rijnstate, afd. Gynaecologie en Obstetrie, Wagnerlaan 55, 6800 TA Arnhem.

Dr.F.P.H.L.J.Dijkhuizen, dr.A.Huisman en mw.A.L.Aalders, gynaecologen.

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Gynaecologische Oncologie, Nijmegen.

Prof.dr.H.Boonstra, oncologisch gynaecoloog.

Contact dr.F.P.H.L.J.Dijkhuizen (f.p.h.l.jdijkhuizen@freeler.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties