Dames en Heren,
Een inspanningsgebonden hitteberoerte (IHB) is een levensbedreigende aandoening waarbij snel medisch handelen van levensbelang is. De kans op overleving en volledig herstel van patiënten met een IHB neemt toe door de patiënt direct te koelen.1 Het is essentieel dat zorgverleners een IHB snel herkennen en adequaat behandelen. Het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde publiceerde eerder over IHB.2,3 Sindsdien is er veel veranderd in de behandeling van IHB, onder andere de introductie van ijsbaden tijdens sportevenementen.
Van oudsher wordt een onderscheid gemaakt tussen verschillende gradaties van hitteziekte. Deze gradaties zijn (in toenemende ernst): hittestress, hitte-uitputting en hitteberoerte. Bij een hitte-uitputting is de lichaamstemperatuur niet-afwijkend of licht verhoogd (37-40°C). Inspanningsgebonden hitteberoerte (IHB) wordt gekenmerkt door een lichaamstemperatuur > 40°C, disfunctie van het centraal zenuwstelsel en klachten die optreden tijdens of kort na inspanning.4 In de praktijk is er echter een glijdende schaal tussen deze gradaties, waarbij disfunctie van het centraal zenuwstelsel een uiting is van zeer ernstige hitteziekte.
Patiënt, een 26-jarige man met een blanco medische voorgeschiedenis, ontwikkelde tweemaal een IHB. De eerste IHB ontstond tijdens een toelatingstest voor Defensie. Hij collabeerde tijdens een ‘speedmars’, waarbij hij met 20 kg bepakking afwisselend wandelde en rende. Hij werd ter plaatse opgevangen door de medische dienst van Defensie maar niet gekoeld. Zijn lichaamstemperatuur was 41°C. In de ambulance kwam hij bij bewustzijn en bij aankomst op de SEH…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Enkele onderbelichte punten
Met belangstelling hebben we het artikel van van den Bersselaar en al gelezen, waarin een overzicht wordt geven van inspanningsgebonden hitteberoerte (IHB).
Helaas blijven een aantal punten onderbelicht. Bij IHB geldt het paradigma van 1) vroegtijdige herkenning 2) vroegtijdige beoordeling 3) tijdig en adequaat koelen en 4) snelle initiatie van gespecialiseerde hulp.1
Meestal wordt een slachtoffer met IHB initieel opgevangen en behandeld door omstanders en een slachtoffer is voor herkenning van IHB afhankelijk van hun kennis en kundigheid, en vervolgens van adequate triage door de meldkamer en ambulancediensten. Dit vereist goede scholing voor deze groepen.1 Een patiënt kan zowel warm en zwetend, als koud en klam aanvoelen.1 De eerste beoordeling moet zich richten op bewustzijn en lichaamstemperatuur. Centraal zenuwstelsel disfunctie wordt niet altijd herkent en vereist specifieke aandacht. Rectaal gemeten temperatuur is het meest betrouwbaar, maar is een medische handeling en kan problemen geven aangaande de lichamelijke integriteit.
Bij een mogelijke IHB mag geen tijd verloren gaan met het meten van de temperatuur en moet zo snel mogelijk gestart worden met koelen, waarbij het adagium “eerst koelen, dan transporteren” geldt.1 Binnen 30 min dient de kerntemperatuur < 40°C te zijn. Bij uitstel van koelen blijft de temperatuur langer boven de 40°C, wat meer morbiditeit en mortaliteit geeft.2 Het ijsbad geeft de snelste temperatuurdaling (0.15–0.24°C/min), maar is een voorbehouden handeling en behoeft voldoende bevoegd en bekwaam medisch personeel.3
Bij meerdere marathons, waaronder de Rotterdam marathon, wordt gekoeld met in ijswater gedrenkte handdoeken waarmee het gehele lichaam wordt bedekt.4 Elke 2 minuten worden de handdoeken gewisseld, wat zorgt voor een temperatuurdaling van 0.12–0.16°C/min.5 Deze handeling kan veilig worden uitgevoerd door twee – al dan niet medisch geschoolde – personen, zowel in (medische) posten als op locatie of in een ambulance. Door direct (<10 min) te starten met deze methode wordt de streeftemperatuur net zo snel – of sneller – bereikt dan met het uitgesteld starten met een ijsbad.2
De patiënt in de casus is in de eerste uren niet gekoeld. Een ijsbad was - gezien de noodzakelijke voorbereiding en hoeveelheid medisch personeel - waarschijnlijk geen oplossing. Wij denken dat koelen met in ijswater gedrenkte handdoeken een snelle, adequate en beschikbare behandeling zou zijn geweest.
Samenvattend willen wij het belang vroege herkenning en snelle start van koelen bij IHB benadrukken. Koelen met in ijswater gedrenkte handdoeken kan snel, veilig en op locatie worden ingezet, en we willen het belang van de bekendheid van deze methode onderstrepen. Het ijsbad kan worden overwogen bij grootschalige evenementen met voldoende medisch geschoold personeel, maar er dient direct een alternatief beschikbaar te zijn als de capaciteit tekort schiet.
1. Belval LN, Casa DJ, Adams WM, et al. Consensus Statement- Prehospital Care of Exertional Heat Stroke. Prehosp Emerg Care. 2018;22(3):392-397.
2. Adams WM, Hosokawa Y, Casa DJ. The Timing of Exertional Heat Stroke Survival Starts prior to Collapse. Curr Sports Med Rep. 2015;14(4):273-274.
3. Kruis" R. EHBO is geen medische hulp. https://www.rodekruis.nl/nieuwsbericht/ehbo-is-geen-medische-hulp-zembl…. Accessed 31-10-2020.
4. Roberts WO. Exertional heat stroke in the marathon. Sports Med. 2007;37(4-5):440-443.
5. Heled Y, Rav-Acha M, Shani Y, Epstein Y, Moran DS. The "golden hour" for heatstroke treatment. Mil Med. 2004;169(3):184-186.
Auteurs:
Namens de Rotterdam Marathon Study Group:
Drs. Amber Hoek, SEH-arts, afdeling Spoedeisende Hulp, Erasmus MC, Rotterdam
Drs. Patrick Krastman, Huisarts, afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam
Ankie Bultstra, ambulanceverpleegkundige
Eric de Ronde, ambulance verpleegkundige
Janny Koeman, ambulanceverpleegkundige
Kim Bsc, Morais- Pannekoek BSc, fysiotherapeut
Edwin Huisman MSc, fysiotherapeut
Steven Hofdom, crisiscoördinator
Dr. Jelmer Alsma, internist acute geneeskunde, afdeling Interne Geneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam
Reactie van de auteurs
Beste collegae,
Hartelijk dank voor uw belangstelling en aanvullingen op ons artikel ‘Inspanningsgebonden hitteberoerte bij sporters en militairen’. Uiteraard onderschrijven wij het belang van vroegtijdige herkenning, beoordeling en koeling van patiënten met een inspanningsgebonden hitteberoerte (IHB). Zoals de Rotterdam Marathon Study Group beschrijft is het klinisch beeld van een IHB soms lastig te herkennen. De patiënt in deze klinische les is hiervan een goed voorbeeld. Bij de opvang van deze patiënt werd niet direct een kerntemperatuur gemeten en werd niet aan een IHB gedacht. Aangezien de kerntemperatuur van groot belang is voor het stellen dan wel uitsluiten van de diagnose IHB is het essentieel om direct een betrouwbare meting van de kerntemperatuur te verrichten bij een sporter met een verminderd bewustzijn. Een rectale meting is de enige betrouwbare en ter plaatse uitvoerbare methode om de kerntemperatuur te meten. Oorthermometers en andere minder invasieve thermometers geven, zeker bij oververhitte en bezwete sporters, een forse onderschatting van de kerntemperatuur.(1) Dit kan leiden tot vertraging bij het stellen van de diagnose en starten van de juiste behandeling.
Tijdens diverse sportevenementen zijn patiënten met een IHB succesvol behandeld met behulp van de koelmethode zoals beschreven door de Rotterdam Marathon Study Group. Ondanks deze positieve ervaringen is in diverse studies aangetoond dat het ijsbad de meest effectieve behandeling is van een IHB.(2-4) Wij onderkennen dat het ijsbad diverse logistieke bezwaren kent maar van de organisatie van sportevenementen mag verwacht worden dat de veiligheid en medische hulpverlening bij calamiteiten zo goed mogelijk geregeld is. Hierbij hoort ook de optimale behandeling voor patiënten met een IHB. Uiteraard kan in gevallen waar geen ijsbad beschikbaar is gebruik worden gemaakt van diverse andere koelmethoden.
1. Huggins R, Glaviano N, Negishi N et al. Comparison of rectal and aural core body temperature thermometry in hyperthermic, exercising individuals: a meta-analysis. J Athl Train. 2012;47(3):329-38.
2. Casa DJ, McDermott BP, Lee EC et al. Cold water immersion: the gold standard for exertional heatstroke treatment. Exerc Sport Sci Rev. 2007;35(3):141-9.
3. Demartini JK, Casa DJ, Stearns R et al. Effectiveness of cold water immersion in the treatment of exertional heat stroke at the Falmouth Road Race. Med Sci Sports Exerc. 2015;47(2):240-5.
4. Gaudio FG, Grissom CK. Cooling Methods in Heat Stroke. J Emerg Med. 2016;50(4):607-16.
Auteurs
Drs LR van den Bersselaar, arts-onderzoeker anesthesiologie, CWZ, Nijmegen
Dr CCWG Bongers, inspanningsfysioloog, Radboudumc, Nijmegen
Dr TMH Eijsvogels, inspanningsfysioloog, Radboudumc, Nijmegen
Prof MTE Hopman, inspanningsfysioloog, Radboudumc, Nijmegen
Drs MH van Rijswick, sportarts, Defensie
Drs N Kruijt, huisarts in opleiding/arts-onderzoeker, afdeling Neurologie Radboudumc, Nijmegen
Dhr V Peters, ambulance verpleegkundige, Rode Kruis
Dr MMJ Snoeck, anesthesioloog, CWZ, Nijmegen
Dr NC Voermans, neuroloog, Radboudumc, Nijmegen