Een jongeman met een pijnlijk scrotum

Patiënt, een gezonde, 16-jarige jongeman, komt op de Spoedeisende Hulp, omdat zijn rechter hemiscrotum sinds 2 dagen pijnlijk en gezwollen is. Hij gebruikt geen medicatie. Bij aankomst op de SEH geeft patiënt aan dat de pijn inmiddels is afgenomen, maar dat de zwelling persisteert. Hij heeft geen buikpijn gehad, is niet ziek geweest en heeft niet gebraakt. Ook heeft hij geen mictie- of defecatieklachten. Patiënt is niet seksueel actief.

Bij lichamelijk onderzoek zien wij een niet-zieke, adequate patiënt met een helder bewustzijn. Bij palpatie van de linker testis voelen wij een ronde, elastische, gladde en regelmatige testis; de epididymis kan goed worden onderscheiden van de testis. Patiënt geeft geen pijn aan tijdens het onderzoek van het linker hemiscrotum. Bij palpatie van de rechter testis voelen wij een elastische, onregelmatige zwelling; testis en epididymis zijn ditmaal niet goed van elkaar te onderscheiden. De rechter epididymis is gevoelig. Differentiaaldiagnostisch denken wij aan epididymitis, een torsio testis, een torsio appendicis testis, bof-orchitis, een hydro-, spermato- of varicokèle, een (ingeklemde) liesbreuk of een maligniteit.

Kleuren-Doppler-echografie van het scrotum ter uitsluiting van een torsio testis toont een niet-afwijkend aspect en een goede doorbloeding van de rechter testis. De rechter epididymis is verdikt, heeft een toegenomen doorbloeding en is omgeven door een spoor vocht (figuur 1). De radioloog duidt het echografische beeld als ‘epididymitis rechts, zonder aanwijzingen voor een torsio testis of testiscarcinoom’. In overleg met de uroloog wordt patiënt naar huis ontslagen en krijgt hij het advies om rust te houden en pijnstillers in te nemen. Omdat wij vermoeden dat de epididymitis een niet-bacteriële oorzaak heeft en er anamnestisch geen risico is op een soa, schrijven wij geen antibiotica voor. Het urinesediment wordt niet onderzocht, aangezien patiënt geen mictieklachten heeft.

Figuur 1

Epididymitis rechts

Aanvankelijk verbeteren de klachten van patiënt. Maar 6 dagen na het SEH-bezoek gaat hij naar de huisartsenpost, omdat de pijn en de zwelling van het scrotum toenemen. Bovendien straalt de pijn nu vanuit het scrotum uit naar het rechter bovenbeen. Bij lichamelijk onderzoek wordt een translucente zwelling van het scrotum gezien. De klachten worden geduid als passend bij de eerder vastgestelde epididymitis. Er wordt geen aanvullende diagnostiek verricht. Vanwege het vermoeden van een mogelijke bacteriële epididymitis krijgt patiënt wel een laboratoriumformulier mee naar huis om de volgende dag de ontstekingswaarden in het bloed te bepalen.

8 dagen na de eerste presentatie zien wij patiënt terug op de SEH, omdat de zwelling en de pijn aanhouden. De pijn is ondanks gebruik van paracetamol en ibuprofen nog hevig aanwezig. Patiënt heeft geen bijkomende klachten. Bij lichamelijk onderzoek zien wij dat het rechter hemiscrotum rood en gezwollen is, en dat de zwelling is toegenomen ten opzichte van het eerdere bezoek. De rechter testis is moeilijk te onderscheiden van de epididymis, is erg pijnlijk en voelt vast en onregelmatig aan. Aan de linker testis worden geen bijzonderheden gevoeld.

Vanwege de veranderde klachten en de veranderde bevindingen bij lichamelijk onderzoek, wordt opnieuw echografie verricht. De echo toont een sterk vergrote en inhomogene rechter testis (figuur 2). Bij kleuren-Doppler-echografie wordt geen doorbloeding van de testis gezien. De radioloog stelt de diagnose ‘torsio testis rechts’. Vermoedelijk bestaat de torsio testis sinds 2 dagen.

Figuur 2

Torsio testis rechts

In overleg met de uroloog wordt een spoedoperatie verricht. Tijdens de operatie wordt bij het openen van de tunica vaginalis een zwarte rechter testis aangetroffen, die niet-vitaal blijkt na detorsie. De uroloog voert direct een orchidectomie uit. De ingreep verloopt ongecompliceerd.

Beschouwing

Met deze les illustreren wij hoe belangrijk het is om de diagnose ‘epididymitis’ te heroverwegen bij patiënten bij wie het scrotum opnieuw pijnlijk wordt. Wanneer een torsio testis niet tijdig wordt herkend en behandeld, is het risico op een niet-vitale testis hoog.1,2 Een torsio testis moet binnen 6 h chirurgisch behandeld worden om irreversibele schade aan de testis te voorkomen, terwijl bij epididymitis een conservatieve behandeling volstaat. Omdat het klachtenpatroon van een torsio testis en epididymitis vergelijkbaar is (tabel 1), kan het lastig zijn om bij een patiënt met een (acuut) pijnlijk scrotum de juiste diagnose te stellen.3 Een torsio testis moet bij alle patiënten met een (acuut) pijnlijk scrotum uitgesloten worden.

Tabel 1

Epididymitis en torsio testis

Een overzicht van kenmerken van epididymitis en torsio testis1-9

In de literatuur vonden wij één soortgelijke casus van een patiënt met epididymitis bij wie op een later moment een torsio testis optrad.10 Het is niet duidelijk of patiënten met epididymitis een verhoogd risico hebben om een torsio testis te ontwikkelen.

Etiologie en pathofysiologie

Bij volwassenen is inflammatie van de epididymis een van de meest voorkomende oorzaken van een pijnlijk scrotum. In de meeste gevallen is er sprake van een bacteriële infectie door retrograde kolonisatie van de urethra prostatica naar de epididymis. Infectieuze en niet-infectieuze oorzaken van epididymitis zijn weergegeven in tabel 2. Bij kinderen ligt de piekincidentie van epididymitis tijdens de puberteit en is de oorzaak vaak onduidelijk.4 Omdat epididymitis bij kinderen zelden een bacteriële oorzaak heeft, presenteren kinderen zich meestal niet met de klassieke mictieklachten die bij volwassenen wel worden gezien.2 Vanwege de hoge incidentie van congenitale afwijkingen van de testis en scrotale structuren, moeten prepuberale jongens met epididymitis altijd naar de uroloog verwezen worden. Ook mannen met recidiverende epididymitis en mannen ouder dan 50 jaar met mictieklachten moeten naar de uroloog verwezen worden om een eventuele urethrale obstructie aan te tonen.3

Tabel 2

Oorzaken van epididymitis

Een overzicht van infectieuze en niet-infectieuze oorzaken van epididymitis1,3,10

Bij een torsio testis draait de testis rond zijn longitudinale as, waardoor de funiculus spermaticus wordt getordeerd. In de funiculus spermaticus lopen onder andere bloedvaten die de testis van bloed voorzien; deze worden bij de draaiing afgeklemd, waardoor onvoldoende bloed de testis bereikt.5,6 Het ziektebeeld kan op iedere leeftijd ontstaan, maar kent 2 grote incidentiepieken: in de perinatale fase en rond de puberteit.2 De tweede piek ontstaat door een snelle massatoename van de testes, waardoor het risico op torsie hoger is.6

Symptomen

De verschillen en overeenkomsten in symptomen tussen epididymitis en torsio testis staan in tabel 1.

Epididymitis Een klassieke epididymitis wordt gekenmerkt door pijn en zwelling van het scrotum, koorts en een leukocytose. De pijn kent meestal een sluipend begin; intermitterende pijn is zeldzaam. Volwassenen presenteren zich vaak met mictieklachten die passen bij een urineweginfectie, zoals dysurie, pollakisurie en loze aandrang.1,3 Bij lichamelijk onderzoek kan de epididymis geïndureerd, gevoelig en gezwollen zijn; dit kan samengaan met orchitis, een hydrokèle en erytheem.1 Vooral bij kinderen met epididymitis is de cremasterreflex vaak aanwezig en geeft het omhooghouden van de testis verlichting van de klachten (teken van Prehn).1

Torsio testis Een klassieke torsio testis wordt gekenmerkt door een acute, unilaterale en intense pijn in het scrotum, uitstralend naar de lies of het abdomen; dit kan gepaard gaan met misselijkheid en braken. Bij patiënten met een klassieke presentatie bevindt de aangedane testis zich hoog in het scrotum en is de epididymis anterieur gelegen.1 De cremasterreflex is aan de aangedane kant doorgaans afwezig (sensitiviteit: 88-100%).Een torsio testis ontstaat opvallend vaak ’s nachts. Vaak is de presentatie echter atypisch. Zo kan de pijn ook een intermitterend karakter hebben als gevolg van torsie en spontane detorsie van de testis.1 Hierdoor worden er bij lichamelijk en echografisch onderzoek geen of enkel subtiele afwijkingen gevonden, maar kan er wel segmentale ischemie optreden.5

Onze patiënt gaf bij het tweede SEH-bezoek aan dat hij pijn had die uitstraalde naar het bovenbeen, wat meer pleit voor een torsio testis dan voor epididymitis.

Diagnostiek

Kleuren-Doppler-echografie is de gouden standaard om een torsio testis te onderscheiden van epididymitis, met een sensitiviteit van 89% en een specificiteit van 99%.7-9 Bij een klassieke torsio testis is de doorbloeding van de testis verminderd of afwezig, terwijl deze bij patiënten met epididymitis verhoogd is. Bij een atypische torsio testis of een torsio testis waarbij in een vroeg stadium uitsluitend de veneuze uitstroom is belemmerd, kan de doorbloeding ook verhoogd zijn.5 In deze situaties is de betrouwbaarheid van kleuren-Doppler-echografie aanzienlijk lager, wat mogelijk bij onze patiënt ook het geval was. Met kleuren-Doppler-echografie kunnen ook de andere diagnosen uit de differentiaaldiagnose aangetoond of uitgesloten worden. Eventueel kan een primaire chirurgische exploratie uitgevoerd worden.9

Behandeling

Epididymitis Een patiënt met epididymitis kan conservatief behandeld worden met pijnstilling, koude kompressen, rust en steun van het scrotum door bijvoorbeeld een strakke onderbroek.1,3 Antibiotica kunnen worden voorgeschreven wanneer een bacteriële infectie wordt vermoed of ter bevestiging hiervan.1 Complicaties van een infectieuze epididymitis zijn: sepsis, een abces, infertiliteit (bij dubbelzijdige epididymitis) en uitbreiding van de infectie naar de testis (epididymo-orchitis).3 Een testiculair infarct kan optreden door compressie van de testis door de epididymis en oedeem in de funiculus spermaticus, maar dit is zeldzaam.9 Bij patiënten met een bestaande epididymitis bij wie de pijn toeneemt, moet dus niet alleen aan een torsio testis gedacht worden, maar ook aan complicaties van epididymitis.

Torsio testis De behandeling van een torsio testis bestaat uit het zo snel mogelijk detorderen van de aangedane testis middels chirurgische exploratie.1 Manuele detorsie is een optie wanneer een operatie niet meteen mogelijk is, maar ze mag nooit uitgevoerd worden als vervanging van een operatie of leiden tot uitstel hiervan. Tevens is pijnstilling geïndiceerd, bijvoorbeeld in de vorm van lokale verdoving van de funiculus.7 Ongeveer 90-100% van de testes kan gespaard worden wanneer de doorbloeding binnen 4-6 h na het ontstaan van de klachten wordt hersteld.2,7 Na detorsie van de testis wordt de vitaliteit van de teelbal nog tijdens de operatie onderzocht. Bij een vitale testis wordt aanvullend de tuncia vaginalis omgeklapt en gefixeerd (orchidopexie), terwijl een niet-vitale testis wordt verwijderd (orchidectomie); in beide gevallen wordt de contralaterale testis gefixeerd.2 Na een torsio testis is de spermatogenese beduidend lager. Ook kan schade aan de contralaterale testis optreden, waarschijnlijk door een ontstekingsreactie op oxidatieve stress.6

Dames en Heren, bij patiënten met een bestaande epididymitis bij wie de pijn toeneemt, moet altijd aan een torsio testis gedacht worden. Aanvullend onderzoek naar een torsio testis is geïndiceerd bij patiënten met een pijnlijk scrotum, ook wanneer recentelijk bij hen epididymitis is vastgesteld. Wanneer een torsio testis in een vroeg stadium wordt herkend en behandeld, is er een grotere kans op behoud van de testis en de fertiliteit.