Het 'acute scrotum' bij kinderen

Zie ook het artikel op bl. 1490.

Dames en Heren,

Patiënt A, een 12-jarige jongen, verschijnt op de afdeling Eeste Hulp omdat bij hem een appendicitis acuta wordt vermoed. Tot nu toe was hij altijd gezond geweest. 's Middags klaagde hij plotseling over pijn rechts onder in de buik en hij braakte enkele malen. Bij binnenkomst maakte hij geen zieke indruk, maar hij had zichtbaar pijn. De lichaamstemperatuur was niet verhoogd. Bij onderzoek bleek dat de buik niet was opgezet; er werd normale peristaltiek gehoord. Rechts onder in de buik werd drukpijn aangegeven. Er was geen défense musculaire en abnormale weerstanden werden niet gevoeld.

Het kostte enige moeite hem te overreden zijn broek wat verder te laten zakken voor het verrichten van een rectaal toucher. Hierbij viel een sterk gezwollen en zeer pijnlijke rechter scrotumhelft op. De diagnose werd gesteld op een torsio testis. Bij operatie werd dit bevestigd. Na detorsie kleurde de testikel goed bij, waarna beiderzijds een orchidopexie werd verricht. Het herstel was verder voorspoedig.

Ofschoon dit niet de meest klassieke wijze van presentatie is, zagen wij toch in de loop der jaren enkele kinderen met een torsio testis die zich aandiende als een ‘acute buik’. Onder het ‘acute scrotum’ verstaat men, over het algemeen vrij plotseling ontstane, pijn en zwelling van één of beide scrotumhelften. De torsio testis is de meest gebruikelijke oorzaak van het acute scrotum. De gemiddelde leeftijd van patiëntjes met een torsio testis ligt rond de puberteit, maar een torsie kan op elke leeftijd optreden. De pijn begint over het algemeen vrij plotseling en neemt geleidelijk aan in ernst toe. Soms treedt braken op. Vaak is de pijn ontstaan bij het ontwaken. Een enkele keer is er een duidelijk trauma in de anamnese of een meer dan normale krachtsinspanning waardoor torsio testis kan ontstaan en het gevaar bestaat dat de diagnose dan gemist wordt. In ongeveer een derde van de gevallen zouden reeds eerder perioden van voorbijgaande pijn in het scrotum hebben bestaan.

Bij onderzoek is het scrotum aan de zijde van de aandoening opgezet en ligt de testis duidelijk hoger. Bij palpatie is de testis gezwollen en zeer pijnlijk. Soms kan de torsie in de funiculus spermaticus worden gevoeld. De cremasterreflex ontbreekt altijd. Later treden roodheid en oedeem op, die zich over het gehele scrotum en ook daarbuiten kunnen uitbreiden. In deze klassieke vorm is de diagnose niet moeilijk en dient zonder onnodige vertraging exploratie te geschieden. De overlevingskansen van de testis zijn immers rechtstreeks afhankelijk van de duur van de torsie. Na detorsie dient het herstel van de bloedtoevoer naar de testis te worden afgewacht, terwijl intussen een orchidopexie kan geschieden aan de andere zijde, omdat de anatomische afwijking die de torsio testis mogelijk maakte, bijna altijd beiderzijds aanwezig is. Wanneer de circulatie zich niet herstelt of ernstige twijfel blijft bestaan over de vitaliteit van de testis kan de aangetaste testis beter worden verwijderd, omdat necrose van de testis langs immunologische weg een nadelige invloed heeft op de normale testis.

Toch is de torsio testis slechts in een kwart van de gevallen oorzaak van het acute scrotum, terwijl bovendien het klinische beeld niet altijd zo duidelijk is als hiervoor beschreven.

Patiënt B, een 9-jarige jongen, verschijnt 's morgens op de polikliniek omdat hij al een dag last heeft van pijn in de linker scrotumhelft. Bij onderzoek is de linker scrotumhelft matig gezwollen en lijkt er zich wat vocht te bevinden rond de testis. Bij palpatie is de testis pijnlijk, maar niet duidelijk gezwollen. In staande houding lijkt de rechter testis horizontaal in de scrotumhelft te hangen. Aangezien een torsio testis niet met zekerheid kan worden uitgesloten, wordt besloten te opereren. Na openen van het scrotum en de tunica vaginalis, waarbij wat helder vocht afvloeit, wordt een normale testis gevonden, met aan de bovenpool een necrotische om zijn as gedraaide hydatide van Morgagni. Het necrotische aanhangsel wordt verwijderd. De pijn is hierna verdwenen en het herstel is voorspoedig.

Als restanten van de embryonale ontwikkeling komen aan de testis en de epididymis een aantal aanhangseltjes voor, die over het algemeen van geen betekenis zijn, maar om hun as kunnen draaien en daarbij de verschijnselen van het acute scrotum kunnen geven. In een vroeg stadium kan daarbij de getordeerde hydatide dikwijls worden gevoeld aan de bovenpool van de testis en soms door de scrotumhuid worden gezien (het ‘blue-dot sign’). Ofschoon over het algemeen wordt aangeraden een dergelijk getordeerd aanhangsel operatief te verwijderen, waarmee meestal ook direct de klachten zijn verdwenen, zou men, indien men zeker is van de diagnose en de klachten minder ernstig zijn, ook een afwachtende houding kunnen aannemen. Meestal verminderen de klachten geleidelijk en wordt het necrotische aanhangsel geresorbeerd. Een torsie van een hydatide van Morgagni treedt meestal op een wat jongere leeftijd op dan de torsio testis.

Als derde belangrijke oorzaak voor het ontstaan van het acute scrotum moet epididymitis worden genoemd. Op de kinderleeftijd geldt deze afwijking als betrekkelijk zeldzaam, maar in grotere statistieken vormt zij toch een kwart van de oorzaken van het acute scrotum op de kinderleeftijd. Meestal is er een urologische anamnese (urineweginfecties, anatomische afwijkingen, recent urologisch onderzoek of catheterisatie). Vaak zijn er ook mictieklachten of is er uitvloed uit de urethra. De pijn ontstaat geleidelijk en gaat dikwijls gepaard met koorts. In een vroeg stadium kan soms de zwelling van de epididymis aan de achterzijde van de testis worden gevoeld, maar wanneer het onderzoek wat later plaatsvindt, is er meestal zoveel oedeem ontstaan dat geen zekere diagnose meer gesteld kan worden. Ook dan zou operatieve exploratie in aanmerking komen. Volgens sommige auteurs kan de diagnose epididymitis op de kinderleeftijd slechts verantwoord worden gesteld langs operatieve weg. In de tabel zijn de verschillende oorzaken van het acute scrotum nog eens samengevat.

Een bijzondere vorm, die typisch is voor de kinderleeftijd, wil ik u demonstreren naar aanleiding van de volgende ziektegeschiedenis.

Patiënt C, een jongetje van 4 jaar, heeft de hele dag buiten gespeeld. Wanneer zijn moeder hem 's avonds uitkleedt om hem naar bed te brengen, valt een rood en gezwollen scrotum op. Achteraf herinnert zij zich dat hij bij thuiskomst van het spelen nogal eens aan zijn broek liep te trekken. Hij heeft nauwelijks pijn. Bij onderzoek wordt inderdaad roodheid en een licht oedeem van het scrotum gezien; bij nadere inspectie blijkt de roodheid door te lopen naar de anus en mogelijk ook iets in de richting van de rechter lies. Beide testes zijn goed palpabel, niet gezwollen en niet pijnlijk. In de rechter lies worden enkele lymfkliertjes gevoeld. Bij rectaal toucher worden geen bijzonderheden opgemerkt. De diagnose wordt gesteld op een cellulitis uitgaande van een van de crypten van de anus en er wordt een antibioticum voorgeschreven. Daags daarop zijn de roodheid en de zwelling nagenoeg verdwenen.

Het zogenaamde ideopathische oedeem van het scrotum is een typische aandoening van de peuterleeftijd. De oorzaak daarvan is niet duidelijk. Een trauma of een insektebeet kunnen meestal niet worden uitgesloten. Een enkele keer kan, zoals bij ons patiëntje, een duidelijke oorzaak worden gevonden, zodat ook een gerichte therapie kan worden ingesteld. Zo dit niet het geval is, wordt meestal een afwachtende houding aangenomen, waarna het oedeem ook in enkele dagen verdwijnt.

Gezien de vergaande consequenties van een gemiste torsio testis dient bij het ‘acute scrotum’ met voortvarendheid te werk te worden gegaan, vooral bij recidiverende pijn. Vaak gaat, zoals reeds gezegd, aan de torsio recidiverende pijn vooraf en moet een profylactische orchidopexie ernstig worden overwogen. De horizontale ligging van de testes in het scrotum in staande houding kan dikwijls een aanwijzing zijn voor onvoldoende fixatie.

De niet-ingedaalde testis heeft, door het ontbreken van fixatie, een verhoogde neiging tot torsie. Men dient aan de diagnose te denken, wanneer bij een pijnlijke zwelling in de lies, de testis aan dezelfde zijde niet is ingedaald. Vaak gemist wordt een torsio testis bij de pasgeborene. Zij kan reeds vóór de geboorte ontstaan zijn. Pijn ontbreekt vaak en het gezwollen en verkleurde scrotum wordt als geboortetrauma geduid. Deze prenatale of neonatale torsio testis is waarschijnlijk één van de oorzaken van een zogenaamde verdwenen testis. Men adviseert dan ook, wanneer men bij operatie wegens een niet-ingedaalde testikel een blind eindigende ductus deferens en testiculaire vaten vindt, aan de andere zijde profylactisch een orchidopexie te verrichten.

Bij het acute scrotum kan bij een vroegtijdig onderzoek vaak de juiste diagnose worden gesteld voordat oedeem en zwelling zijn ontstaan. In de laatste jaren zijn er twee onderzoekmethoden ontwikkeld, die informatie kunnen verstrekken over de circulatie in de testis. Het Doppler-onderzoek geeft echter te weinig constante informatie voor een betrouwbare differentiële diagnose. Het scintigrafische onderzoek van de testis met behulp van ^99mTc-pertechnetaat kan met vrij grote zekerheid aanwijzingen geven over de doorbloeding van de testis. Het is daarbij van belang, dat het onderzoek zonder veel vertraging kan worden uitgevoerd, terwijl er voldoende ervaring dient te bestaan voor de interpretatie ervan. In alle gevallen is het waarschijnlijk veiliger onverwijld exploratie uit te voeren, daar de testis ischemie slechts korte tijd verdraagt. Evenals bij andere vormen van strangulatie geldt ook hier, dat de diagnose dient te worden uitgesloten en, zo dat niet mogelijk is, tot actie dient te worden overgegaan. Observatie van een acuut scrotum zonder zekere diagnose dient als fout te worden beschouwd.