Verdenking longembolie: CT-rendement hangt af van patiëntkenmerken en verwijzer

Inleiding

Ieder jaar wordt er bij 1-2 op de 1000 personen een longembolie vastgesteld.¹ Een longembolie is moeilijk te diagnosticeren door de niet-specifieke, in ernst variërende presentatie en de vaak uitgebreide differentiaaldiagnose.2 Sinds een aantal jaren is de CT-pulmonalisangiografie (CTPA) het standaard beeldvormend onderzoek voor het diagnosticeren van longembolie. De voordelen van een CTPA zijn de hoge sensitiviteit en specificiteit en de kosteneffectiviteit ten opzichte van de voorheen veel gebruikte ventilatie-perfusiescan. Ook is een CTPA minder invasief dan de vroegere gouden standaard, de pulmonalisangiografie. Daarnaast kunnen, indien geen longembolie gevonden wordt, de klinische symptomen van de patiënt vaak verklaard worden doordat de CTPA een alternatieve diagnose laat zien.3,4

Het doel van dit onderzoek was om het huidige rendement van de CTPA in kaart te brengen. Ons onderzoek concentreerde zich op het percentage aangetoonde longembolieën in relatie tot verschillende patiëntkarakteristieken, en daarnaast op het percentage CTPA’s zonder aantoonbare afwijkingen. We richtten ons op 3 verschillende deelonderwerpen: we vergeleken patiëntkenmerken in de groep mét een aangetoonde longembolie met de patiëntenpopulatie zonder longembolie. Daarnaast bekeken we of de plek van doorverwijzing (polikliniek, afdeling of Spoedeisende Hulp) gerelateerd was aan het aantal positieve CTPA’s, en noteerden we welke alternatieve oorzaken werden gevonden als verklaring voor de klinische verschijnselen.

Achtergrond

De eerder genoemde voordelen en de toegenomen beschikbaarheid van de CTPA lijken te leiden tot een verschuiving van diagnostiek naar overdiagnostiek, voornamelijk in de Verenigde Staten van Amerika.5,6 Gezien de stijgende incidentie van longembolieën in combinatie met een minimale afname van mortaliteit, kun je je afvragen of alle gevonden embolieën klinisch relevant zijn en behandeling behoeven.5 Het percentage aangetoonde longembolieën van alle mensen die een CTPA met die verdenking ondergingen, ligt in de Verenigde Staten gemiddeld op 10%.7-9 In andere landen is dit percentage aanzienlijk hoger, variërend van 18 tot 29%.10-13 In Nederland wordt een percentage beschreven van 16-20%.14,15

Gezien de mogelijke verschuiving naar overdiagnostiek is het relevant om ook de nadelen van CTPA te bespreken. Het is bekend dat de ioniserende straling kan leiden tot carcinogenese en schade aan geslachtscellen. Amerikaanse onderzoekers berekenden dat voor het veroorzaken van 1 nieuw geval van kanker door deze straling onder vrouwen van 20 jaar, 330 CTPA’s moeten worden gemaakt; het ‘number needed to harm’. Voor mannen van 20 jaar is dat aantal 880. Gezien de hoge aantallen CTPA’s die jaarlijks gemaakt worden zullen de risico’s op populatieniveau niet onaanzienlijk zijn.16

Naast straling brengt het vervaardigen van een CTPA ook nadelen rondom het gebruik van de jodiumhoudende contrastvloeistof met zich mee.17 5 tot 8% van de mensen ontwikkelt na toediening een lichte allergische reactie en ongeveer 1 op de 1000 mensen een ernstige, levensbedreigende allergische reactie.18

Data en Methoden

Dit onderzoek werd uitgevoerd in het Leids Universitair Medisch Centrum, in de periode van november 2008- februari 2011. In een database verwerkten wij de gegevens van alle patiënten van 18 jaar of ouder die in deze periode een CTPA kregen wegens verdenking longembolie of bij wie bij toeval een longembolie werd geconstateerd. De patiënten kwamen binnen via de Spoedeisende Hulp (SEH) of intern via de afdeling of de polikliniek.

Data Wij verzamelden de benodigde gegevens door dagelijks op de afdeling radiologie in het ‘picture archiving and communication system’(PACS) in de lijst met gemaakte CT-scans te zoeken. Relevante informatie werd in de database opgenomen, met betrekking tot de patiënt, de reden, de afdeling van verwijzing en de uitkomst van de CTPA. Als een longembolie was aangetroffen, registreerden wij of dit een toevalsbevinding was. Bij afwezigheid van een longembolie bekeken wij of er een alternatieve diagnose was gesteld. Wij verdeelden deze alternatieve diagnoses over de volgende 8 categorieën: (a) infectieus; (b) oncologisch; (c) pleuravocht of atelectase; (d) pulmonaal; (e) cardiaal; (f) trauma; (g) geen afwijkingen; (h) overige bevindingen.

Berekeningen Om het rendement te meten deelden we het aantal positieve bevindingen door het totaal aantal aangevraagde CTPA’s. Dit beschreven wij voor verschillende subgroepen, waarbij we een 95 %-betrouwbaarheidsinterval berekenden. Voor dit onderzoek werden de CTPA’s die een longembolie als toevalsbevinding beschreven, dat wil zeggen zonder dat deze diagnose specifiek in de CTPA-aanvraag stond, buiten beschouwing gelaten.

Resultaten

Bij aanvang van de studie bevatte de database 1382 patiënten (figuur 1). Deze werden nagezocht in het elektronisch patiëntendossier, waarna wij 10 patiënten uit de database verwijderden in verband met het ontbreken van een CTPA (3 patiënten) of vanwege dubbele registratie in de database (7 patiënten). Van de overgebleven 1372 patiënten werden er 28 geëxcludeerd met de diagnose ‘longembolie als toevalsbevinding’.

Tabel 1 toont de onderzochte populatie (n = 1344). De gemiddelde leeftijd van de populatie was 56 jaar met een spreiding van 18 tot 96 jaar. Een derde van de studiepopulatie was 65 jaar of ouder. De totale patiëntenpopulatie bestond uit minder mannen (41,4%) dan vrouwen (58,6%) en in totaal was er op 257 CTPA’s (19,1%) een longembolie te zien. Bij 34 patiënten (13,2%) ging het om een recidief. Onder de patiënten met een aangetoonde longembolie was het percentage mannen hoger dan in de totale populatie.

CTPA-uitkomsten: man-vrouwverschillen

Bij 22,3% (95%-BI: 19,0-24,9) van de mannen was op de CTPA een longembolie te zien. Voor vrouwen was dit percentage 16,9% (95%-BI: 14,4-19,6). In tabel 2 en figuur 2 is het percentage aangetoonde longembolieën per leeftijdscategorie en per geslacht weergegeven. Bij mannen bleek het percentage positieve CTPA’s niet te stijgen met de leeftijd, bij vrouwen was dit wel het geval.

CTPA-uitkomsten bij verdenking op recidieflongembolie

Van de patiënten met een longembolie in de voorgeschiedenis had 27,0% een aangetoonde longembolie op de CTPA (95%-BI: 19,2-34,7) (zie tabel 2). In de groep patiënten met verdenking op een eerste longembolie bedroeg dit percentage 18,3% (95%-BI: 16,1-20,5). Van alle mannen met een verdenking op een recidief, had 39,1% (95%-BI: 25,0-53,2) een longembolie, ten opzichte van 20,8% (95%-BI: 17,3-24,3) in de groep zonder longembolie in de voorgeschiedenis. Voor vrouwen vonden wij geen significant verschil in de prevalentie: percentages van het recidief en van de eerste longembolie waren respectievelijk 20,0 en 16,5%.

CTPA-uitkomsten per opnamestatus

Meer dan de helft van de patiënten in deze studie werd verwezen vanuit de SEH (tabel 3). Bij deze groep was het percentage aangetoonde longembolieën het hoogst (21,2%; 95%-BI: 18,4-24,1). Bij de groep die verwezen was vanuit de polikliniek was dit percentage met 10,9% (95%-BI: 5,5-16,3) aanzienlijk lager. Bij CTPA’s die aangevraagd werden door klinische afdelingen, circa een derde van alle aanvragen, werd vaker een alternatieve bevinding gedaan, waaronder pleuravocht of atelectase (19,1%; 95%-BI: 15,4-22,8). Bij 18,4% (95%-BI: 14,7-22,1) van de opgenomen patiënten was geen afwijking op de CTPA zichtbaar, ten opzichte van ruim 30% voor de patiënten van de polikliniek en de SEH.

Alternatieve diagnoses op CTPA

Wij bekeken de CTPA-bevindingen ook per leeftijdscategorie en per geslacht wat betreft alternatieve diagnoses. Zo viel op dat bij oudere mensen vaker pulmonale, oncologische en cardiale afwijkingen werden gezien, terwijl bij jongere mensen vaker geen afwijkingen zichtbaar waren op de CTPA (ruim 42%, zie tabel 3). Tabel 3 en figuur 3 tonen de verschillen tussen mannen en vrouwen. Het percentage CTPA’s waarop geen afwijking te zien was verschilde aanzienlijk: bij vrouwen was dit percentage 34,3% (95%-BI: 31,0-37,6) ten opzichte van 20,9% (95%-BI: 17,5-24,2) bij mannen. In de totale populatie werd bij 28,7% van de patiënten geen afwijking gezien op de CTPA.

Beschouwing

Deze studie beoogde het huidige rendement van de CTPA in kaart te brengen. Onze belangrijkste bevinding was dat het percentage positieve CTPA’s afhankelijk was van patiëntkarakteristieken en verwijzer. Wij vonden dat bij vrouwen, bij mensen tot 40 jaar en bij poliklinische patiënten winst valt te behalen als het gaat om het verwijzen van patiënten met verdenking longembolie: het percentage longembolieën of andere afwijkingen op de CTPA was voor hen relatief laag.

Het man-vrouwverschil in de effectiviteit van CTPA, dat in dit onderzoek aanwezig was, werd in eerder onderzoek ook gevonden.10 Waarom het CTPA-rendement lager is bij vrouwen, is moeilijk te zeggen. Het is tot op heden onduidelijk of de diagnose ‘longembolie’ in absolute zin evenveel voorkomt bij mannen als bij vrouwen, maar wij gaan er wel van uit dat de sensitiviteit en specificiteit van de CTPA vergelijkbaar is tussen deze 2 groepen.1,19,20 Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat de klinische presentatie van longembolie verschillend is: zo wordt bij mannen vaker de diagnose longembolie gesteld middels een echo van de benen en een d-dimeerbepaling, terwijl bij vrouwen vaker een CTPA wordt gemaakt voor een conclusieve diagnose.21 Wij hadden onvoldoende gegevens om deze hypothese te toetsen. Het CTPA-rendement bleek opvallend hoog in de groep mannen met een verdenking op een recidief (39,1%; 95%-BI: 25,0-53,2) ten opzichte van de mannen zonder longembolie in de voorgeschiedenis (20,8%; 95%-BI: 17,3-24,3). Dit verschil was aanzienlijk kleiner bij vrouwen. Een mogelijke verklaring is dat mannen een grotere kans op een recidieflongembolie hebben dan vrouwen.22

De incidentie van een longembolie stijgt met de leeftijd.19,23 Uit onze resultaten blijkt dat mensen onder de 40 jaar een lager percentage aangetoonde longembolieën hadden dan mensen van 40 jaar en ouder, met een hoger percentage CTPA’s zonder aantoonbare afwijkingen. In de literatuur werd een vergelijkbare stijging van het percentage aangetoonde longembolieën gevonden met stijging van de leeftijd.10 We mogen ervan uitgaan dat, evenmin als geslacht, leeftijd niet van invloed is op de sensitiviteit en specificiteit van de CTPA.20 Ook functioneren klinische beslisregels in verschillende leeftijdsgroepen hetzelfde.24 In een onderzoek naar het verband tussen leeftijd en klinische presentatie van longembolie, leek bij ouderen (> 65 jaar) de diagnose vaker onduidelijk met een atypische presentatie van longembolie.25 In andere onderzoeken met een afkappunt van 40 jaar, werd geen verschil gevonden in de gepresenteerde symptomen tussen ouderen en jongeren.26,27

Tevens vonden wij een lager CTPA-rendement voor poliklinische patiënten die wel een hoger percentage CTPA’s zonder aantoonbare afwijkingen hadden, beide overeenkomstig met de literatuur.9,10,28 Bovendien worden patiënten die vanaf de SEH verwezen zijn, vaker volgens protocol gediagnosticeerd dan klinische patiënten.29 Dit past bij het idee dat op de SEH veelvuldig gebruik wordt gemaakt van protocollen in de diagnostiek van longembolie.

Dat poliklinische patiënten minder vaak een longembolie blijken te hebben, lijkt plausibel. De acute aard van de aandoening strookt immers niet met de minder acute aard van een afspraak bij de polikliniek.

Beperkingen Een beperking van deze studie was dat de klinische overweging van de verwijzende arts ontbrak. Zo was op het merendeel van de CTPA-aanvragen geen wells-score of d-dimeerwaarde vermeld. Evenmin konden we beoordelen of verwijzers wel volgens protocol CTPA’s aanvragen. In onze definitie van rendement gingen we er vanuit dat de CTPA werd aangevraagd met als doel de longembolie aan te tonen. Echter, in sommige situaties wordt het onderzoek aangevraagd met als doel de longembolie uit te sluiten en daarna eventueel vervolgdiagnostiek te verrichten. De in ons onderzoek gevonden verschillen zouden deels verklaard kunnen worden door een verschil in motivatie van de verwijzer, die bijvoorbeeld bij vrouwen of jonge mensen vaker onderzoek ter uitsluiting van een diagnose longembolie verricht. Uit eerdere publicaties is gebleken dat het gebruik van CTPA’s met 30% zou kunnen worden verminderd als consequent gebruik gemaakt wordt van een klinische beslisregel in combinatie met een d-dimeerbepaling.28,30,31 Ook is het belang van betere verwijzing al eerder benadrukt in verband met toenemende wachtlijsten voor CTPA en de stijging van kosten die onnodige diagnostiek met zich meebrengt.31

Een tweede beperking was de vraag in hoeverre onze bevindingen vanuit de academische setting kunnen worden vertaald naar een perifeer ziekenhuis, en vanuit de regio Leiden naar andere gebieden in Nederland. Eerder onderzoek heeft laten zien dat patiënten die zich presenteren bij een academisch ziekenhuis, anders zijn wat betreft risicofactoren dan diegenen die zich presenteren bij een perifeer ziekenhuis. Een voorbeeld hiervan is het meer vóórkomen van patiënten met een maligniteit in de academische populatie.32 Daarnaast zijn onze bevindingen gebaseerd op patiënten afkomstig uit de regio Leiden. Het is mogelijk dat resultaten voor bevolkingsgroepen, met een andere etniciteit of leeftijd, zullen verschillen van onze bevindingen.

Conclusie

Voor vrouwen, patiënten jonger dan 40 jaar en patiënten die poliklinisch worden gezien, valt winst te behalen wat betreft de hoeveelheid aangevraagde CTPA’s. Dit is relevant om kosteneffectief te werken en onnodige risico’s van deze beeldvorming te voorkomen. Het zou dus goed zijn om verder te onderzoeken met welke motivatie artsen deze groepen patiënten verwijzen en hoe dit verbeterd kan worden, om onnodige diagnostiek te voorkomen.

Leerpunten

• De CT-pulmonalisangiografie (CTPA) vormt de huidige gouden standaard in het diagnosticeren van een longembolie

• Het voordeel van de CTPA is dat er ook alternatieve diagnoses gesteld kunnen worden, maar de straling en het contrastmiddel zijn mogelijk nadelig voor de patiënt.

• Er zijn grote verschillen binnen het ziekenhuis wat betreft het terecht doorverwijzen; de diagnose longembolie wordt op beeldvorming het meest bevestigd bij mannelijke patiënten komend vanaf de Spoedeisende Hulp.

• Vrouwen en patiënten onder de 40 jaar worden vaak onterecht voor onderzoek verwezen, mogelijk door een onduidelijke klinische presentatie.

• Meer onderzoek is nodig naar de motivatie van de verwijzers en hoe dit verbeterd kan worden teneinde overdiagnostiek te voorkómen en kosten te besparen.