Beeldvormende technieken bij diagnostiek van diepe veneuze trombose en longembolie

Een verdenking op een acute veneuze trombo-embolie komt in de dagelijkse praktijk regelmatig voor. Veneuze trombo-embolie is een verzamelnaam voor diepe veneuze trombose (DVT) en longembolie. Bij ongeveer 20% van de patiënten bij wie deze verdenking gerezen is, wordt de diagnose ‘acute veneuze trombo-embolie’ bevestigd.1 Bij verdenking op veneuze trombo-embolie moet een diagnostisch algoritme worden gevolgd dat begint met toepassing van een klinische beslisregel en eventueel een D-dimeertest.1-3

Als op grond van de klinische beslisregel of de D-dimeertest wordt vastgesteld dat er een hoge kans op veneuze trombo-embolie is, moet aanvullend beeldvormend onderzoek volgen. In dit artikel geven wij de laatste stand van zaken op het gebied van beeldvormend onderzoek bij patiënten bij wie acute veneuze trombo-embolie vermoed wordt. Voor dit artikel deden wij een uitgebreide literatuurstudie in Pubmed en maakten wij gebruik van de CBO-richtlijn ‘Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie arteriële trombose’.2

Diepe veneuze trombose

Contrastvenografie

Bij contrastvenografie wordt de diagnose ‘DVT’ gesteld als er in 2 richtingen een intraluminaal vullingsdefect zichtbaar is. Vanwege de invasieve aard van het onderzoek, de stralenbelasting en het risico op vaatbeschadiging wordt dit onderzoek nog maar zelden uitgevoerd.1

Echografie

2-puntscompressie-echografie is tegenwoordig de eerste keus voor beeldvormend onderzoek bij een verdenking op DVT.1 Als de V. femoralis en/of de V. poplitea op 1 van de 2 punten niet comprimeerbaar is, toont dat een DVT aan. De sensitiviteit van deze methode voor DVT is 94%, met een specificiteit van 98%.1 Als 2-puntscompressie-echografie geen trombose laat zien bij een patiënt met een hoge klinische voorafkans op DVT, moet alsnog een D-dimeertest uitgevoerd worden.

Als de uitslag van deze test verhoogd is, wordt geadviseerd de echografie na een week te herhalen om een eventuele uitgroei van een kuitvenetrombose naar het proximale veneuze systeem aan te tonen. Bij een niet-afwijkende uitslag van de D-dimeertest is een herhaling van de echografie niet nodig.1

Complete compressie-echografie is een compressie-onderzoek in het traject van de V. femoralis communis tot en met de kuitvenen. Als de bevindingen hiervan niet afwijkend zijn, is herhaling van de echografie na een week overbodig. Deze laatste techniek kost echter tot 30 minuten meer tijd dan 2-puntscompressie-echografie en de kwaliteit is sterk afhankelijk van de ervaring van de uitvoerder.1 Bij ongeveer de helft van de patiënten bij wie met complete echografie DVT wordt vastgesteld, gaat het om een geïsoleerde kuitvenetrombose. De behandeling hiervan staat ter discussie, net als de behandeling van geïsoleerde subsegmentele longembolie. Herhaalde 2-punts- en eenmalige complete compressie-echografie sluiten DVT uit met dezelfde zekerheid, maar met complete compressie-echografie wordt in eenzelfde populatie bij meer patiënten de diagnose ‘DVT’ gesteld.1 Om deze redenen wordt complete compressie-echografie niet als onderzoek van eerste keuze aangeraden.

CT- en MR-venografie

Het verrichten van CT- en MR-venografie is geïndiceerd bij patiënten bij wie DVT vermoed wordt, maar bij wie het onmogelijk is om een echografie te verrichten. De gerapporteerde nauwkeurigheid van CT-venografie vergeleken met contrastvenografie is hoog, met een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 96%.4 MR-venografie is iets minder nauwkeurig (sensitiviteit: 92%; specificiteit: 95%).5

Longembolie

Pulmonalisangiografie

Lange tijd was invasief röntgenonderzoek met pulmonalisangiografie de referentietest voor de diagnose ‘longembolie’. Wegens het invasieve karakter en het in gebruik raken van ventilatie-perfusiescintigrafie (V/P-scintigrafie) en CT-angiografie wordt pulmonalisangiografie tegenwoordig nog weinig uitgevoerd.1 Daarom wordt pulmonalisangiografie al enkele jaren niet meer als gouden standaard voor de diagnostiek van longembolie gezien.

Ventilatie-perfusiescintigrafie

De V/P-scintigrafie heeft de pulmonalisangiografie lange tijd vervangen als eerste keus van onderzoek totdat de CT-angiografie deze plek overnam.1 Bij V/P-scintigrafie worden na toediening van radioactieve isotopen afbeeldingen gemaakt van de longperfusie en -ventilatie. De stralenbelasting voor de patiënt bedraagt ongeveer 1-2 mSv. Een perfusiescan zonder afwijkingen sluit een longembolie uit. Een ‘high probability’-uitslag, gedefinieerd als ten minste 1 segmentaal defect op de perfusiescan gecombineerd met een niet-afwijkende ventilatiescan, is bewijzend voor een longembolie (figuur 1).

Alle overige resultaten van V/P-scintigrafie geven geen uitsluitsel over de diagnose (‘niet-conclusieve uitslag’). In dat geval is verder beeldvormend onderzoek als CT-angiografie of pulmonalisangiografie geïndiceerd. Een belangrijk nadeel van V/P-scintigrafie is dat dit onderzoek bij 28-46% van de patiënten geen uitsluitsel geeft; bovendien is de beschikbaarheid van de isotopen beperkt.6 Mogelijk neemt het aantal niet-conclusieve resultaten af als een V/P-scintigrafie alleen wordt verricht bij patiënten van wie de röntgenfoto van de thorax geen afwijkingen vertoonde.7 Dit geldt met name wanneer de patiënt geen cardiopulmonale aandoeningen in de voorgeschiedenis heeft.

Computertomografie

Tegenwoordig is de ‘multislice’-CT-angiografie het beeldvormend onderzoek van eerste keus bij een verdenking op longembolie, vanwege de zeer hoge sensitiviteit (96-100%) en specificiteit (97-98%) (figuur 2).1

Volgens een recente meta-analyse van ruim 3000 patiënten kon bij slechts 1,2% van de patiënten met een hoge voorafkans op longembolie – op grond van de klinische beslisregel of een hoge D-dimeerwaarde – en een negatieve CT-angiografie een symptomatische veneuze trombo-embolie worden vastgesteld gedurende 3 maanden follow-up.8 Het voordeel van CT-angiografie boven een V/P-scintigrafie is het lagere aantal inconclusieve uitslagen (0,9-3,0%) en de mogelijkheid een alternatieve verklaring voor de klachten van de patiënt te vinden, al gebeurt dat in de praktijk niet vaak.9

Aan de andere kant is een CT-angiografie relatief gecontraïndiceerd bij patiënten met een allergie voor jodiumhoudend contrast of een nierinsufficiëntie.1 Verder is de stralenbelasting voor de patiënt gemiddeld 4 mSv. Er wordt geschat dat dit resulteert in 150 extra doden per 1.000.000 CT-longembolie-scans als gevolg van maligniteiten die door straling geïnduceerd zijn.10 Ten slotte worden bij toepassing van multislice-CT-angiografie meer subsegmentele longembolieën in beeld gebracht dan bij ‘single slice’-spiraal-CT. De klinische relevantie hiervan is nog onduidelijk, maar vooralsnog wordt wel geadviseerd deze te behandelen.11,12

In geval van een technisch inadequate CT-angiografie kan de scan na een periode van 24 uur herhaald worden, waarbij de patiënt in de tussentijd wel behandeld dient te worden. Als een technische adequate CT-angiografie geen uitsluitsel geeft, rest er slechts de pulmonalisangiografie om de diagnose met zekerheid te stellen, met de eerder besproken beperkingen.

‘Magnetic resonance’-angiografie

MR-angiografie heeft een aantal voordelen boven de CT: er komen geen ioniserende stralen vrij en het gadolinium-houdende contrastmiddel geeft zelden allergische reacties of nefrotoxische effecten. Daarom zijn er in de laatste jaren 2 grote studies uitgevoerd naar de nauwkeurigheid van MR-angiografie voor de diagnostiek van acute longembolieën.13,14

Met de huidige techniek echter blijkt de sensitiviteit van MR-angiografie – die 78-82% bedraagt –een stuk lager dan die van CT-angiografie; daarnaast is ongeveer een derde van de MR-scans technisch niet adequaat.13,14 Dat laatste heeft te maken met de langere scanduur bij MR-angiografie, waardoor het optimale contrastaanbod lastiger te timen is en er een hoger risico bestaat op ademhalings- en andere artefacten. Toch zijn er ook kleine cohortstudies van matige kwaliteit die een redelijke diagnostische nauwkeurigheid en reproduceerbaarheid meldden. Momenteel is er dus geen vaste plaats voor MR-angiografie bij de diagnostiek van longembolie, iets wat in de toekomst na verdere technische ontwikkeling waarschijnlijk zal veranderen.

Compressie-echografie van de beenvaten

Hoewel 13-15% van de patiënten met longembolie ook een asymptomatische DVT heeft, is het niet kosteneffectief om echografie als eerste beeldvormende onderzoek toe te passen bij alle patiënten met een verdenking op longembolie.15 Ook na een negatieve uitslag van CT-angiografie levert echografie geen additionele relevante informatie op.16 Het verrichten van echografie bij een verdenking op longembolie heeft alleen zin wanneer de patiënt klinische symptomen van een DVT heeft, omdat een symptomatische bewezen DVT een indicatie voor behandeling is.

Recidief veneuze trombo-embolie

Bij patiënten met een verdenking op een recidief van veneuze trombo-embolie heeft het vaststellen van trombose grote consequenties, omdat er dan een indicatie bestaat voor langdurige, vaak levenslange antistollingsbehandeling; bij deze behandeling is het risico op bloedingen jaarlijks 7% en 13% van die bloedingen heeft een dodelijke afloop.17

Als bij een patiënt een recidief van DVT vermoedt wordt, kan opnieuw een compressie-echografie worden verricht. Een recidief wordt vastgesteld als een nieuw veneus segment niet comprimeerbaar blijkt, een genormaliseerd segment niet langer comprimeerbaar is of als de diameter van de trombus met meer dan 4 mm is toegenomen.1 Een vergelijking met eerder onderzoek is daarvoor essentieel. Daarom wordt aangeraden om een uitgangsechografie te verrichten bij alle patiënten die stoppen met antistollingstherapie.

In de dagelijkse praktijk leidt 32% van de echo’s bij patiënten met een verdenking op een ipsilateraal recidief-DVT niet tot een diagnose, wat wil zeggen dat het onderscheid tussen een resttrombose en een nieuwe acute trombose niet kan worden gemaakt.18 Uit onderzoek is verder gebleken dat bij alle patiënten van wie de echo geen uitsluitsel gaf, toch de diagnose ‘recidief-DVT’ werd gesteld, waardoor er in de praktijk sprake lijkt van een overbehandeling.18

Een oplossing voor dit probleem ligt mogelijk bij ‘magnetic resonance direct thrombus imaging’ (MRDTI). Deze non-invasieve techniek is gebaseerd op de snelle oxidatie van hemoglobine in methemoglobine zodra een stolsel gevormd is; methemoglobine heeft namelijk andere magnetische eigenschappen dan hemoglobine. MRDTI heeft een hoge betrouwbaarheid voor het diagnosticeren van een eerste DVT, met een sensitiviteit van 95% en specificiteit van 91%.19

In een recente studie normaliseerden de afwijkingen op MRDTI-beelden na 6 maanden, terwijl bij 31% van de onderzochte patiënten nog sprake was van afwijkingen bij compressie-echografie.20 De bruikbaarheid van MRDTI bij patiënten met een verdenking op een ipsilaterale recidief-DVT werd bevestigd door een nog ongepubliceerde Nederlandse studie, waarin wordt aangetoond dat MRDTI een hoge sensitiviteit (93%) en specificiteit (100%) heeft voor het onderscheid tussen een vers acuut stolsel en een chronisch reststolsel (figuur 3). Een prospectieve studie met harde uitkomstmaten moet de waarde van MRDTI echter nog definitief bevestigen.

Bij patiënten met een recidief van longembolie lijkt het probleem van oude stolsels minder relevant dan bij een recidief-DVT, omdat na behandeling van de eerste longembolie weinig reststolsels in de longvaten achterblijven. Bovendien ligt het aantal niet-conclusieve uitslagen bij een recidieflongembolie volgens een aantal landmarkstudies onder de 2%.1,21 Omdat een extra CT-angiografie gepaard gaat met opnieuw blootstelling aan contrastvloeistof en ioniserende straling, is er geen indicatie om beeldvormend onderzoek te verrichten na het beëindigen van de antistollingsbehandeling.

Diagnostiek tijdens en na de zwangerschap

Als bij zwangere patiënten een verdenking op een acute veneuze trombo-embolie bestaat, dient altijd beeldvormend onderzoek plaats te vinden, omdat er geen klinische beslisregel voor deze groep bestaat.22

Bij zwangeren met een verdenking op DVT is de 2-puntscompressie-echografie het onderzoek van eerste keus. Bij een niet-afwijkende uitslag dient de echo na 1 week te worden herhaald, net als bij de niet-zwangere patiënt met een hoge D-dimeerwaarde.

Een niet-afwijkende uitslag van de 2-puntscompressie-echografie is niet betrouwbaar genoeg om een zich ontwikkelende kuitvenetrombose uit te sluiten; evenmin kan dit onderzoek een geïsoleerde trombose in de V. iliaca betrouwbaar uitsluiten. Omdat een trombose op deze locatie bij zwangeren vaker voorkomt is duplex-dopplerechografie geïndiceerd bij zwangere patiënten met pijn ter hoogte van de lage rug of de billen en met zwelling van het bovenbeen.23 Als de klachten aanhouden en de uitslag van de duplex-dopplerechografie bij herhaling niet-afwijkend is, kan alsnog een CT- of MRI-onderzoek worden overwogen (figuur 4).

Bij een verdenking op longembolie tijdens de zwangerschap is het belangrijk de diagnostiek altijd volledig af te ronden; het risico van inadequate diagnostiek en het onthouden van een behandeling bij longembolie is groter dan de risico’s van blootstelling van de foetus aan straling. Bij zwangere patiënten bestaat de meeste ervaring met V/P-scintigrafie. Bij zwangeren toont deze methode echter in een laag percentage longembolieën aan (1,8% vs. 10% buiten de zwangerschap). Bovendien geeft V/P-scintigrafie bij 25% van de patiënten een inconclusieve uitslag, waarna vervolgonderzoek noodzakelijk is.22

De berekende stralingsdosis van een CT-angiografie voor de foetus is ongeveer 15 maal lager bij een CT-angiografie dan bij een V/P-scintigrafie (0.013 mSv vs. 0,2 mSv).22 Daarnaast rapporteren de meeste studies een lager aantal niet-conclusieve CT-angiografieën, mits een aangepast scanprotocol wordt gebruikt dat rekening houdt met de hyperdynamische circulatie bij zwangere vrouwen; de literatuur is op dit punt overigens niet eenduidig.24 Bij een CT-angiografie is de stralingsbelasting voor de mammae wel hoger dan bij V/P-scintigrafie.

Wij adviseren eerst een echografie van de benen te maken als een zwangere patiënte klachten heeft die passen bij een DVT. Als zij geen klinische symptomen van een DVT heeft, levert een echografie van de benen in minder dan 10% van de gevallen een bruikbare diagnose op. Daarom is CT-angiografie een veilig en goed te verdedigen onderzoek van eerste keuze bij zwangere patiënten met verdenking op een longembolie die geen klinische symptomen van een DVT vertonen (figuur 5). In de meest recente richtlijnen van het American College of Chest Physicians (ACCP) is de stralingsbelasting van de mammae het belangrijkste argument om V/P-scintigrafie als eerste keus aan te dragen.25

Conclusie

Beeldvormende technieken spelen een belangrijke rol bij het definitief aantonen of uitsluiten van diepe veneuze trombose of longembolie. Bij een verdenking op DVT is compressie-echografie het beeldvormend onderzoek van eerste keus, ook bij zwangere patiënten en patiënten met een verdenking op een recidief-DVT. In de nabije toekomst vervangt ‘magnetic resonance direct thrombus imaging’ mogelijk de echografie bij patiënten met een verdenking op een ipsilateraal recidief-DVT.

Bij een verdenking op longembolie is multislice-CT-angiografie het beeldvormende onderzoek van eerste keus. Een alternatief voor de CT-angiografie is een ventilatie-perfusiescintigrafie, bijvoorbeeld bij patiënten met contrastallergie of nierinsufficiëntie, maar V/P-scintigrafie geeft in een aanzienlijk aantal gevallen geen uitsluitsel over de diagnose. Bij patiënten met een verdenking op een recidieflongembolie is CT-angiografie eveneens het onderzoek van eerste keus. Bij zwangere vrouwen met een verdenking op longembolie maar zonder symptomen van DVT kan zowel voor CT-angiografie als voor V/P-scintigrafie worden gekozen, waarbij CT-angiografie de minste stralenbelasting voor de foetus geeft.

Leerpunten

• Bij een verdenking op diepe veneuze trombose (DVT) is compressie-echografie het beeldvormend onderzoek van eerste keus.

• Bij de verdenking op longembolie is CT-angiografie het beeldvormend onderzoek van eerste keus.

• Als met compressie-echografie geen DVT wordt vastgesteld, kan behandeling met anticoagulantia veilig achterwege blijven.

• Behandeling met anticoagulantia kan eveneens veilig achterwege blijven als CT-angiografie geen longembolie laat zien.

• Tijdens een zwangerschap kan een echo gemaakt worden bij verdenking op DVT; bij verdenking op longembolie kan zowel voor een CT-angiografie als V/P-scintigrafie worden gekozen; CT-angiografie heeft de voorkeur vanwege de lagere stralenbelasting voor de foetus.

• Na de behandeling van een patiënt met DVT is het belangrijk de situatie echografisch vast te leggen, om de diagnostiek bij een eventueel recidief nauwkeuriger te kunnen uitvoeren.