Toets voor nascholing (verlopen)
Aan dit leerartikel was een toets gekoppeld waarmee je nascholingspunten kon verdienen.
Samenvatting
Doel
Analyse van de nadelige psychosociale gevolgen van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker, met name de effecten van een fout-positief screeningsmammogram op angstbeleving en kwaliteit van leven.
Opzet
Prospectieve, longitudinale cohortstudie.
Methoden
In september 2002-december 2006 werden 385 vrouwen met een afwijkend screeningsmammogram geïncludeerd. Van hen hadden 152 borstkanker (BK) en 233 een fout-positief screeningsmammogram (FP). Vragenlijsten betreffende angst (‘State and trait anxiety inventory’) en kwaliteit van leven (‘World Health Organization quality of life assessment instrument 100’) werden ingevuld voordat de diagnose bekend was en gedurende de follow-up na 1, 3, 6 en 12 maanden.
Resultaten
In de FP-groep waren de vrouwen jonger (57 versus 60 jaar; p < 0,001) en bij hen werd vaker een biopsie voor histologisch onderzoek verricht (p < 0,001). De karaktertrek ‘angst’ was sterk geassocieerd met de kwaliteit van leven (KvL). Vrouwen in de FP-groep met de karaktertrek ‘angst’ hadden de laagste score voor KvL op alle meetmomenten (p < 0,001). Deze groep vrouwen scoorden ook meer angstbeleving dan vrouwen in de FP-groep zonder de karaktertrek ‘angst’ en dan de vrouwen in de BK-groep (p < 0,001) met een lage score op de karaktertrek ‘angst’.
Conclusie
Vrouwen hadden na een fout-positief screeningsmammogram een slechtere KvL en meer angst, met name vrouwen met de karaktertrek ‘angst’. Het is daarom belangrijk vrouwen beter voor te lichten over de mogelijke nadelige psychologische effecten van het bevolkingsonderzoek, zodat zij beter geïnformeerd kunnen beslissen om er al dan niet aan deel te nemen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Psychologische effecten vals-positief screeningsmammogram
Dit belangwekkende en door langdurige observatie[1 jr] van groot aantal psychologische parameters waardevolle onderzoek over mogelijk te voorkomen nadelige effecten van mammografie screening in Nederland geeft verontrustende getallen over statistische belevingsverschillen bij vrouwen met "vals-positieve " bevindingen.
De gebruikte parameters zoals kwaliteit van leven, angst en angstbeleving geven echter geen aanduiding van de grens tussen een "normaal"en een "klinisch relevant afwijkend" niveau, waardoor de alarmerende tekst over de noodzaak voor "aanpassing van de voorlichting" wel begrijpelijk, maar niet echt ondersteund wordt.
In eerder Nederlands onderzoek over de aanvaarding en perceptie van vrouwen van risico-situaties rond erfelijk borstkanker [ bijv:Bressr PCJ et al. Eur J Cancer 43:95-103;2007] bleek dat een groot deel van de psychologische reacties van angst/depressie/impact of event/enz, ligt binnen het gebied van de normale aanpassingsreacties. Er was dus wel een duidelijke impact, maar geen grote frequentie van klinisch noodzakelijke psychologische interventie . Het aanpassingsvermogen van veel mensen is dus groter dan door "statistisch significante veranderingen"op niet genormeerde psychologische schalen wordt gesuggereerd.
De studie geeft bovendien een onverklaarde, maar allerminst onbegrijpelijke hogere frequentie van "angst"aan bij begin van het onderzoek bij vrouwen die borstkanker bleken te hebben. Voor de betrokken leeftijdsgroep met de leeftijdsafhankelijke onregelmatigheid van borstweefsel is dat echter geen onbegrijpelijke bevinding.Het toont, waarom een screeningsaanbod relevant is.
Overmatige verwachtingen van borstkankerscreening ivm leeftijd zijn ongezond, maar iets beters dan de huidig gekozen screening is er redelijkerwijs [nog] niet. Verbetering van de huidige voorlichting is eerst zinvol, als duidelijk wordt, hoeveel vrouwen door overmatige angst in problemen komen, waarvoor extra zorg nodig is. Angst is een probleem dat van de mensen is, en en angst veroorzakende medische screenings- en andere interventies zullen er altijd zijn.
M.F.Niermeijer, emeritus hoogleraar klinische genetica
Angst bij borstkankerscreening (antwoord auteurs)
Uiteraard zijn we het eens met uw kritische opmerkingen.
Echter de door ons gebruikte vragenlijsten hebben gevalideerde afkappunten wat betreft de normaal waarden (normaal onder de 38).
In ons onderzoek vertonen alle vrouwen bij de nulmeting een hoge angstscore boven de normaal waarde. Waardoor deze overmatige angst niet meer als een normale aanpassingsreactie beschouwd kan worden, mede omdat we bij deze overmatige angst een slechtere kwaliteit van leven en ook meer polikliniek bezoeken zien.
Dit betekent dus dat er wel extra zorg nodig is!
CMG Keyzer-Dekker namens alle auteurs
Angst door vals-positief screeningsmammogram (3)
Geachte Collega Keyzer,
Uw antwoord maakt in elk geval duidelijk, dat de verwarrende figuur 2 in Uw artikel aangeeft, dat bij niet overmatig angstige vrouwen het angstniveau ook na een "vals positieve test" tot normale waarden daalt tijdens de follow-up periode.
De belangrijkste boodschap is dus wellicht, dat bij overmatige angst zowel behandelings- als diagnostosche interventies mogelijk langdurige na-effecten geven.
Dat "alle vrouwen"in Uw onderzoek zoals U stelt ""op/boven de nomale angstgrens" waren, is wellicht begrijpelijk gezien de situatie van de "nulmeting": een combinatie van komen voor de leeftijdsafhankelijk mammascreening en de vraag aan een onderzoek deel te nemen, met direct het aansluitende eerste interview/vragenlijsten, etc?
Het belang van uw onderzoek lijkt vooral, om in proportionaliteit aan te geven wie er extra problemen van een [medisch onvermijdelijke] gevaarsuitslag krijgen, die bij vervolgonderzoek niet bevestigd wordt.
M.F.Niermeijer.
Angst screeningsmammogram (3), antwoord auteurs
De belangrijkste boodschap van ons artikel is dat vrouwen het recht hebben om te weten dat ze risico lopen op psychologische nadelige effecten na een vals-positief screenings mammogram.
Dit betreft met name overmatig angstige vrouwen, echter deze nadelige effecten kunnen zelfs nog een jaar na het mammogram bestaan.
Wij maken ons ernstige zorgen omtrent deze langdurige effecten, met name omdat zeer recent is aangetoond dat de screening geen aantoonbaar effect lijkt te hebben op de reductie in mortaliteit bij borstkanker. (BMJ 2011; 343:d4411)
Kortom wegen de voordelen nog wel op tegen de nadelen??
Namens alle auteurs,C.M.G.Keyzer-Dekker
Voorlichting Borstkankerscreening
Met uw onderzoek toont u aan dat een fout positieve uitslag bij de borstkanker screening voor de desbetreffende vrouwen niet zonder nadelige gevolgen is. In uw beschouwing wijst u er terecht op dat de uitgereikte folder ook in dit opzicht geen volledige informatie biedt. De informatie die wel gegeven wordt betreft bovendien de meest gunstige cijfers, die in de literatuur te vinden zijn. Ook is wijze van presenteren zodanig dat vooral de voordelen van de screening naar voren komen. Het is overigens mijn ervaring dat zelfs academisch geschoolde vrouwen niet altijd goed begrijpen wat er precies in de folder staat. Ook in dit verband laat het RIVM blijken niet goed te kunnen communiceren met de bevolking.
Patiënten vragen mij regelmatig naar mijn mening over de borstkanker screening. In plaats van deze te geven houd ik hun dan bij gebrek aan beter de volgende feiten voor:
Als 10.000 vrouwen zich laten screenen zullen per screeningsronde 150 vrouwen te horen krijgen dat ze mogelijk borstkanker hebben. Bij 100 vrouwen zal bij nader onderzoek blijken dat dit toch niet het geval is. Voor veel van deze vrouwen betekent dit een moeilijke periode van angst en spanning. Dit kan ook in de periode daarop volgend nog een tijd zijn doorwerking hebben. De onderzoeken zelf kunnen veel stress opleveren en er is een kans op complicaties. Bij 1 vrouw zal ten gevolge van de screening het leven gespaard worden. Dit is als het ware de hoofdprijs van de screening. Daar staat echter tegenover dat bij ongeveer 10 vrouwen de gevonden kanker onnodig behandeld zal worden. Dit komt omdat er vormen van kanker zijn die zo langzaam groeien dat ze tijdens het verdere leven geen last zouden geven. Het is helaas niet mogelijk om via onderzoek vooraf vast te stellen of het een dergelijk soort kanker betreft. Vandaar dat alle gevonden kankers altijd behandeld moeten worden. Enerzijds is er dus een kans van 1 op 10.000 dat uw leven wordt gespaard dankzij de screening. Anderzijds is er een ongeveer 10x grotere kans dat u onnodig een behandeling zal moeten ondergaan. De toegenomen levensverwachting uitgesmeerd over alle deelnemers aan de screening bedraagt ongeveer 2 weken.
Willem van der Krol Leeuwarden