Casus
Een 32-jarige, gezonde vrouw werd door de chirurg gezien vanwege diffuse buikpijn en braken. 2 dagen daarvoor had zij een sectio caesarea ondergaan die was gecompliceerd door ruim 2 liter bloedverlies als gevolg van verminderde contractiliteit van de uterus.
Bij lichamelijk onderzoek was de peristaltiek verminderd en het abdomen opgezet. Een CT-scan van het abdomen liet behoudens een verwijd colon geen afwijkingen zien (supplement). Hierop behandelden wij patiënte volgens het ileusprotocol met een maaghevel, een totaal nuchter beleid, intraveneuze vochtsuppletie en klysma’s.
De volgende dag was patiënte zieker; de controles waren echter niet afwijkend. Bij lichamelijk onderzoek…
Artikelinformatie
Aanvaard op
In print verschenen in
week 9 2022
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2022;166:D6477
Vakgebied
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG
Een ander gezichtspunt op grond van de pathofysiologie
De casus beschreven door collega Schweitzer is interessant en roept enkele vragen op.
1) Waar verbleef patiënte na de sectio tot het moment van de chirurgische beoordeling?
2) Waarom beoordelen zij de transversale (eerste) CT-abdomen (supplement op ntvg.nl/D6477) met ‘liet behoudens een verwijd colon geen afwijkingen zien’ terwijl deze CT ook al uitgebreide intestinale intramurale gasvorming toont?
3) Werd bij deze permeabele darmwand overwogen om eerder te behandelen met antibiotica ter preventie van een peritonitis, die haar zieker zou maken?
4) Waarom luidt de diagnose: iatrogene coecumperforatie?
Kunnen zij deze beantwoorden c.q. er op reageren?
Bij iatrogenese had ik verwacht dat samen met de aios gynaecologie ook de superviserend en eindverantwoordelijk gynaecoloog als mede-auteur zou worden vermeld.
Bij twijfel aan veronderstelde iatrogenese is er m.i. een andere pathofysiologisch plausibele verklaring voor het beschreven beloop en (peroperatieve) bevindingen.
Om te beginnen zijn de weefsels van een zwangere c.q. kraamvrouw ‘succulenter’ en daardoor meer vulnerabel dan buiten een zwangerschap.
De ruim twee liter bloedverlies tijdens de sectio kan hebben bijgedragen aan een in elk geval tijdelijke splanchnicus-hypoperfusie1; zulks afhankelijk van de snelheid en mate van correctie door de anesthesioloog. Wellicht werd een uterotonicum of een sympathicomimeticum toegediend met additioneel vasoconstrictief effect op de splanchnicus-circulatie. Maar een volumeresuscitatie tot ‘stabiele’ hemodynamiek betekent niet dat ischaemische darmen ook al gereperfundeerd zijn1. M.a.w. de afwezigheid van klinisch waarneembare shock vormt geen garantie voor een gelijktijdig normale splanchnicus-perfusie: de darmwand kan langdurig in shock zijn. In deze fase is de darmmucosa zeer gevoelig voor microbiële translocatie. Tijdens volumeresuscitatie ontstaat tevens een intestinaal post-ischaemisch reperfusiesyndroom met transmuraal oedeem, motiliteitsstoornissen met klinisch een dynamische ileus en een ernstige coecumdilatatie waarvan alleen de omvang al genoeg is voor een spontane perforatie. De perfusie van de coecumwand raakte door de dilatatie, de intestinale vochtsequestratie, de hoge intraluminale druk en het braken opnieuw gecompromitteerd. Al deze factoren predisponeren voor microbiële gasvorming in de darmwand, geduid als pneumatosis intestinalis. De noodzakelijke behandeling van de ileus (de klysma’s uitgezonderd; deze leiden waarschijnlijk wèl tot verhoging van de intraluminale druk en dienen derhalve onder deze omstandigheden vermeden te worden) zorgt voor een recidief intestinaal reperfusiesyndroom; een z.g. ‘second hit’.
Het coecum is dan de predilectieplaats voor een spontane perforatie (Laplace). Maar ook zonder perforatie is het mogelijk om faecale flora uit vier kwadranten te isoleren.
Samengevat geven de auteurs geen bewijs voor de iatrogenese.
Het bescheven klinische beloop maakt aannemelijker dat hier sprake kan zijn geweest van een spontane perforatie van het coecum door primair vulnerabel weefsel, verlies van integriteit van de darmwand door recidiverende post-ischaemische reperfusie, microbiële translocatie met locale ontsteking, intramurale microbiële gasvorming en verhoogde intraluminale druk. Aan dit laatste aspect kunnen klysma’s hebben bijgedragen
1) Edouard AR, Degrémont A-C, Duranteau J, Pussard E, Berdeaux A, Samii K. Heterogeneous regional vascular responses to simulated transient hypovolemia in man. Intensive Care Med 1994;20;414-420.
Reactie auteurs
Geachte collega Westermann, dank voor uw uitgebreide commentaar op ons artikel. Wij hebben uw suggesties aandachtig gelezen. Bij deze proberen wij uw opmerkingen zo goed als mogelijk te beantwoorden.
1. Op de kraamafdeling
2. De eerste CT toonde geen evidente afwijkingen behoudens een verwijd colon, dit is ook zo door de abdomen radioloog als zodanig beoordeeld.
3. De collega’s van de gynaecologie hadden initieel al antibiotische behandeling gestart.
4. Dit past het meest bij het beeld gecombineerd met de kliniek en peroparatieve bevindingen waarbij wij niet het beeld van een spontane scheur / blow-out meenden te zien, maar een iatrogeen letsel bij een verder vitale coecumwand. Dit zal echter altijd een benadering blijven waarbij uw theorie mogelijk ook de oorzaak zou kunnen zijn. Dit achten wij achter minder waarschijnlijk, waarmee wij voor deze titel hebben gekozen.
De reden dat de eindverantwoordelijk gynaecoloog geen auteur is, is wegens het beperkt aantal plekken en de inspanningen van de Aios.
Hopelijk heb ik u hiermee een duidelijk antwoord kunnen geven op uw vragen, mede namens de co-auteurs hartelijke groet