Preventie van psychiatrische stoornissen

Net als in de rest van de geneeskunde geldt in de psychiatrie dat voorkómen beter is dan genezen. Deze gedachte is zeker niet nieuw.1 Tot kort na de Tweede Wereldoorlog waren er vrijwel geen effectieve behandelingen voor patiënten met psychiatrische stoornissen. Men was zich er pijnlijk van bewust dat preventie de enige mogelijkheid was om de gevolgen van psychiatrische stoornissen af te wenden. Geestelijke hygiëne en jeugdbescherming waren twee logische pijlers van het beleid om psychiatrische stoornissen te voorkomen. In 1935 beschrijft Querido hoe men op het landelijk congres van de Nederlandsche Vereeniging voor Geestelijke Volksgezondheid debatteert over oorzaken van psychiatrisch en maatschappelijk derailleren.2 Men memoreert dat het aantal echtscheidingen tussen 1879 en 1935 met meer dan 2000 is toegenomen, terwijl de werkloosheid tussen 1928 en 1933 met 400 steeg. Bouman waarschuwt de regering, die zojuist grote bezuinigingen op sociale voorzieningen en maatschappelijk werk heeft aangekondigd: ‘Breek niet af, wat hier aan praeventief werk wordt gedaan. Voorkomen is niet alleen beter dan genezen, doch ook goedkoper’.2 Economische en ethische overwegingen spelen ook bij preventiebeleid een essentiële rol.3

De gedachte dat psychiatrische stoornissen voornamelijk worden veroorzaakt door maatschappelijke factoren, is inmiddels achterhaald. Dit zou kunnen betekenen dat preventie van psychiatrische stoornissen misschien wenselijk is, maar vooral een utopisch ideaal. Bovendien zijn er voor de meeste psychiatrische stoornissen effectieve behandelmethoden ontwikkeld.

In dit artikel beantwoorden wij de vragen in hoeverre er behoefte is aan geestelijke hygiëne en preventie, wat er bekend is over de effectiviteit van preventie in de psychiatrie, en, tenslotte, of er voldoende gegevens zijn voor een evidence-based preventiebeleid voor psychiatrische stoornissen. Wij zullen de term ‘preventie’ gebruiken voor universele preventie (bij gezonde personen), selectieve preventie (bij personen met risicofactoren) en geïndiceerde preventie (bij personen met vroege verschijnselen van een ziekte).

te voorkomen transities

De traditionele indeling van preventie in primaire preventie (voorkómen van ontstaan van ziekte), secundaire preventie (behandeling van bestaande ziekte) en tertiaire preventie (voorkómen van gevolgen van ziekte) is recent verfijnd (figuur).4 Preventie gaat over het voorkómen van transitie naar een ongunstiger gezondheidstoestand, of het stimuleren van transitie naar een gunstiger toestand (zie de figuur). Vanaf de groep gezonden, via de risicogroep en groep met prodromen naar de groep zieken neemt het aantal betrokkenen aanzienlijk af, terwijl de kans op ziekte sterk toeneemt. Het aantal mensen dat is betrokken bij een preventieve interventie en de kans dat men ziek wordt, bepalen in hoge mate de economische en ethische uitkomsten van een preventieprogramma. Daarnaast bepaalt het natuurlijke beloop van de stoornis in hoge mate welke preventiestrategie opportuun is. Bij een stoornis met een lage incidentie en een chronisch beloop, zoals schizofrenie, ziet een doelmatige preventiestrategie er anders uit dan bij een stoornis met een hoge incidentie en een variabel beloop, zoals depressie.

belang van preventie

Wereldwijd leden in 2000 ongeveer 450 miljoen mensen aan psychiatrische stoornissen. In de top tien van ziekten die beperkingen en handicaps veroorzaken, stonden vier psychiatrische stoornissen, namelijk unipolaire depressie, overmatig alcoholgebruik, schizofrenie en bipolaire stoornis.5 De verwachting is dat het belang van psychiatrische stoornissen voor de volksgezondheid de komende decennia toeneemt.6 7 Psychiatrische stoornissen veroorzaken veel sterfte, verwoesten de levens van zowel patiënten als hun naasten, hebben vérstrekkende economische gevolgen en zijn vaak nauw verweven met lichamelijke ziekte.7 8

De vorderingen op het gebied van behandeling zijn indrukwekkend, maar kunnen maar een beperkt effect hebben op de volksgezondheidsgevolgen van psychiatrische stoornissen. Een groep onderzoekers uit Australië gebruikte alle beschikbare gegevens over de vier belangrijkste groepen psychiatrische stoornissen om te schatten wat de effecten zijn van behandeling.9 In tabel 1 wordt de bestaande situatie in Australië beschreven. Van alle mensen met een affectieve stoornis wordt ongeveer 60 behandeld. Echter, gemeten met richtlijnen en standaarden, wordt maar 34 effectief behandeld. Daarmee slaagt men erin om 15 van de jaren te voorkomen waarin patiënten met beperkingen door de ziekte leven. Deze cijfers komen overeen met wat bekend is voor de Nederlandse situatie.10 Het voorkómen van 1 ziektejaarequivalent (‘years lived with disability’; YLD) met behandeling kost ongeveer 12.000 euro; dit is geaccepteerd als ‘kosteneffectief’.11

Men rekende vervolgens verschillende scenario’s door. Wat er gebeurt als alle mensen met stoornissen volgens de geldende richtlijnen behandeld zouden kunnen worden, is samengevat in tabel 2. Met inachtneming van de onzekerheden die inherent zijn aan dit soort scenariostudies, zijn er drie duidelijke conclusies: (a) als de beschikbare kennis en kunde, zoals samengevat in professionele richtlijnen, daadwerkelijk wordt toegepast, kunnen veel meer patiënten tegen lagere kosten worden behandeld; (b) echter, zelfs als iedereen volgens de geldende richtlijnen behandeld zou worden, kan maar 40 van de volksgezondheidsgevolgen van een psychiatrische ziekte vermeden worden; en (c) de kosteneffectiviteit van behandeling varieert met een factor 10, ten nadele van de groep met de ernstigste aandoeningen. Vooral de tweede conclusie impliceert een pleidooi voor preventie. Behandeling is effectief en blijft de core-business van de psychiatrie. Echter, het effect van behandeling op de volksgezondheid is beperkt en zou aangevuld moeten worden met effectieve vormen van preventie.

effectiviteit van preventie

Er zijn inmiddels honderden studies gedaan naar de effecten van preventieprogramma’s op het gebied van de geestelijke gezondheid.7 12 Wij beperken ons hier tot gerandomiseerde preventietrials uitgevoerd bij volwassenen, waarbij men het doel had om de incidentie van psychiatrische stoornissen te verlagen. Uit een recente meta-analyse en 2 studies die sindsdien zijn gepubliceerd blijkt dat er maar 15 gerandomiseerde trials zijn die de toets van een strenge methodologische selectie kunnen doorstaan.12-14 Daarvan waren 7 studies gericht op voorkómen van depressie, 1 op angst, 1 op angst en depressie, 3 op posttraumatische stressstoornis, 2 op psychotische stoornissen en 1 op alle psychiatrische stoornissen. In geen enkele studie was universele preventie onderzocht, terwijl 8 studies selectieve preventie betroffen en 7 geïndiceerde preventie. De interventie bestond in de meeste studies die waren gericht op depressie en/of angst uit een vorm van cognitieve therapie, bij de posttraumatische stressstoornis uit debriefing en bij de psychotische stoornissen uit cognitieve therapie met of zonder antipsychotica. In totaal participeerden in deze studies 1846 mensen, van wie 1004 met de experimentele en 842 met de controlecondities. In de controlegroepen vond geen preventie-interventie plaats.

De conclusie was dat preventie van het ontstaan van psychiatrische stoornissen bij volwassenen mogelijk is. Het gepoolde relatieve risico voor het ontstaan van een stoornis in de eerste 13 studies was 0,73 (95-BI: 0,56-0,95).12 Dit betekent dat men erin slaagde om de incidentie van stoornissen met iets meer dan een kwart (27) te verlagen. De effecten van preventie zijn daarom niet alleen statistisch significant, maar ook klinisch relevant.

De sterkste effecten werden gezien bij depressieve stoornissen, bij geïndiceerde preventie en bij gebruik van cognitieve therapie. Debriefing bij posttraumatische stress was niet effectief, of misschien zelfs schadelijk.12 De twee latere studies lieten een 30-reductie van ontstaan van nieuwe depressieve stoornissen zien en een statistisch significante en klinisch relevante reductie van nieuwe psychosen, beide in geïndiceerde-preventietrials waarbij gebruik werd gemaakt van cognitieve therapie.13 14

evidence-based preventie

Preventie van psychiatrische stoornissen is nodig en lijkt mogelijk. Wat is er nodig voor een evidence-based preventiebeleid? Preventiebeleid is allereerst gebaseerd op epidemiologische gegevens over de prevalentie, de incidentie en het natuurlijke beloop van stoornissen, alsmede hun gevolgen voor de volksgezondheid.15 Dit omvat tevens gegevens over de factoren die de transities uit de figuur bepalen. Om voor preventie interessant te zijn, moet een te beïnvloeden factor gemakkelijk identificeerbaar zijn en toegankelijk voor interventie. Voor toepassing in een preventieprogramma is vervolgens nodig dat er een interventie beschikbaar is die bewezen effectief is, acceptabel en doelmatig. Doelmatigheid impliceert kennis van niet alleen de baten, maar ook de kosten verbonden aan de interventie. De kosten omvatten niet alleen de kosten van het uitvoeren van de interventie. Preventieprogramma’s worden meestal ongevraagd aangeboden aan grote groepen mensen. Zelfs als vooraf bekend is dat de interventie op bevolkingsniveau kosteneffectief zal zijn, is het onmogelijk om te voorspellen welk individu baat zal hebben bij de interventie. Dit terwijl alle deelnemers belast worden met de gevolgen van de interventie. Voor universele preventie liggen deze overwegingen geheel anders dan voor geïndiceerde preventie.3 15

Bij een ernstige en meestal chronische ziekte, zoals schizofrenie of dementie, ligt de ethische drempel om aan preventie te doen een stuk hoger dan voor andere stoornissen. Aangezien mensen met prodromale verschijnselen van een psychotische stoornis en ook van een dementie zelf vaak bezorgd zijn en hulp zoeken, is geïndiceerde preventie bij deze stoornissen goed mogelijk.

Soms levert een preventieve interventie gericht op grote aantallen mensen die een klein risico lopen op ziekte, meer op dan een interventie gericht op een kleiner aantal met mensen met een hoger risico.15 Een voorbeeld hiervan is het effect van minder zout in de voeding op de bloeddruk. Hierbij kan universele preventie effectief zijn.

Een vergelijkbare universeel preventieve maatregel voor de psychiatrie is niet voorhanden. Het is ook vrijwel niet mogelijk gebleken om de effecten van universele preventie op de incidentie van psychiatrische stoornissen te meten.16 Dat wil overigens niet zeggen dat universele preventie niet nuttig zou kunnen zijn. Effectieve programma’s gericht op het voorkómen van antisociaal gedrag bij kinderen en jeugdigen (en later bij volwassenen) omvatten vaak een combinatie van universele, selectieve en geïndiceerde preventie.7

conclusies

Effectieve behandeling van psychiatrische stoornissen is tegenwoordig in veel gevallen mogelijk. Voor individuele patiënten is dat belangrijk, terwijl het effect op de maatschappelijke ziektelast beperkt is. Er is weinig studie gedaan naar de effectiviteit van preventieve interventie op de incidentie van psychiatrische stoornissen bij volwassenen. De beschikbare studies laten klinisch en maatschappelijk relevante effecten zien. Echter, er zijn nog te weinig gegevens voor een evidence-based preventiebeleid. Zo ontbreken gegevens over de voor preventie essentiële risico-indicatoren van transities van veel stoornissen. Het op grotere schaal implementeren van kansrijke interventies is in het geheel niet beschreven.

Een modernere versie van geestelijke hygiëne zal waarschijnlijk een combinatie van universele, selectieve en geïndiceerde preventie omvatten. Interventies die het onder trialomstandigheden goed doen, vallen vaak tegen als ze onder normale praktijkcondities worden toegepast. Ook is het zo dat risico-indicatoren vaak een rol spelen bij het ontstaan van meerdere stoornissen. Hiermee kan het effect van een preventieve activiteit groter worden dan zou blijken uit een trial die gericht was op één enkele stoornis. Preventie van psychiatrische stoornissen is een interessant ontwikkelingsgebied. Verder onderzoek zal zich moeten richten op (a) de voor preventie essentiële risico-indicatoren; (b) het ontwikkelen en testen van interventies gericht op de risicofactoren die hieruit naar voren komen; en (c) het vervolgens op grotere schaal implementeren van kansrijke interventies. Dat is veel werk, maar er is ook veel winst mee te behalen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.