Ethiek van preventie: het belang van samenleving en individu

Opinie
L.J. Gunning-Schepers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136:2558-60
Download PDF

De Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV) heeft met zijn publikatie Ethiek van preventie de discussie over de keuzen in de preventieve zorg geopend.1 Het is goed dat een dergelijke discussie weer eens openlijk gevoerd wordt, aangezien na een overmatig enthousiasme voor preventie in de jaren zeventig en tachtig nu een soort reactie van algemeen wantrouwen ten opzichte van preventieve programma's aanwezig lijkt te zijn. Dit ongedifferentieerde wantrouwen zou ertoe kunnen leiden dat bij het maken van ‘keuzen in de zorg’ preventieve interventies sneller afgewezen worden dan curatieve of verzorgingsinterventies.

In de NRV-publikatie wordt een aantal redenen aangevoerd waarom preventieve programma's anders beoordeeld zouden moeten worden dan curatieve interventies: ze worden vaak ongevraagd, actief aangeboden aan groepen, de gezondheidseffecten zijn voor het individu vaak nauwelijks merkbaar en bovendien pas in de toekomst te verwachten, veel mensen ondervinden de lasten, slechts weinigen de baten. Al deze redenen hebben gemeen dat de samenleving, vaak in de rol van de overheid, het algemeen belang boven het individueel belang stelt. Dat gebeurt niet uitsluitend bij preventie (denk bijvoorbeeld aan de beslissing over wat in een basiszorgpakket thuishoort), maar de discussie aangaande preventie biedt een mooie gelegenheid om weer eens te kijken onder welke voorwaarden wij dergelijke overheidsbemoeienis aanvaardbaar of zelfs wenselijk achten.

Bij de beantwoording van de vraag naar de aanvaardbaarheid en de wenselijkheid van preventieve overheidsbemoeienis gaat de NRV-publikatie uit van 4 algemene morele principes: weldoen, niet schaden, respect voor autonomie en rechtvaardigheid. Deze gelden in principe ongeacht de determinant waarop de preventieve interventie betrekking heeft en ongeacht de wijze van interveniëren.

Weldoen

Het weldoen, de gezondheidswinst, is vanzelfsprekend een eerste vereiste van een preventieprogramma. De effectiviteit van een interventie zal, gevolgd door de afweging van de kosten en de baten, altijd centraal staan in de beleidskeuze. Slechts een interventie waarmee wordt bereikt wat wordt beoogd, en dan nog tegen redelijke kosten, dient te worden aangeboden. Effecten kunnen dan uitgedrukt worden in vermeden ziekte, sterfte of invaliditeit.

Er is de laatste tijd veel geschreven over de teleurstellende effecten van preventie, waarbij verwezen wordt naar vervangende en concurrerende sterfte en naar zogenaamde ‘decompressie’ van morbiditeit.2 Dit zijn belangrijke overwegingen omdat ze aangeven dat wij ons tegenwoordig niet meer kunnen permitteren om effecten slechts in termen van één ziekte uit te drukken.3 Dat men in toenemende mate geïnteresseerd is in volksgezondheidsmodellen voor kosten-effectiviteitsanalyses is terug te voeren op de wens om met deze interacties rekening te houden. Men moet zich echter realiseren dat deze soms ongewenste neveneffecten niet eigen zijn aan preventie, maar optreden bij alle interventies die levensverlengend zijn. Hoewel de discussie rond preventie gestart is, zou het goed zijn indien dergelijke interacties ook bij bijvoorbeeld beoordeling van curatieve interventies zouden worden meegenomen. Ook kosten uit de immateriële sfeer, zoals onnodige angst bij screeningsprogramma's, zijn niet eigen aan preventieve maatregelen; ze spelen eveneens een rol bij uitgebreide diagnostiek of therapeutisch ingrijpen.

Maar ook afwezigheid van preventieprogramma's kan immateriële schade met zich mee brengen; denk bijvoorbeeld aan de angst die leefde in de jaren vijftig, toen nog geen poliovaccin beschikbaar was en ouders hun kinderen 's zomers niet lieten zwemmen uit angst voor besmetting, of aan de toeloop bij mammografisch onderzoek vóórdat het bevolkingsonderzoek gestart werd.

Primum non nocere

Het niet schaden bij preventieve interventies is een onmogelijke eis. Geen enkele interventie is zonder risico, hoe klein ook. Bij preventie kan echter een verwaarloosbaar klein risico toch belangrijk zijn omdat de interventie aan zeer grote groepen in de bevolking wordt aangeboden. In de afgelopen jaren heeft deze discussie bijvoorbeeld gespeeld rond het mazelenvaccin. Uiteindelijk heeft men besloten dat de baten van vaccinatie de geringe risico's zodanig overtroffen dat het aanbieden van het vaccin gerechtvaardigd was. Een direct gezondheidsrisico is geen voldoende reden om een preventieprogramma niet aan te bieden, maar bij de afweging van de kosten en de baten dient dit risico wel zorgvuldig meegerekend te worden.

Respect voor autonomie

Het respect voor de autonomie – de keuzevrijheid – van het individu en voor zijn privacy wordt in onze samenleving zeer hoog gewaardeerd. In de NRV-publikatie wordt aan dit aspect dan ook veel waarde gehecht. Het is extra belangrijk in de preventiediscussie omdat hierbij vaak de kosten voor het individu (beperking van de keuzevrijheid, inbreuk op de privacy) moeten worden afgewogen tegen de baten voor de samenleving (gezondheidswinst). Iets dat echter soms vergeten wordt, is dat gezondheid zelf ook een noodzakelijke voorwaarde is om keuzevrijheid te kunnen gebruiken. Dit aspect moet dus niet alleen aan de kostenkant meegewogen worden, maar ook aan de batenkant. De inperking van de keuzevrijheid door bijvoorbeeld het verplicht stellen van bromfietshelmen moet dus ook afgewogen worden tegen het verlies aan keuzevrijheid wanneer men voor de rest van zijn leven in een rolstoel zit.

Door de nadruk op de individualisering wordt er soms onvoldoende aandacht aan besteed dat wij als samenleving de overheid de taak hebben gegeven om ervoor te zorgen dat de zwakste groepen in de samenleving niet onnodig benadeeld worden. De besluitvorming rond waterfluoridering illustreert het dilemma. Indertijd is besloten dat waterfluoridering te zeer de keuzevrijheid van het individu aantastte. Bovendien was er een alternatieve methode om hetzelfde effect te bereiken: het gebruik van fluortabletten en fluortandpasta. Inderdaad is de prevalentie van cariës bij kinderen in de afgelopen jaren spectaculair verminderd in Nederland. De prijs die wij er echter voor hebben betaald is dat de baten ongelijk verdeeld zijn: kinderen uit de lagere sociaal-economische groepen, onder wie allochtone kinderen, hebben niet meegeprofiteerd van dit preventieve programma. De kosten die nodig zijn om dit effect recht te trekken hadden vermeden kunnen worden indien bij de afweging om het water wel of niet te fluorideren, de kosten van de keuzevrijheid in plaats van de kosten van de gezondheidswinst bij het individu gelegd waren.

Ook ten aanzien van privacy wordt door de NRV-publikatie soms een ietwat eenzijdig beeld geschetst. Men heeft er bezwaar tegen dat bij allerlei programma's van Gezondheidsvoorlichting en Opvoeding (GVO) persoonlijke onderwerpen zoals seksualiteit en voedingsadviezen aan de orde komen. Gelukkig heeft dit bezwaar minder gespeeld in de eerste helft van deze eeuw. Wij vinden het immers allemaal heel gewoon dat er openlijk op aangedrongen wordt dat mensen hun handen wassen nadat zij naar de W.C. zijn gegaan, dat er in trams niet ‘gespuwd’ mag worden, dat iedereen zijn tanden poetst en dat ouders van zuigelingen zeer zorgvuldig voorgeschreven voedingsschema's krijgen. De gezondheidswinst van deze preventieve maatregelen is onder andere verkregen door effectief veranderen van individueel gedrag, volgens de huidige maatstaven wellicht ten koste van de privacy van het individu.

Rechtvaardigheid

De rechtvaardigheid van investeringen in preventie geldt niet alleen de verdeling van de effecten van interventies in de bevolking en de speciale aandacht voor zwakke groepen, aangeduid met de term ‘solidariteit’, maar ook de rechtvaardiging van investeringen in preventie van toekomstige ziekten, ten koste van de huidige vraag naar zorg.

Dat een keuze moet worden gemaakt tussen het maximaliseren van gezondheidswinst en het gelijk verdelen van effect is niet eigen aan preventie. Uiteindelijk zal altijd een middenweg gekozen worden. In onze samenleving zullen de extremen van de gangbare verdelingsmodellen door niemand worden nagestreefd. Het is eerder een kwestie van accenten, waarbij het wel verheugend is dat de verdelingsaspecten de laatste jaren weer openlijk meegewogen worden. Ook ten aanzien van de afweging of preventie ten koste mag gaan van de zorg voor zieken wijken de keuzen niet wezenlijk af van die welke in het algemeen in de gezondheidszorg ter discussie staan als er schaarse middelen verdeeld moeten worden. Gezondheidswinst is altijd uit te drukken in verschillende dimensies en zal altijd verschillende groepen betreffen.

Wel karakteristiek voor preventie is de vraag hoe men gezondheidswinst-in-de-toekomst moet afwegen tegen een onmiddellijk effect. Hier heeft preventie een duidelijk eigen karakter. In de aandacht van het moment wint de ‘vraag van vandaag’ het altijd, maar wij hebben met elkaar nu juist aan de overheid de taak gegeven om het algemeen belang in de gaten te houden, en het is in het algemeen belang dat ook investeringen in de toekomst veilig gesteld worden. Wij doen dat bij milieu, wij doen dat bij onderwijs en wij moeten dat ook zeker bij gezondheid blijven doen. Voorkómen van toekomstige ziekte is immers ook het veilig stellen van de individuele keuzevrijheid in de toekomst.

Conclusies

In Ethiek van preventie komt men tot de conclusie dat ‘van preventieve activiteiten verwacht mag worden dat zij werkzaam en doelmatig zijn, dat de belasting voor individu en samenleving minimaal is, dat het rechtvaardig is en dat de autonomie en privacy van personen worden gerespecteerd’. Dit lijkt heel mooi en het is moeilijk om het hier niet mee eens te zijn. Deze uitspraak biedt echter naar mijn gevoel nog onvoldoende houvast om moeilijke keuzen te kunnen maken. Uitgangspunt moet zijn dat gezondheid voor het individu belangrijk is, dat gezondheid een voorwaarde is om de keuzevrijheid het eigen leven naar goeddunken in te richten, maximaal te kunnen benutten. Daarmee hebben wij er als gemeenschap baat bij om een ieder zo gezond mogelijk te houden. En als gemeenschap hebben wij er baat bij om uit het oogpunt van sociale rechtvaardigheid gezondheid zo gelijk mogelijk te verdelen. Volksgezondheid is daarmee een doel van overheidsinspanning geworden; niet alleen in algemene zin, maar ook in termen van gelijke verdeling. Effectieve preventie is daartoe – net als effectieve curatieve zorg – een middel. De vraag is of de gemeenschapsinvestering in een bepaald preventief programma meer oplevert dan dezelfde investering in een ander preventief programma of in curatieve zorg. ‘Meer’ kan dan gezondheidswinst zijn in alle dimensies waarin men gezondheid zou willen uitdrukken, en kan ook ‘meer’ in absolute zin zijn (dat wil zeggen ‘een groter aantal gezonde mensen’), of ‘meer’ in termen van een gelijkere verdeling van gezondheid. Keuzen uit die verschillende effecten zijn geen ethische keuzen, maar eerder voorkeuren die kunnen wisselen afhankelijk van individuele preferentie, politieke kleur en culturele achtergrond. De extremen worden door niemand nagestreefd, maar zelfs binnen heel geringe marges kunnen heftige debatten ontstaan over de wenselijkheid om meer geld uit te geven aan bijvoorbeeld vaccinaties van allochtone kinderen of thuiszorg voor psychogeriatrische bejaarden. Ongeacht de voorkeur die in deze keuzen wordt geuit, moet aan deze beslissing de overtuiging voorafgaan dat interventies het gewenste effect tegen de geschatte inspanning zullen opleveren.

Kiezen voor preventie blijft een kosten-batenafweging, een afweging die niet altijd voor het individu dezelfde uitkomst laat zien als voor de samenleving. In het huidige debat rond preventie laat men de kosten voor het individu soms erg zwaar wegen en noemt men de baten voor de samenleving soms ten onrechte gering.

Het echte ethisch dilemma van preventie is: hoeveel vrijheidsverlies is te rechtvaardigen voor gezondheidswinst, maar evenzeer: hoeveel gezondheidsverlies accepteren wij ten behoeve van die individuele vrijheid, en vooral: hoe is die vrijheid verdeeld. Deze keerzijde van de ethiek van preventie komt mijns inziens in de NRV-publikatie onvoldoende aan bod. Wellicht zal in de discussie die op deze publikatie volgt daar meer aandacht aan besteed worden.

Literatuur
  1. Verweij MF. Ethiek van preventie, een achtergrondstudie.Zoetermeer: NRV, 1992.

  2. Schaapveld K, Bergsma EW, Ginneken JKS van, Water HPA vande. Setting priorities in prevention. Leiden: NIPGTNO, 1990.

  3. Gunning-Schepers LJ. The health benefits of prevention, asimulation approach. Health Policy 1988; 12: 1-256.

Auteursinformatie

Universiteit van Amsterdam, Instituut voor Sociale Geneeskunde, Meibergdreef 15, 1105 AZ Amsterdam.

Mw.prof.dr.L.J.Gunning-Schepers.

Gerelateerde artikelen

Reacties