Controversen in de preventieve gezondheidszorg. I. Criteria voor het nut van preventieve programma's

Klinische praktijk
K. Schaapveld
R.A. Hirasing
L.J. Gunning-Schepers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:14-7
Download PDF

Inleiding

In opdracht van het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur heeft het Nederlands Instituut voor Praeventieve Gezondheidszorg (NIPG-TNO) de Preventiegids vervaardigd, met een overzicht van de Nederlandse preventieprogramma's.1 Deze gids is in eerste instantie bestemd voor een aantal beroepsgroepen in de eerstelijnsgezondheidszorg en basisgezondheidszorg: huisartsen, verloskundigen en medewerkers van de jeugdgezondheidszorg. Daarmee is nuttig gebruik door anderen in de preventieve gezondheidszorg zeker niet uitgesloten. Bij het opstellen van de gids is een aantal controversen in de preventieve gezondheidszorg aan het licht gekomen, die in 4 artikelen in dit tijdschrift zullen worden besproken. Dit artikel is het eerste van deze reeks, die als doel heeft het losmaken van discussie over zin en onzin van deze preventieve maatregelen.

Onder preventieve gezondheidszorg verstaan wij de activiteiten waarmee binnen de gezondheidszorg ernaar wordt gestreefd dat ziekten niet optreden dan wel actief worden opgespoord in een stadium dat de persoon in kwestie er nog geen weet van heeft. In het eerste geval spreken wij van ‘primaire preventie’ – bijvoorbeeld in de vorm van gedragsverandering of vaccinatie – en in het tweede geval van ‘secundaire preventie’, waaronder bevolkingsonderzoek en screening vallen, bijvoorbeeld een bloeddrukmeting of een cervixuitstrijk, die zo nodig worden gevolgd door verdere diagnostiek en therapie. Wat sommigen ‘tertiaire preventie’ noemen – het voorkómen van verergering of complicaties bij mensen die reeds ziek zijn – rekenen wij in deze context tot de curatieve gezondheidszorg en deze wordt hier verder niet besproken. Een voorbeeld van tertiaire preventie is het zoveel mogelijk verhinderen van oogheelkundige en andere complicaties bij diabetici. Ook buiten de gezondheidszorg wordt aan preventie gedaan – verkeersveiligheid en milieubeheer zijn mooie voorbeelden – maar ook daar zullen wij ons in deze artikelen niet mee bezighouden.

De preventieve gezondheidszorg neemt 5 van de kosten van de totale gezondheidszorg voor haar rekening.2 Door haar bijzondere karakter – het actief aanbieden van allerlei interventies aan de gezonde bevolking – spreekt preventie sommigen sterk aan en anderen juist niet.

De belangstelling voor preventie is de laatste jaren duidelijk groeiende, op gemeentelijk, nationaal en internationaal niveau en bij sommige beroepsgroepen. Hierbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan de invoering van de wet Collectieve Preventie Volksgezondheid in Nederland, de aandacht van huisartsen voor preventie en het formuleren van gezondheidsdoelen door de Wereldgezondheidsorganisatie.34 Onlangs zijn beschouwingen over de mogelijkheden en de wenselijkheid van preventie gepubliceerd door de Gezondheidsraad en de Nationale Raad voor de Volksgezondheid.56

Zoals in andere sectoren zit er ook bij preventie kaf tussen het koren. Er is daarom behoefte aan overzichten van de aard, de doeltreffendheid, de doelmatigheid en de uitvoering van preventieprogramma's. In de Verenigde Staten bracht de United States Preventive Services Task Force in 1989 een uitgebreid overzicht uit, waarin, meer dan bij ons gebruikelijk is, allerlei vormen van screening worden aanbevolen.7 In Canada wordt vanaf 1979 op iets voorzichtiger wijze deze informatie verschaft en periodiek herzien en aangevuld.8

Op deelterreinen zoals prenatale zorg, jeugdgezondheidszorg, bevolkingsonderzoek en gezondheidsvoorlichting bestaan verscheidene publikaties uit diverse landen, die niet altijd voor een ieder te vinden zijn.

Criteria voor de beoordeling van preventieprogramma's

De Preventiegids beoordeelt de doeltreffendheid en de doelmatigheid van preventieprogramma's aan de hand van een aantal criteria, die elders uitgebreider zijn beschreven:2 omvang van het gezondheidsprobleem dat men wil voorkomen, de mate waarin het programma deze omvang verkleint, en de materiële en immateriële kosten om dit te bereiken. De doeltreffendheid moet blijken uit goed opgezet wetenschappelijk onderzoek, waarbij gezondheidswinst is aangetoond. De zinvolheid van vormen van bevolkingsonderzoek wordt bepaald aan de hand van de 10 reeds lang bestaande criteria van de Wereldgezondheidsorganisatie (tabel 1).9 Onzes inziens gelden deze criteria ook voor andere uitvoeringsvormen van secundaire preventie, zoals voor opsporing van gevallen en voor periodiek geneeskundig onderzoek.

Voor onze beoordeling hebben wij Nederlandse en buitenlandse literatuur, Nederlandse registraties en Nederlandse deskundigen geraadpleegd. Tevens is dankbaar gebruik gemaakt van de commentaren van een begeleidingscommissie op concepten van de Preventiegids; in deze commissie zaten vertegenwoordigers van verschillende (para)medische beroepsgroepen.

Resultaten van de beoordeling van preventieprogramma's

Van een eerste groep van ongeveer 60 preventieve maatregelen menen wij dat ze zinvol aan (delen van) de Nederlandse bevolking kunnen worden aangeboden door verschillende beroepsgroepen. Hiertoe behoren uiteraard gerenommeerde maatregelen zoals een aantal vaccinaties, anticonceptie en antirookbeleid, maar ook misschien minder voor de hand liggende maatregelen zoals preventie van sikkelcelziekte of van cannabisgebruik. De beschrijving van deze 60 preventieprogramma's is het belangrijkste onderdeel van de Preventiegids.

Van de bevolkingsonderzoeken voldoet bijvoorbeeld dat op borstkanker aan alle 10 criteria van de Wereldgezondheidsorganisatie.9 Het bevolkingsonderzoek op longkanker wordt echter algemeen afgeraden, omdat het niet voldoet aan het 2e, 4e en 5e criterium (zie tabel 1).

Van een tweede groep preventieve maatregelen werd duidelijk dat ze zeker niet of althans nu nog niet in Nederland aangeboden dienen te worden, omdat de baten te gering of nog onduidelijk zijn en (of) de kosten en de neveneffecten te omvangrijk. Dit geldt vooral voor bepaalde vormen van bevolkingsonderzoek, bijvoorbeeld op coloncarcinoom of glaucoom, en voor een aantal preventieprogramma's op het gebied van de geestelijke volksgezondheid. Van deze tweede groep preventieprogramma's zijn in de Preventiegids slechts enkele voorbeelden genoemd. Invoering van sommige vormen van preventief onderzoek uit deze tweede groep zou over niet al te lange tijd wèl interessant kunnen worden, bijvoorbeeld preconceptioneel onderzoek op cystische fibrose en prenataal onderzoek op irregulaire antistoffen die kunnen leiden tot hemolytische ziekte van de pasgeborene.

Over de wenselijkheid van een aantal preventieprogramma's, voor de gehele bevolking of voor bepaalde subgroepen uit de bevolking, blijken deskundigen het oneens te zijn, zodat onze aanbevelingen hierover controversieel genoemd mogen worden. Sommige van deze programma's zijn door ons in de eerste groep ondergebracht – bijvoorbeeld het opsporen van houdingsafwijkingen bij scholieren –, andere in de tweede – bijvoorbeeld onderzoek naar refractiestoornissen bij diezelfde scholieren. De afweging daarbij was moeilijk. Hierbij speelde ook een rol dat in de gezondheidszorg van ontwikkelde landen het nalaten van een (mogelijk) zinvolle interventie zwaarder wordt aangerekend dan het uitvoeren van een (mogelijk) overbodige interventie.

Bij controversen in de preventieve gezondheidszorg bleek het om uiteenlopende zaken te gaan, zoals vermeld in tabel 2. De meeste onenigheid bestaat over de mate van gezondheidswinst van de preventieve maatregel: wel of geen geringere morbiditeit en (of) sterfte aan de desbetreffende aandoening door de maatregel. In dergelijke gevallen ontbreken meestal de resultaten van goed opgezette longitudinale onderzoeken of spreken die resultaten elkaar tegen. Vooral over de doeltreffendheid van preventieve interventies op het gebied van de geestelijke volksgezondheid is meestal te weinig bekend om aanbevelingen te kunnen doen.

Bij onenigheid over de kosten gaat het, naast becijferbare kosten voor materiaal en arbeidstijd, om het gewicht dat men toekent aan niet-materiële factoren zoals medicalisering, angst door fout-positieve uitslagen van tests en het stigmatiseren van bevolkingsgroepen.

Moreel-ethische factoren spelen vooral een rol bij preventieprogramma's die te maken hebben met erfelijke afwijkingen, abortus provocatus en privacy.

Een onverwachte en (of) ongewenste verschuiving in het ziekte- en sterftepatroon kan optreden indien successen behaald met de preventie en de behandeling van een belangrijke ziektecategorie niet zouden leiden tot een werkelijke verlenging van wat wordt genoemd de ‘gezonde levensverwachting’ (het te verwachten aantal levensjaren in goede gezondheid), maar in feite slechts zouden leiden tot eeen toename van het relatieve aandeel in de sterfte van andere ziektecategorieën, die met minder succes worden bestreden.10 Zo'n verschuiving is voorstelbaar van hart- en vaatziekten in de richting van kanker. Een ander voorbeeld is de verschuiving in morbiditeit die optreedt door grootschalige toepassing van postmenopauzale oestrogeensubstitutie: daarmee wordt beoogd een kleinere kans op osteoporotische fracturen en van myocardinfarct, maar andere (waarschijnlijk minder belangrijke) risico's kunnen daarbij toenemen, bijvoorbeeld het risico van endometriumcarcinoom.

Onenigheid over de uitvoering van het preventieprogramma ten slotte betreft: de betaling van de interventie, de belasting van de huisartspraktijk, de mogelijkheden om de doelgroepen te bereiken en de keuze uit verschillende technieken.

De door ons geïnventariseerde controversiële preventieve maatregelen zijn vermeld in tabel 3, met aangegeven het soort controverse (zie tabel 2).

Beschouwing

De in tabel 3 aangegeven controversiële preventieprogramma's werken wij uit in 3 artikelen in de volgende nummers van dit tijdschrift: een artikel over de preconceptionele en prenatale zorg, een over de jeugdgezondheidszorg en een over de preventie in de eerstelijnsgezondheidzorg.

Aan controversiële programma's waarvan de omvang van de gezondheidswinst onvoldoende vaststaat, maar die met weinig kosten of ongewenste neveneffecten gepaard lijken te gaan (bijvoorbeeld routinematige ijzersuppletie in de zwangerschap) zou men het voordeel van de twijfel kunnen geven. Indien er tegenover onduidelijke baten wel duidelijke kosten en bijwerkingen lijken te staan, is eerder het motto ‘in dubiis abstine’ van toepassing (dit geldt bijvoorbeeld routinematige oestrogeensubstitutie aan postmenopauzale vrouwen). Meestal nemen wij echter geen standpunt in.

De belangrijkste polemiek over het wel of niet aanbieden van preventie betreft hart- en vaatziekten. Het gaat bij de preventie van deze belangrijkste ziekte- en sterftecategorie enerzijds om weinig betwiste programma's op het gebied van voeding, roken en lichaamsbeweging, en anderzijds om hoog oplaaiende controversen over grootschalige opsporing en behandeling van hypercholesterolemie en hypertensie, al dan niet bij bepaalde risicogroepen. Deze uitgebreide discussie komt binnen het beperkte kader van deze artikelen over controversen in de preventieve gezondheidszorg niet aan bod.

Literatuur
  1. Schaapveld K, Hirasing RA. Preventiegids. Assen: VanGorcum, 1993.

  2. Schaapveld K, Water HPA van de, Bergsma EW. Prioriteitenin preventie. Ned Tijdschr Geneeskd1991; 135: 1699-702.

  3. Berden BJJM, Drenthen TJM, Tielens VCL. Preventie door dehuisarts. Med Contact 1992; 47: 715-8.

  4. World Health Organization (WHO). Regional Office forEurope. Targets for health for all: targets in support of the Europeanregional strategy for health for all. Kopenhagen: WHO, 1985.

  5. Gezondheidsraad. Jaaradvies gezondheidszorg 1990.'s-Gravenhage: Gezondheidsraad, 1990.

  6. Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV). Adviesversterking preventie eerstelijnszorg. Zoetermeer: NRV, 1992.

  7. Unites States Preventive Services Task Force (USPSTF).Guide to clinical preventive services; an assessment of the effectiveness of169 interventions. Baltimore: Williams & Wilkins, 1989.

  8. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination.The periodic health examination. Can Med Ass J 1979; 121: 1193-254.

  9. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice ofscreening for disease. Public Health Paper nr 34. Genève:Wereldgezondheidsorganisatie, 1968.

  10. Schaapveld K, Water HPA van de, Ginneken JKS van.‘Gezonde levensverwachting’, een eigentijdse maat voor devolksgezondheid. Ned TijdschrGeneeskd 1991; 135: 1703-6.

Auteursinformatie

Nederlands Instituut voor Praeventieve Gezondheidszorg TNO, Postbus 124, 2300 AC Leiden.

Dr. K.Schaapveld, sociaal-geneeskundige; dr. R.A.Hirasing, kinderarts en jeugdarts.

Universiteit van Amsterdam, subfaculteit Sociale Geneeskunde, Amsterdam.

Mw.prof.dr.L.J.Gunning-Schepers.

Contact dr.R.A.Hirasing

Gerelateerde artikelen

Reacties