Een patiënt met verminderde gevoeligheid voor acenocoumarol tijdens gebruik van sondevoeding

Hasselt, België, juli 2004,

Collega's Van Iersel et al. (2004:1155-7) stellen dat de therapietrouw goed was door toediening van acenocoumarol via de voedingstube door verpleegkundigen. Echter, de effectief beschikbare, via een voedingstube toegediende hoeveelheid medicatie kan sterk verschillen van de beoogde dosis. Dit door verlies tijdens het pletten, adsorptie aan de tube en interactie met de sondevoeding. Problemen kunnen ontstaan bij tabletten met een speciale coating ter bescherming van het product tegen maagzuur of ter bescherming van de maagmucosa tegen het product. Bij preparaten met gereguleerde afgifte kan de biologische beschikbaarheid door het pletten veranderen.

Mogelijk was er ook een invloed op de mate van anticoagulatie door een veranderde absorptie van acenocoumarol in de aanwezigheid van sondevoeding.

Een ander aspect dat niet vermeld wordt, is de invloed van een veranderde intestinale flora door onder andere sondevoeding en antibiotica met daardoor een veranderde bacteriële vitamine-K-productie.1 Bij een verhoogde productie zou de werkzaamheid van orale anticoagulantia verminderd kunnen worden. Er bestaan weinig gegevens over het precieze belang in de dagelijkse praktijk van de bacteriële vitamine-K-productie,2-4 maar in verschillende artikelen wordt een klinisch relevante invloed op de stolling beschreven.2 5

De conclusie dat sondevoeding de werking van cumarinederivaten kan verminderen door binding van het cumarinederivaat aan een eiwit in de sondevoeding is waarschijnlijk juist, maar niet volledig.

Hoewel ik vooral heb gereageerd naar aanleiding van de mogelijke interacties tussen medicatie en sondevoeding, zou ik, los daarvan, nog graag de volgende nuance aan willen brengen. De toediening van ceftriaxon zal gezien de tijdsrelatie in deze casus geen invloed gehad hebben op de werking van acenocoumarol, maar het is onjuist om te stellen dat er geen interactie is beschreven tussen de genoemde producten. Buiten het bovenbeschreven effect van antibiotica op de intestinale flora kan, naar analogie van andere cefalosporinen van de tweede en derde generatie, ook zonder de aanwezigheid van een N-methylthiotetrazolgroep, een remming van de cyclische interconversie van vitamine K met verhoging van het anticoagulerend effect vermoed worden. In het Belgisch Compendium, gebaseerd op de wetenschappelijke bijsluiter, wordt hiervoor gewaarschuwd zonder vermelding van het juiste mechanisme.6