Het postwhiplashsyndroom: niet behandelen, maar ontwarren

Dames en Heren,

Voor sommige klachten zijn er zoveel behandelwijzen, dat vermoed kan worden dat elk daarvan wel eens weinig werkzaam zou kunnen zijn. In het algemeen verwachten wij immers een convergentie naar behandelingen die het werkzaamst zijn. Vindt die convergentie niet plaats, dan zijn er factoren in het spel die zo'n situatie doen voortduren en voorkómen dat wetenschappelijke richtlijnen voor de juiste behandeling ontstaan of nagevolgd worden. Dit geldt voor de behandeling van whiplash, hetgeen ik u in deze les wil demonstreren.

Patiënt A, een 35-jarige vrouw, verpleegkundige van beroep, wordt, terwijl zij met haar auto stilstaat, van achteren aangereden met 30 km/h. Zij wordt door de ter plaatse gearriveerde politie naar de EHBO verwezen, omdat zij lichte nekpijn aangeeft. Aldaar worden bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen gevonden, terwijl op de röntgenfoto's geen bijzonderheden te zien zijn. Een kneuzing van de nek wordt vastgesteld, waarvoor enige dagen rust wordt voorgeschreven. Nadat de klachten in twee dagen flink zijn afgenomen, bemerkt patiënte enkele weken later, met name bij tillen tijdens haar werkzaamheden, toenemende pijn in nek en schouders. Zij voelt zich ook moe, en merkt klachten van het geheugen en het concentratievermogen op. Zij heeft ook geen energie meer voor de huishoudelijke werkzaamheden die zij na het werk placht te verrichten. Aandacht geven aan haar kinderen van 3,5 en 8 jaar oud gaat haar steeds moeilijker af. Haar hobby's aerobics en bridge heeft zij inmiddels gestaakt. Zij meldt zich bij de huisarts, die de diagnose ‘postwhiplashsyndroom’ stelt en haar naar de fysiotherapeut verwijst om de nek te laten masseren. Deze verwijzing volgde nadat de neuroloog geen afwijkingen op zijn vakgebied had vastgesteld. De fysiotherapeut deelt haar mede dat er 30 kans is dat zij blijvende klachten houdt, waarschijnlijk op basis van ‘instabiliteit van de nek’. Als na 18 keer masseren geen verbetering is opgetreden en vergeefs acupunctuur toegepast is, meldt patiënte zich, na overleg met een vereniging voor whiplashpatiënten en een inmiddels ingeschakelde letselschadeadvocaat, bij een instituut dat alleen whiplashpatiënten behandelt. Daar wordt zij onder meer behandeld met manuele therapie, inlegzooltjes, een warme kraag, af te wisselen met ijstoepassing, en met leefstijladviezen (‘leven op geleide van de klachten’). Zij meldt echter toenemende klachten. De huisarts verwijst haar nu naar de revalidatiearts, die na afloop van een multidisciplinaire behandeling van 6 maanden meent dat betrokkene ‘beter heeft leren omgaan met de klachten’.

Vijftien maanden na het ongeval geraakt patiënte in de WAO (Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering), omdat de verzekeringsgeneeskundige geen ‘duurzaam benutbare mogelijkheden voor arbeid’ ziet. Zij blijft onder controle van een tweede neuroloog – het contact met de eerste heeft zij verbroken omdat zij zich door deze miskend voelde, aangezien hij de klachten weet aan relatieproblemen. De huisarts schrijft intermitterend fysiotherapie voor. Met de aansprakelijk gestelde verzekeringsmaatschappij van de aanrijdende automobilist speelt intussen een slepende letselschadezaak, met als discussiepunten de oorzaak van de klachten en de omvang van de schade. Deze bestaat onder meer uit verlies aan inkomen en kosten voor huishoudelijke hulp, kinderopvang, tuinonderhoud en nieuwe kleding (patiënte stelt dat zij niet meer kan sporten en daardoor 10 kg is aangekomen). De discussie wordt gevoed doordat de verzekeraar uit claims van de WAO-verstrekkende instantie en de ziektekostenverzekeraar heeft begrepen dat er bij patiënte vóór het ongeval sprake was van veelvuldig ziekteverzuim alsmede van langdurige en verspreide pijnklachten en hoofdpijn zonder bekende medische oorzaak.

Patiënt B, een 45-jarige man, monteur van beroep, wordt, terwijl hij met zijn auto stilstaat in de file, van achteren aangereden met 30 km/h. Hij meldt zich de volgende dag bij de huisarts in verband met ernstige nekpijn. De huisarts legt uit dat de nekspieren overrekt zijn geraakt, en nu reageren met verkramping. De bijbehorende pijn zal enkele dagen tot maximaal enkele weken duren. Op de vraag van betrokkene of hij ‘een whiplash’ heeft, antwoordt de huisarts dat hij weliswaar een zweepslag met het hoofd en de nek heeft gemaakt, maar dat spreken over ‘whiplash’ of ‘whiplashsyndroom’ als aanduiding van een ziekte niet zinvol is. De huisarts geeft aan dat het maar zeer de vraag is of die aandoening bestaat, en niet een modeziekte is, terwijl er ook geen bijzondere therapeutische consequenties aan verbonden zijn. Hij wijst betrokkene er nog op dat chronische whiplashes bij botsproeven of in botsauto's niet zijn beschreven, en waarschuwt patiënt publicaties uit de lekenpers of op het internet niet zomaar voor waar aan te nemen. Hij stelt hem verder gerust door te melden dat, gezien de anamnese en de onderzoeksbevindingen, er geen vrees hoeft te bestaan voor late complicaties. Het advies luidt enige dagen rust in acht te nemen, om daarna alle voorheen gebruikelijke activiteiten te hervatten. Hij maakt de afspraak dat in het geval de klachten over twee weken niet verdwenen of duidelijk verminderd zijn, betrokkene weer op het spreekuur komt. Patiënt wordt niet meer teruggezien. Vier weken na het ongeval is hij klachtenvrij, en heeft hij zijn werk, na een week arbeidsongeschiktheid, volledig hervat.

In Nederland is de basis van de moderne whiplashliteratuur gelegd door Kortbeek en Van Wijngaarden.1 2 Zij concludeerden dat de aannemelijkste verklaring voor het postwhiplashsyndroom in de acute fase een wekedelenletsel is, en dat in de chronische fase psychosociale factoren de belangrijkste oorzaak zijn. Het beloop van het chronische postwhiplashsyndroom wordt niet zozeer door het nekletsel als wel door de patiënten en de artsen bepaald. Door de sedertdien verschenen literatuur, die in toenemende mate inzicht geeft in het verschijnsel ‘whiplash’ en tot therapeutische richtlijnen heeft geleid,3-5 kunnen wij het persoonlijke leed van de patiënt nu vaak goed benaderen, en maatschappelijk leed, zoals arbeidsongeschiktheid, verlies van sociale contacten en kosten van onwerkzame therapieën, voorkomen.

De behandeling van niet-objectiveerbare nekklachten na een ongeval hangt af van de tijd die sinds het ongeval verstreken is. Acute nekklachten na een ongeval die niet berusten op een aantoonbare afwijking, kennen een zeer gunstige prognose. Presenteert een patiënt zich binnen uren tot dagen met nekklachten na een ongeval, dan is vaak op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek al een diagnose te stellen. Voor aanvullend onderzoek is slechts plaats als dat om medische redenen noodzakelijk is. Veelal zal men concluderen dat er een contusie dan wel een overrekking van weke delen is zonder aantoonbare structurele schade. In dat geval volstaat het advies gedoseerde rust te nemen voor enkele dagen met zo nodig pijnstilling; ook dient feitelijk juiste, geruststellende voorlichting gegeven te worden, bestaande uit het advies de nek in de loop der dagen weer in toenemende mate normaal te gebruiken. Er is geen aanwijzing dat welke andere behandeling ook in deze fase werkzaam is.6 7 Juist ter voorkoming van iatrogene schade en fixatie op het klachtenpatroon kunt u die behandelingen dan ook beter niet adviseren. Mocht u begeleiding door een fysiotherapeut aangewezen achten, vergewis u er dan van dat deze adviseert over beweging en houding, en niet anders behandelt dan met oefentherapie. U zou de vinger aan de pols kunnen houden door de patiënt opnieuw op het spreekuur te laten komen of de fysiotherapeut (vooraf) te bellen. Te vaak mondt een goedbedoelde verwijzing uit in frequente behandelsessies met massage en toepassing van apparaten, of verhandelingen over scheefstaande wervels, omdat de fysiotherapeut ook manueel therapeut blijkt te zijn.

chronische klachten: voorwerk

Laten wij de bekende spreekkamervraag ‘Waarom komt deze patiënt met deze klacht op dit moment bij mij?’ eens proberen te beantwoorden voor de patiënt met chronische whiplash.

Zijn de klachten niet binnen enkele weken verdwenen of zodanig verbeterd dat ze in het dagelijks leven geen wezenlijk probleem meer vormen, dan dreigt de overgang naar het chronische postwhiplashsyndroom. Deze overgang en de behandeling daarvan zijn interessant door de veelheid aan medische en niet-medische aspecten.

Differentiaaldiagnose

Voor het vaak uitgebreide klachtenpatroon zult u eerst een differentiaaldiagnose willen opstellen. Whiplash kent geen specifieke klachten, terwijl de gepresenteerde klachten behoren tot de meest voorkomende binnen de Nederlandse bevolking. De differentiaaldiagnose is dan ook lang en kent diagnosen op het gebied van vele medische specialismen. Op orthopedisch gebied dient overwogen te worden nekpijn door houdingsproblematiek en overbelasting. Neurologisch komen vooral letsels van het perifere zenuwstelsel (wortelavulsie, plexuslaesie) en ziekten van het centrale zenuwstelsel in aanmerking. Op psychiatrisch gebied zijn de voornaamste aandachtsgebieden somatisatie, een somatoforme stoornis, een aanpassingsstoornis, een pijnstoornis, depressie, angst met lichamelijke uitingen, conversie en simulatie. Verifieerbare diagnosen op kno- en oogheelkundig gebied zijn zeldzaam.

Geen strikt medische afwijkingen

Bij de meeste patiënten zal men concluderen dat er geen medische afwijkingen in strikte zin zijn. De chronische klachten komen dan voort uit een gedragsmatige reactie. Factoren die daarbij een rol spelen, zijn bijvoorbeeld de verwachting die de patiënt heeft om na een aanrijding whiplashsymptomen te krijgen als gevolg van de media-aandacht voor dit verschijnsel, het opwekken en versterken van die symptomen door inadequate medische en paramedische behandeling, suggestibiliteit en de bevestiging van invaliditeit en beperkingen door behandelend en controlerend artsen. Deze factoren, samen met de aanwezigheid van een letselschadeclaim, de alibifunctie van de whiplash voor persoonlijk onvermogen, secundaire en tertiaire ziektewinst (dat laatste is de winst die iemand ontleent aan de ziekte van een ander) en foutieve attributie van algemene klachten aan een ongeval, vormen de ‘oersoep’ waaruit de whiplash voortkomt.8

Vragen aan de patiënt en aan uzelf

Als een patiënt bij u komt, vraag dan waarom hij of zij komt. Voelt hij behoefte aan nader onderzoek, bespreek dan wat de waarde is van dergelijk onderzoek. Lijkt de aanleiding voor de komst een letselschadeclaim te zijn, dan is uw behandeling waarschijnlijk weinig zinvol. Is de patiënt wellicht teleurgesteld in andere behandelaars? Vraag u ook af waarom de patiënt ú bezoekt en wat dat u doet. Raakt u geïrriteerd door die moeilijk verklaarbare klachten? Of bevinden zich in uw praktijk juist vele whiplashpatiënten, ook uit ver van uw praktijk gelegen plaatsen, en voelt u zich daardoor gevleid? Is de patiënt bij u op zoek naar erkenning? Houd er rekening mee dat de patiënt meestal een eigen agenda, wensen en verwachtingen heeft bij het bezoek. Bedenk wat u als uw taak beschouwt: vaststellen, uitsluiten en behandelen van afwijkingen op uw vakgebied dan wel ‘whiplash’ behandelen. In het laatste geval dient u ruim de tijd te nemen voor uw patiënt en goed op de hoogte te zijn van de relevante literatuur, die omvangrijk en nog volop in ontwikkeling is. Bezie tenslotte kritisch het resultaat van de door u ingestelde behandelingen.

Wie is de patiënt die tegenover u zit? Is het – om enkele kernachtige voorbeelden te noemen – de 60-jarige hardwerkende man met verspreide artrose die alleen klaagt over zijn nek, de 30-jarige manipulerende vrouw met twee kinderen die in een ontslagprocedure zit, of de 24-jarige passieve vrouw zonder ziekte-inzicht die al jaren somatoforme klachten kent en geheel de slachtofferrol heeft aangenomen? Waaruit bestaat de medische voorgeschiedenis van de patiënt? Hoe staat deze tegenover zijn of haar klachten en hoe gaat hij of zij daarmee om? Wordt de whiplashproblematiek bewust of onbewust aangevoerd om het eigenlijke, werkelijke probleem te overdekken?

behandeling van de chronische klachten

Behandelingen gericht op de nek helpen niet

Na het doorlopen van deze arbeidsintensieve, doch noodzakelijke exercitie kunnen wij ons zetten aan de behandeling van de chronische whiplashpatiënt. Als wij eerlijk zijn, moeten wij erkennen dat geen van de huidige behandelwijzen die het ongeval centraal stellen als veroorzaker van een chronisch whiplashsyndroom, vruchten afwerpt. Tegelijkertijd lijken in landen waarin weinig kennis over whiplash is en waar geen ‘whiplashtherapieën’ worden uitgevoerd, niet méér langdurige klachten voor te komen dan in de niet-aangereden populatie.9 Voor geen van de behandelingen die zich richten op de nek, bijvoorbeeld door injecties met welke vloeistof en op welke plaats ook, door het opheffen van ‘blokkades’ of door het aanbrengen van (thermo)laesies of artrodesen, noch voor het voorschrijven van kragen of aangepaste stoelen, is een wetenschappelijke basis aanwezig. Ook therapieën zoals die gewoonlijk gegeven worden in revalidatieklinieken, gespecialiseerde whiplashcentra of klinieken voor niet-aangeboren hersenletsel zijn niet aangetoond werkzaam.10 Integendeel, door bevestiging van de aanwezigheid van een ziekteproces, dat volgens de aldaar werkzame behandelaars kennelijk intensieve therapie nodig heeft, en door het centraal stellen van het ongeval als oorzaak, zonder oog te hebben voor de diverse facetten van het whiplashprobleem, worden klachten opgewekt of onderhouden. Het lijkt derhalve juist deze behandelwijzen te staken of slechts onder wetenschappelijk gecontroleerde condities in een experimentele setting te doen plaatsvinden.

Hoe moet het dan wel?

Met de whiplashpatiënt die lange tijd na een ongeval nog klachten uit zonder dat objectiveerbaar letsel wordt gevonden, is iets bijzonders aan de hand. Voorzover bekend zit dat bijzondere niet in een organische beschadiging. Als u voorafgaand aan de daadwerkelijke behandeling de eerder genoemde aandachtspunten langsloopt, zult u waarschijnlijk aanknopingspunten vinden om een op deze specifieke patiënt toegespitste behandeling in te zetten. Voorbeelden van die aandachtspunten zijn overbelasting in het privé-leven of op het werk (u kunt dan de patiënt advies geven respectievelijk naar een bedrijfsarts verwijzen), of evidente psychopathologische stoornissen (dan is verwijzing naar psycholoog of psychiater aangewezen). Neem niet alleen de patiënt serieus, maar ook uzelf: leg uit dat nekpijn na autorijden of een woordvindingsstoornis vrijwel nooit een pathologisch proces representeert. Vaak vergeet de patiënt dat er vóór het ongeval ook klachten waren en dat er na het ongeval vele niet met het ongeval samenhangende welzijnsverminderende gebeurtenissen kunnen zijn opgetreden. Meent u tekenen aan te treffen van aggravatie of zelfs simulatie, overdenk dan hoe dit met uw patiënt te bespreken. Overleg tussen de diverse behandelaars is belangrijk, opdat de patiënt van alle betrokkenen dezelfde boodschap ontvangt. Wanneer een activerend en geruststellend beleid van de huisarts wordt gecombineerd met een passieve benadering van de bedrijfsarts die te snel concludeert tot arbeidsongeschiktheid, met een letselschadeclaim waarmee de betrokkene wil bewijzen dat hij of zij ernstig geïnvalideerd is, of met de therapie van een paramedicus die wervels ‘rechtzet’, lijkt dit beleid bij voorbaat tot mislukken gedoemd. Bespreek – indien aan de orde – de voor- en nadelen van het instellen of doorzetten van een claim en de emoties daarover.11 Als de specialist met de huisarts overlegt, kan de eerste veel over de vaak relevante medische voorgeschiedenis leren.

Onbegrip

Van veel patiënten zult u onbegrip of weerstand ondervinden als u andere zaken dan het ongeval aanroert, als u andere vormen van therapie voorstelt dan de door de patiënt gewenste of als u zelfs wilt afzien van therapie.

Behandeling van gedrag en psyche

De laatste jaren is veel literatuur verschenen over therapie met aangrijpingspunten afkomstig uit de gedragsleer en de psychologie.12 13 Twee kernbegrippen zijn ‘operante conditionering’ (onbewuste gewoontevorming) en ‘somatisering’. De behandeling is daarbij gericht op gedragsverandering en vindt plaats via twee sporen. Enerzijds wordt aandacht gegeven aan mogelijk bestaande onjuiste ideeën bij betrokkene over de oorzaak en de betekenis van chronische pijn (reattribueren en reconceptualiseren door voorlichting: de pijn is geen uiting van een lichamelijke beschadiging die bij het ongeval is opgetreden) en moeten de patiënten ontwennen aan pijnstillers en ziekenrolbevestigende hulpmiddelen, zoals een halskraag. Anderzijds worden normale lichamelijke en sportieve activiteiten gradueel opgevoerd. Tot nu toe wordt die therapie alleen structureel toegepast in een setting die, doordat deze meestal niet vergoed wordt door ziektekostenverzekeraars, in de praktijk alleen beschikbaar is als een instantie bereid is de kosten te betalen.14 Afgeleide vormen van die behandelstrategie, minder omvangrijk of vereenvoudigd, zouden ook door een individuele behandelaar toegepast kunnen worden.15 16

De rol van de bedrijfsarts, de verzekeringsgeneeskundige en de medisch adviseurs betrokken bij de claim blijven in deze les onbelicht, maar duidelijk moge zijn dat hun bemoeienis soms van groot belang is. De potentieel ziekmakende effecten van de claim, met de voor patiënten uiteindelijk zeer nadelige, meestal slachtofferrolbevestigende jurisprudentie op basis van inadequate medische informatie, is een bron van zorg.

Uit deze informatie valt af te leiden waardoor het zo slecht afliep met patiënt A en zo goed met patiënt B, en wordt het begrijpelijk dat niet aangetoond werkzame therapieën uitgevoerd en voorgeschreven blijven.

Dames en Heren, over whiplash is al veel geschreven en nog veel meer zal volgen. Er is geen voor de hand liggende medische reden te bedenken waarom een ongeval dat niet leidt tot directe en objectiveerbare medische schade blijvende gevolgen zou moeten hebben. Hard wetenschappelijk bewijs over de juiste behandeling van whiplash is niet voorhanden, maar dat ontslaat ons niet van de plicht toch zoveel mogelijk ‘evidence-based’ te werken. Toepassen van de juiste therapie lijkt vooral te bestaan uit het achterwege laten. Preventieve activiteiten bestaan niet zozeer uit aanpassing van vervoermiddelen (nog nooit waren auto's zo rijkelijk voorzien van hoofdsteunen, airbags en kreukelzones, en nog nooit kwam de chronische whiplash zo vaak voor) als wel uit geruststellende uitleg en adviezen. Niet meer spreken over het ‘postwhiplashsyndroom’ is op dit moment weinig realistisch, maar herbenoemen van de klachten naar hun ware aard en oorzaak (biopsychosociaal model) is gewenst, alleen al vanwege de dan opdagende aanknopingspunten voor therapie. Vaak zult u een belangrijke inspanning moeten leveren om de gecompliceerde whiplashknoop te ontwarren. Daar staat tegenover dat u als arts enigszins beschermd lijkt te zijn tegen het krijgen van het postwhiplashsyndroom, mogelijk doordat artsen minder de neiging hebben de acute verschijnselen na een whiplashtrauma als iets ernstigs te zien.17

J.van Cappellen, register geneeskundig adviseur, leverde commentaar op het manuscript.