Misinterpretatie van zenuwletsels aan hand en onderarm ten gevolge van variaties in de motorische innervatie

Inleiding

Jaarlijks vindt in Nederland bij ruim 400 patiënten een doorsnijding van de N. medianus of N. ulnaris plaats ten gevolge van een ongeval.1 Bij een dergelijk zenuwletsel verwacht men een specifiek uitvalspatroon van de intrinsieke handmusculatuur; de N. medianus innerveert immers de M. opponens pollicis, de M. abductor pollicis brevis, de Mm. lumbricales I en II en het caput superficiale van de M. flexor pollicis brevis. De N. ulnaris innerveert alle overige musculatuur (figuur 1). Er bestaan variaties in het innervatiepatroon van de hand waardoor er geen correcte diagnose van een doorsnijding van een N. medianus of N. ulnaris kan worden gesteld. Aan de hand van een ziektegeschiedenis illustreren wij een dergelijke variatie.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 21-jarige man, werd opgenomen na een auto-ongeval. Gedurende de operatieve behandeling van een gedislokeerde fractuur van de linker mediale humerusepicondylus werd een volledige doorsnijding van de N. ulnaris opgemerkt. Deze zenuw werd naar proximaal en distaal vrijgeprepareerd, naar ventraal getransponeerd en onder de microscoop gehecht. Na verwijdering van de gipsspalk op de 5e postoperatieve dag, werd begonnen met actieve oefentherapie van de musculatuur van de onderarm en hand. Bij motorisch functieonderzoek werd, ondanks het feit dat de N. ulnaris geheel doorgesneden was, slechts een geringe krachtsvermindering van de M. interosseus dorsalis I en de M. abductor digiti minimi gevonden. De overige ulnarisspieren waren verlamd. Er was complete sensibele uitval in het klassieke verzorgingsgebied van de N. ulnaris. Gezien de discrepantie tussen het motorische uitvalspatroon en de neurotmesis (verscheuring) werd 20 dagen na het ongeval elektromyografisch onderzoek (EMG-onderzoek) verricht. Naaldonderzoek toonde zowel in de M. abductor digiti minimi als in de M. interosseus dorsalis I spontane spiervezelactiviteit als uiting van partiële denervatie. Bij stimulatie van de N. ulnaris juist distaal van de ‘end to end’-anastomose in de elleboog werden noch van de M. abductor digiti minimi noch van de M. interosseus dorsalis I ‘compound muscle action potentials’ (CMAP's) verkregen (figuur 2). Tijdens stimulatie van de N. ulnaris in de pols werden van beide spieren wél CMAP's gemeten. Bij stimulatie van de N. medianus ter hoogte van de elleboog werden naast de normale CMAP van de M. abductor pillicis brevis, ook CMAP's van de M. interosseus dorsalis I en de M. abductor digiti minimi verkregen.

Stimulatie van de N. medianus aan de pols gaf de normale CMAP van de M. abductor pollicis brevis, maar geen enkele respons van de M. abductor digiti minimi. Er werd slechts een kleine CMAP verkregen van de M. interosseus dorsalis I, op basis van volumegeleiding. De ulnarisspieren M. interosseus dorsalis I en M. abductor digiti minimi konden geactiveerd worden door stimulatie van de N. medianus in de elleboog óf door stimulatie van de N. ulnaris in de pols. Bij deze patiënt kruisten motorische zenuwvezels van de N. medianus naar de N. ulnaris in de onderarm en innerveerden de M. interosseus dorsalis I en M. abductor digiti minimi (Martin-Gruber-anastomose; zie figuur 2).

Anderhalf jaar na het ongeval was er nog een geringe hypesthesie in het innervatiegebied van de N. ulnaris. De kracht in de M. interosseus dorsalis I en M. abductor digiti minimi was normaal. In de overige ulnarisspieren was de kracht nog verminderd; dit gaf patiënt geen functieverlies.

beschouwing

Bij vermoeden van een zenuwletsel is het van belang dat zowel de sensibiliteit als de motorische functies worden getest. De tabel laat zien dat de motorische functies van de ex- en intrinsieke handspieren op een eenvoudige doch zorgvuldige manier in kaart kunnen worden gebracht. Er kan een globale aanduiding van de spierkracht in 6 gradaties - van totale paralyse tot ‘normale’ kracht - worden gebruikt volgens de ‘Manual muscle testing’ van de American Spinal Injury Association.2 Een discrepantie tussen de ernst van het motorische uitvalspatroon enerzijds en die van de sensibele uitval anderzijds kan wijzen op het bestaan van een variatie in innervatie. Een EMG-onderzoek kan dit aantonen. In deze casus bestond de discrepantie uit een waargenomen neurotmesis van de N. ulnaris met nog enige kracht in de N.-ulnaris-handmusculatuur.

Volgens Sunderland is elke gradatie tussen een complete N.-medianus- of N.-ulnarisinnervatie en het standaardpatroon van motorische innervatie van de hand beschreven.3 Een verbinding tussen de N. medianus en N. ulnaris is een belangrijke variatie in de motorische zenuwvoorziening van de hand. Men onderscheidt Martin-Gruber- en Riche-Cannieu-anastomosen.

Martin-Gruber-anastomose

De anastomose tussen motorische vezels van de N. medianus en N. ulnaris in de onderarm werd in 1763 door de Zweedse anatoom Martin en een eeuw later door Gruber beschreven (zie figuur 2).4 Deze zogenaamde Martin-Gruber-anastomose (MGA) werd door middel van anatomische onderzoekingen bij gemiddeld 22 (13-40) van de bovenste extremiteiten aangetoond.4-7 Bij 2/3 van deze anastomosen is er een verbinding tussen de N. interosseus antebrachii anterior (de motorische tak van de N. medianus die de radiaire zijde van de M. flexor digitorum profundus, de M. flexor pollicis longus en de M. pronator quadratus innerveert) en de N. ulnaris. Slechts in 3 van de gevallen loopt de MGA rechtstreeks tussen de hoofdstammen van de N. medianus en N. ulnaris. De MGA bevindt zich minder dan 10 cm distaal van de mediale humerusepicondylus en loopt meestal over de M. flexor digitorum profundus, in nauwe relatie met de A. ulnaris.6

Elektrofysiologische onderzoeken, waarvan de eerste werd verricht door Mannerfelt in 1966, toonden een prevalentie van de MGA van gemiddeld 18 (uitersten: 8-34) van de bovenste extremiteiten.8-11 Waarschijnlijk wordt de MGA autosomaal dominant overgeërfd.12 13 Figuur 3 is een schematische weergave van de fysiologische classificatie van de MGA volgens Leibovic en Hastings.14 Type I (60) en II (35) van de anastomosen komen het meest voor.14 De typen III en IV zijn zeldzaam.15-17 De MGA betreft de M. interosseus dorsalis I, spieren in de duimmuis (waarschijnlijk de M. adductor pollicis) en in de pinkmuis en combinaties hiervan.18 19

Riche-Cannieu-anastomose

De Riche-Cannieu-anastomose (RCA), genoemd naar twee anatomen die haar in 1897 voor het eerst beschreven, is een diepe motorische verbinding tussen de ramus profundus van de N. ulnaris en één van de motorische takken van de N. medianus in de hand.20 21 De RCA voorziet één of meerdere thenarspieren van een dubbele innervatie (zie figuur 1b). Anatomisch onderzoek toonde een prevalentie in handen aan van gemiddeld 42 (uitersten: 19-77).8 22 23

Klinische relevantie

Een variatie in motorische innervatie van de hand kan misleidend zijn, zowel bij het stellen van de diagnose van een zenuwletsel als bij de controle na herstel van een zenuwletsel.24 25 De MGA en RCA zijn motorisch van aard. Bij een zenuwletsel zal de sensibele uitval wel beantwoorden aan de verwachting, maar de motorische functie niet. In de regel is EMG-onderzoek nodig voor het stellen van de diagnose. Een N.-medianusletsel geeft in geval van een RCA minder uitval van de thenarmusculatuur dan verwacht. Bij een N.-ulnarisletsel en aanwezigheid van een RCA daarentegen kunnen naast de M. adductor pollicis meerdere thenarspieren voor een deel paretisch zijn.

Bij een doorsnijding van de N. ulnaris proximaal van een MGA, zoals kan voorkomen bij een elleboogfractuur, zal er in geval van MGA type Ia en II (patiënt A) toch nog motorische functie over zijn van één of meerdere intrinsieke handspieren die normaliter door de N. ulnaris worden geïnnerveerd.26 Sensibiliteitsverlies in de ringvinger en pink is een belangrijk gegeven bij lichamelijk onderzoek. Dit schijnbaar partiële letsel kan met EMG-onderzoek ontmaskerd worden als totaal. Een laesie van de N. ulnaris distaal van het niveau van de MGA type I geeft tevens functieverlies van intrinsieke handspieren die normaliter door de N. medianus worden geïnnerveerd.

Een totale laesie van de N. medianus ter hoogte van of proximaal van de elleboog geeft bij een MGA type Ib en II naast uitval van de N.-medianusspieren ook verlamming van enkele intrinsieke handspieren die normaliter door de N. ulnaris worden geïnnerveerd. Een normale sensibiliteit in de ringvinger en pink kan dan wijzen op een onbeschadigde N. ulnaris (zie figuur 3).

Bij een patiënt met MGA type I en carpaletunnelsyndroom kunnen thenarspieren geheel of partieel geïnnerveerd blijven en zullen bij EMG-onderzoek normale tot abnormaal hoge geleidingssnelheden over de N. medianus in de onderarm worden gemeten; dit komt door collaterale medianus-motorische vezels via de N. ulnaris.27

Bij herkenning van deze variaties in motorische innervatie bestaat er geen gevaar dat de juiste behandeling onnodig uitgesteld wordt of dat het zenuwletsel zelfs niet wordt gediagnosticeerd. Bij controle na recent operatief herstel van een N.-ulnaris- of N.-medianusletsel kan de afwijkende motorische functie worden verklaard.

conclusie

Variaties in de motorische zenuwvoorziening van de hand, met name een anastomose tussen de N. medianus en N. ulnaris in de onderarm (Martin-Gruber-anastomose) of de hand (Riche-Cannieu-anastomose), komen frequent voor. Bij een zenuwletsel en een dergelijke variatie wijkt de motorische uitval af van het ‘klassieke’ patroon. Een dergelijke variatie in innervatie kan men vinden door naast het sensibiliteitsonderzoek tevens zorgvuldig een motorischefunctietest van de intrinsieke handmusculatuur te verrichten. Alleen EMG-onderzoek kan de variatie bevestigen. Vroege herkenning van de Martin-Gruber- of Riche-Cannieu-anastomose is van belang opdat de ernst van de laesie niet onderschat wordt en er tijdig met adequate behandeling kan worden begonnen. Tijdens controle na herstel van een zenuwletsel zal een variatie in motorische functie beter worden begrepen indien men op de hoogte is van deze anastomosen.