'Ik zie, ik zie wat jij niet ziet'

Sittard, februari 1997,

Met veel belangstelling hebben wij het instructieve artikel van De Ridder gelezen (1997;225-7).

Wij zijn het eens met de stelling dat er vrijwel nooit een chirurgische indicatie bestaat voor de onderhavige problematiek (te weten stoornis in de lichaamsbeleving). Het gaat om het werkelijk begrijpen van de ‘onzichtbare’ afwijking. Met name bij een positief uiterlijk en een negatief zelfbeeld moet men op zijn hoede zijn.

Patiënt C zou als een fraai voorbeeld van het ‘Michael Jackson-syndroom’ kunnen dienen. Door eerdere psychiatrische interventie had men deze patiënt waarschijnlijk een beter behandelalternatief kunnen bieden. In ieder geval kan er op die manier worden vastgesteld of er een psychopathologische stoornis bestaat en ook kunnen de gevolgen van een eventuele operatieve ingreep worden ingeschat.

Huisarts, plastisch chirurg en medisch adviseur zullen alert moeten zijn op de betekenis van de gepresenteerde problematiek. Een meer dan oppervlakkige beoordeling van de (vermeende) afwijking en van de betekenis van de klacht voor het totale welbevinden is noodzakelijk om te voorkomen dat ten onrechte een operatieve oplossing wordt gezocht voor een psychiatrisch probleem.

Bij de beoordeling of op inhoudelijke gronden (onafhankelijk van de polisvoorwaarden) een operatieve correctie gewenst is, kan men uitgaan van de volgende 3 punten: (a) aantoonbare lijdensdruk, inclusief sociale gevolgen (bijvoorbeeld isolatie en eenzaamheid); (b) weinig medische consumptie in de voorgeschiedenis; (c) ontbreken van contra-indicaties, zoals met name de borderline-persoonlijkheidsstoornis en verstoorde lichaamsbeleving (evidente psychopathologische stoornissen als psychosen en dergelijke blijven hier buiten beschouwing).

In Nederland worden ieder jaar vele duizenden verzoeken gericht aan de zorgverzekeraars om vergoeding van de kosten van plastisch-chirurgische correcties. Het aantal patiënten dat door huisarts, plastisch chirurg of medisch adviseur voor een advies naar de psychiater wordt gestuurd, is gering.1

Een betere samenwerking tussen de betrokken artsen (huisarts, plastisch chirurg, medisch adviseur en psychiater), met een selectief beroep op de psychiater voor een deskundigheidsoordeel, kan een toegevoegde waarde hebben bij de besluitvorming.

Utrecht, februari 1997,

Ik realiseer mij dat patiënten met een stoornis in de lichaamsbeleving behalve plastisch chirurgen ook medisch adviseurs voor een lastig probleem kunnen plaatsen. Het psychisch lijden onder de vermeende afwijking kan erg groot zijn en zo ook het verlangen via operatieve weg hier verandering in te krijgen. In mijn artikel heb ik een aantal criteria genoemd die men kan gebruiken bij twijfel over de indicatie voor een cosmetisch-chirurgische operatie.

Ik denk dat wij voorzichtig moeten zijn om het bestaan van een stoornis in de lichaamsbeleving zonder meer als contra-indicatie te gaan hanteren voor plastische chirurgie. Het punt is namelijk dat dit nooit goed wetenschappelijk is onderzocht. In de onderzoeken die er gedaan zijn naar het effect van cosmetische chirurgie zijn geen eenduidige criteria voor de stoornis in de lichaamsbeleving gehanteerd. Vaak zijn het onderzoeken onder patiënten met uiteenlopende psychiatrische diagnosen, zodat extrapoleren naar patiënten met een stoornis in de lichaamsbeleving niet mogelijk is. Daarnaast is het een probleem dat de formele definitie van de stoornis volgens de Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM) IV, erg ruim is. Ik vrees dat als men niet let op de door mij genoemde aanvullende criteria, zoals ik die in de literatuur aantrof, grote groepen patiënten aan de diagnose voldoen.

Psychiaters zijn vanuit hun achtergrond gewend naar de intrapsychische dynamiek van patiënten te kijken. Bij patiënten met een stoornis in de lichaamsbeleving vindt men vaak volop psychopathologische aandoeningen. Het is mijns inziens echter een valkuil om op grond van het bestaan van deze aandoeningen alleen operatief ingrijpen af te raden. Tijdens het schrijven van de klinische les heb ik mij gerealiseerd dat psychiaters een selectie patiënten te zien krijgen. Vaak zijn het patiënten die al meermalen geopereerd zijn en uiteindelijk de stap naar de psychiater zetten. Een andere groep zijn de patiënten die de plastisch chirurg niet wil opereren, omdat zij een psychisch gestoorde indruk maken. In beide gevallen een negatieve selectie.

Ik denk dat het goed mogelijk is dat er een groep patiënten bestaat die wel aan de formele diagnostische criteria van de stoornis in de lichaamsbeleving voldoet, maar nooit bij een psychiater terechtkomt, omdat zij wél tevreden zijn over de operatie. Met andere woorden, het gevaar bestaat dat de mening van psychiaters ‘gebiast’ wordt door de selectie van patiënten die zij in de klinische praktijk zien.

Goed wetenschappelijk onderzoek is nodig om vast te stellen wat precies de contra-indicaties zijn ten aanzien van plastisch-cosmetische chirurgie. Zolang dit ontbreekt, moet men pragmatisch zijn en per patiënt een zorgvuldige beoordeling doen. Ik ben het zeker eens dat bij de ‘moeilijke gevallen’ een psychiatrische beoordeling van nut kan zijn.

In twijfelgevallen kan het, denk ik, een alternatief zijn om een patiënt beide aan te bieden: plastische chirurgie (mits de ingreep niet te invasief is) gecombineerd met psychiatrische behandeling. Zo is het mogelijk om uit de strijd te blijven met patiënten die persisteren in hun wens dat er operatief wordt ingegrepen, maar neemt men ook de ernst van het psychisch lijden serieus. Waarschijnlijk is de kans dat patiënten ook werkelijk aankomen bij de psychiater groter als zij zich in hun als zeer lichamelijk beleefde klacht niet afgewezen voelen door de plastisch chirurg. Veel patiënten (bijvoorbeeld patiënt A in de klinische les) ‘shoppen’ net zolang tot zij een specialist vinden die wel bereid is de zo fel begeerde ingreep te verrichten, ongeacht of de verzekering vergoedt of niet.